BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

A. IDENTITAS NEONATUS
Nama Bayi : By Ny Elsa
Tanggal Lahir : 04 September 2021 Jam : 08.00 wib
Jenis : Perempuan
Umur : 3 Hari
Ruang : Perinatologi
Kelahiran : Tunggal
Tanggal MRS : 06 September 2021 Jam : 16.30 wib
Tanggal Pengkajian : 06 September 2021 Jam: 11.00 wib
Diagnosa medis :
B. IDENTITAS ORANG TUA
Nama Ibu : Ny Elsa Nama Ayah : Adrianto
Umur Ibu : 31 tahun Umur Ayah : 35 Tahun
Pekerjaan Ibu : Wiraswasta
Pekerjaan Ayah: Wiraswasta
Pendidikan Ibu : SMA Pendidikan Ayah: SMA
Agama : Islam
Alamat : Rantau Simalenang Air Haji
Dikirim Oleh : Orang Tua

C. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN :

1. Riwayat Kehamilan
Ibu (G) 2 P 1 A 0 H2
BB…………2234……… kg , Umur Kehamilan ……40-41…………..minggu/bulan
TB………34………… cm
Pemeriksaan antenatal ……3……………kali di……Puskesmas……
Teratur/tidak teratur, sejak kehamilan……Teratur………….minggu
Penyakit/komplikasi kehamilan……………Hipertensi………………………………..
Kebiasaan makanan IBU …………gizi terpenuhi.........
Merokok…….. tidak
Jamu………… tidak
Kebiasaan minum obat……tidak
Periksa terakhir :
Hb 17,9 gr% Golongan Darah…Belum diperika
Hematokrit 54 %
Trombosit 191000/mm3 Lain – Lain……Tidak ada
Leukosit 38100 Alergi obat ........Tidak ada

2. Riwayat Persalinan
Ibu datang ke rumah bidan 17.00 wib ibu melahirkan jam 18.00 wib melahirkan
dengan partus normal atau spontan ketuban pecah warna hijau keruh bayi lahir
menangis kurang tali pusat layu dengan apgar skor 4/6 usia kehamilan ibu 31 tahun
dengan lahir 40-41 minggu dengan G 2 p1 A0 H2
 …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
D. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Keperawatan Sekarang :
a. Keluhan utama :
Pasien datang ke igd tanggal 06 september 2021 jam 16.30 wib dengan
mengeluh sesak napas sejak lahir, tali pusat layu,rektraksi + bayi lahir
dengan partus normal dirumah bidan jam 18.00 wib mengangis kurang
dengan suhu 36,5 c RR 87 x/m Nadi 128 x/m Spo2 84-96 pada saat
lahir ketuban berwarna hijau keruh BBL 2234 gr.

b. Riwayat penyakit Sekarang : (awal sakit hingga saat ini)

Bayi lahir pada tanggal 04 september 2021 jam 18.00 wib dirumah
bidan lahir dengan partus spontan BBL 2234 gr, setelah bayi lahir
tidak langsung menangis dengan nilai APGAR 4/6 pada saat dilakukan
pengkajian pada tanggal 06 september 2021 jam 11.00 wib bayi
kelihatan rewel RR 98x/m Nadi 138x/m S 37,9 c Spo2 84 dengan
terpasang ogt 2 l/m, bayi tidak ada BAB bayi ada BAK, bayi ikhterik
grate Iv sesak + dan rektraksi dinding dada + terpasang infus
aminoinfarn 50 cc dan pemberian D 10 + CA

2. Riwayat Keperawatan Sebelumnya :

a. Riwayat Kesehatan yang lalu :
-

b. Imunisasi yang telah didapatkan : Hb 0

3. Riwayat Keluarga
Genogram :

Keterangan :
Laki -laki Meninggal
 Perempuan

4. Riwayat Pertumbuhan dan perkembangan

Tahap Pertumbuhan
a. Berat badan lahir : 2234 gr Baru lahir
: 2690 gr Sekarang
b. Lingkar Kepala : 23 cm Baru lahir
: 25 cm Sekarang
c. Lingkar Dada : 26 cm Sekarang
d. Lingkar Abdomen : 24 cm Baru lahir
e. Lingkar LenganAtas : 22 cm Baru lahir
: 26 cm Sekarang
f. Panjang Badan : 34 cm Baru lahir
: 34 cm Sekarang
Tahap Perkembangan
a. Psikososial : -

b. Psikoseksual : -

c. Kognitif :-

Kebutuhan dasar
a Nutrisi : Tanggal 06 september 2021 bayi dipuasakan tanggal 07
september bayi sudah diberi supor Bblr
b Eliminasi : Bab 2-3 x/hari Bak 3-5 x/hari
c Istirahat tidur : 7-9 jam/hari
d Personal Hygiene : Bersih

5. Pengkajian fisik
a. Tanda – Tanda Vital :
Nadi : 138 x/menit
Suhu : 37,9:
Pernafasan : 98 x/menit,
Tekanan Darah : - mmHg
CRT :>3
b Pemeriksaan Fisik
a. Kulit : Kulit bersih warna kemerahan
b. Kepala : Bersih Rambut tipis penyebaran merata
c. Mata : Mata bersih simetris ki ka sklera tidak ikhterik
d. Hidung : Terpasang c pap ventilator 2l
e. Telinga: Simetris kiri kanan tidak ada luka
f. Mulut/Lidah : Reflek hisap ada terpasang ogt mukosa bibir lembab
g. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid

h. Dada :
- Jantung
Inspeksi : Tampak ictus cordis
Palpasi : ictus kordis teraba dengan getaran
 Perkusi : pekak
Auskultasi : BJ 1 dan Bj 2 reguler tidak terdengar gallop
-Paru – Paru
Inspeksi : gerakan pernapasan kanan kiri simetris Rr 98x/m
Palpasi : Rabaan getaran pernapasan simetris
Perkusi: Redup/pullnes
Auskultasi : terdengar Ronchi
i. Abdomen
Inspeksi : pusar insensi ditengah perut rata tali pusat coklat
Palpasi : lunak tidak ada pembesaran hati/limpa
Perkusi : tympani
Auskultasi : Peristaltik usus 18x/m
j. Anus : Terdapat lubang anus ditengah tidak ada kelainan
k. Genital : Jenis kelamin laki-laki skrotum tanpak kecil warna coklat penis
kecil dengan mencolok kedalam
l. Ektremitas : Lengkap tidak ada kelainan kaki kanan terpasang SP02

 Refleks ;
a. Sucking (menghisap) : Ada

b. Palmar Grasping (menggenggam) : ada

c. Tonic Neck (leher) : ada

d. Rooting (mencari) : ada

e. Moro (kejut) : ada

f. Babinsky : ada

g. Gallant (punggung) : ada

h. Swallowing (menelan) : ada

i. Plantar Grasping (telapak kaki) : ada

b. Riwayat Nilai APGAR

1 menit 5 menit 2 jam
Activity (Muscle Tone) 1 2
Pulse (Heart Rate) 1 1
Grimace (Reflex Irritability) 1 1
Appearance (Color) 0 1
Respiration Rate 1 0
Interpretasi = 4/5
c. Down Score
Skor 0 1 2 Hasil
Frekuensi < 60 60-80 >80 1
Sianosis - Menghilang dengan oksigen 40% Perlu oksigen 80% 1
Retraksi - Sedang Berat 1
Merintih - Minimal Jelas 2
 Aliran udara Baik Menurun Sangat Jelek 0
Down score = 5
d. Kramer Test = -

e. Risiko Jatuh = Risiko Tinggi

f. Pengkajian nyeri (NIPS), Oucher

g. Ballard Score : ...-.......= ......minggu

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Tgl 04 september 2021
a. Hematokrit 54 %
b. Hemoglobin 17,9 g/dl
c. Trombosit 191000 /mm3
d. Leukosit 381000/mm3

F. TERAPI:
a. Ivfd D10+Ca 6 mikro
b. Gentamicin 1x1gr/iv
c. Ampicilin 2x25 gr/iv
d. Terapi o2 2 liter

ANALISA DATA
Nama Pasien : By Ny elsa Ruang : Perinatologi
Umur :04/09/2021 Hari/tgl :Sabtu 11/09/2021
No Data Etiologi Problem/Masalah
1. Ds Pernapasan Ketidakefektifan
a. Bayi E terlihat sesak pola napas
b. Bayiterlihat Ototpernapasan
lemah,mengangis lemah
pelan
Do Daya kembang
a. Pernapasan paru menurun
menggunakan cuping
hidung Hipoksia,
b. Terlihat sianosis pada hiperkalipnia
tubuh bayi
c. Saturasi Spo2 84 Pola napas tidak
d. RR 98 x/m nadi efektif
138x/m
e. Terpasang c-pap 2l

2. Ds Proses inflamasi Hipertermia

a. Badan bayi E terasa
panas Suhu tubuh naik
b. Bayi E rewel tidak
bisa diam Pireksia

Do
a. Suhu 38,9 c
 b. Pernapasan 98 x/m
c. Kulit tampak
merah,berkeringat,akr
al teraba panas,wajah
Merah
3. Ds Immunologik Resiko infeksi
a. Bayi E terlihat pucat
b. Bayi E terlihat gelisah Sistem imunitas
c. Kulit bayi E terlihat belum matang
kemerahan
Do Daya tahan tubuh
a. Bayi terpasang Ogt terhadap infeksi
b. Leukosit 38100/mm3 menurun
c. Kulit sianosis
d. Terlihat kulit Resiko infeksi
berbintik bintik merah
e. Umbilikus coklat
kemerahan
f. Ketidakstabilan suhu
tubuh S 38,9 c

PRIORITAS MASALAH
 1. Ketidakefektifan Pola napas Berhubungan Dengan ….masukkan Etiologinya
ditandai dengan masukkan tanda dan gejala…..
2. Hipertermi……………………………….
3. Resiko Infeksi

RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien :By Ny elsa Ruang : perinatologi

Umur : 4 hari Hari/tgl : 06/09/21
Diagnosa Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) AKTIFITAS

1.Ketidakefekt Outcome : Status a. Monitor a. Monitor irama,

ifan pola nafas Pernafasan Pernafasan kedalaman, dan
Indikator : kesulitan bernafas.
1. Frekuensi b. Monitor status
pernafasan oksigen (SpO2).
dipertahank c. Monitor status
an cukup oksigen
terganggu
(3)
ditingkatka
n sedikit
terganggu
(4).
2. Saturasi
oksigen a. Posisikan pasien
b. Manajemen jalan
dipertahank untuk
napas
an cukup memaksimalkan
terganggu ventilasi.
(3) b. Buang secret
ditingkatka dengan suction
n ke sediit pasien .
 terganggu c. Pantau saat batuk
(4).
3. Batuk
diertahanka
n sangat c. Terapi oksigen
a. Monitor posisi
terganggu
perangkat alat
(2)
pemberian O2
ditingkatka
b. Pemeriksaan
n ke cukup
peningkatan
terganggu
pemberian oksigen
(3).
secara berkala
4. Pernafasan
untuk memastikan
cuping
pertahanan jalan
hidung
nafas.
dipertahank
c. Monitor
an cukup
kemampuan pasien
terganggu
untuk mentoelir
(3)
peningkatan
ditingkatka
oksigen saat makan
n ke sedikit
teganggu
(4).

a. Perawatan demam
a. Pantau suhu dan
2.Hipertermia
Outcome: tanda tanda vital
 Termeregulasi lainnya
b. Monitor warna kulit
1. Berkeringat
dan suhu
saat panas
c. Berikan obat atau
Dipertahankan
cairan iv
(3) ditingkatkan
d. Tingkatkan
(2)
sirkulasi udara
2. Tingkat
prnapasan b. Pengaturan suhu
dipertahankan (3) a. Monitor suhu
ditingkatkan(2) paling tidak setiap
2 jam sekali
3.Perubahan warna
b. Monitor adanya
kulit dipertahankan
tanda kejang
(3) ditingkatkan
c. Tingkatkan intake
(2)
cairan
d. Monitor adanya
hipotermia dan
hipertermia
c. Monitor Suhu a. Monitor
Td,Nadi,RR
b. Monitor kualitas
nadi
c. Monitor adanya
bradikardi
d. Identifikasi
penyebab
perubahan
pernapasan

a. Kontrol infeksi a. Ganti peralatan

3.Resiko Outcame: pasien untuk
Infeksi Keparahan infeksi mencegah infeksi
b. Cuci tangan
a. Kemerahan
sebelum dan
dipertahankan
sesudah
(3) ditingkatkan
menyentuh pasien
(2)
c. Pastiakan teknik
b. Hipotermia
perawatan tali
dipertahankan
pusat yang steril
(3) ditingkatkan
(2)
b. Perlindungan a. Monitor adanya
c. Ketidaksta
infeksi tanda gejala infeksi
bilan suhu
b. Berikan perawatan
diperthankan
yang tepat
(3)ditingkatkan
c. Anjurkan asupan
(2)
cairan yang tepat

c. Manajemen a. Batasi pengunjung

lingkungan untuk mencengah
infeksi
b. Bersihkan dengan
desintektan
lingkungan pasien
c. Singkirlkan bahan
bahan yang kotor
dari inkubator
pasien
 CATATAN PERKEMBANGAN

Diagnosa Keperawatan: ..........................................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................
Hari/Tgl/Jam Implementasi Paraf Evaluasi (SOAP)
a. Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi S: Bayi E terlihat sesak,lemah,menangis pelan
1.Ketidakefektifan pola b. Melakukan penyedotan lendir apabila terdapat dahak O: Rr 98 x/m, pernapasan cuping hidung. Saturasi
napas c. Memberikan terapi oksigen 2l 84,terpasang c-pap, terdapat sianosis
d. Melakukan pemeriksaan pernapasan per jam A: masalah belum teratasi
e. Melihat dan mencatat perubahan nadi P: intervensi dilanjutkan
a. Monotor oksigen
b. Monitor pernapasan
c. Auskultasi suara napas tambhan

2.Hipertemi a. Memantau suhu tubuh per 2 jam S: Pada saat pemeriksaan subu badan bayi terasa
b. Memantau adsanya resiko syok panas
c. Memberika parasetamol sesuai dosis yang diminta O: Suhu 38,9c,Akral terasa panas,bayi
d. Melonggarkan pasien untuk mencegah panas tubuh berkeringat,bayi rewel
e. Memposisikan bayi senyaman mungkin A: Masalah belum teratasi
f. Memnerikan asi untuk mengurangi panas tubuh P: Intervensi dilanjutkan
a. Memantau suhu tubuh
b. Memantau resiko kejang
c. Memberikan terapi parasetamol
a. Melihat adakah tanda tanda infeksi di badan dan S :Warna kulit bayi kemerahan berbintik bintik
3.Resiko infeksi umbilikus merah
b. Mengukur vital sign O: Bayi terpasang ogt,Leukosit 81000
c. Memberikan asi mm3,Ketidakstabilan suhu tubuh
d. Memberikan pakaian setelah bayi dimandikan A: Masalah belum teratasi
e. Membatasi pengunjung untuk mencegah infeksi P: Intervensi dilanjutkan
f. Melakukan pemberian perawatan pada area terinfeksi a. Monitor tanda gejalan infeksi
b. Pastikan teknik perawatan tali pusat yang
steril
c. Bersihkan inkubator dengan desinfektan
agar terhindar dari kuman
d. Perawatan infeksi lebih steril