PENGKAJIAN

I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : By. Ny “R”
2. Tempat tgl lahir/usia : Makassar 2 November 2021, 18 hari
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. A g a m a : Islam
5. Pendidikan :-
6. Alamat : Perumahan green river view barombong
7. Tgl masuk : 2 November 2021
8. Tgl pengkajian : 15 November 2021
9. Diagnosa medik : Asfiksia neonatorum+Respiratory distress of the
new born+BBLSR+ Bayi prematur 29 week
10. Rencana terapi :
 Meropenem 35 mg/12 jam/IV
 Aminofilin 3 mg/8 jam/IV
 Cetaphil cream oleh pagi sore
 Mupirosin zalf oleh pagi sore
 Nutrisi enteral : full 12x15 cc (Asi+Hmr)
 Nutrisi parenteral : infus dextrose 10%, 1 cc/jam/IV
 Perawatan inkubasi modus air suhu NTE (33-34 ˚C)
 Pemberian oksigen menggunakan CPAP
B. Identitas Orang Tua
1. Ayah
a. N a m a : Tn “B”
b. U s i a : 34 tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan/sumber penghasilan : Swasta/3000.000
e. A g a m a : Islam
f. Alamat : Perumahan green river view barombong
 2. Ibu
a. N a m a : Ny “R”
b. U s i a : 33 tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan/sumber penghasilan : Swasta/2000.000
e. A g a m a : Islam
f. Alamat : Perumahan green river view barombong
C. Identitas saudara kandung

No USIA HUBUNGAN STATUS

NAMA KESEHATAN
1 An “J” 11 tahun Kakak kandung BBLR : 2300

2 An “C” 9 tahun Kakak kandung BBLR : 1150

3 An “F” 6 tahun Kakak kandung Normal

II. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit

A. Keluhan saat pengkajian :
Saat pengkajian tgl 15 november 2021 pada By. Ny “R” didapatkan keadaam umum
pasien pasif tampak adanya nafas spontan melauli CPAP Fio2 21% flow 8 liter/ment
Peep CMH20, ditemukan adanya penempukan lendir di daerah rongga mulut, tampak
lendir kering pada mukosa bibir terlihat oral hygine yang tidak bagus dan bayi tampak
gelisah , didapatkan vital sign N: 156x/i P: 49x/i S : 38,5 ˚C Spo2 : 92%.
B. Keluhan masuk RS:
Pasien masuk NICU pada tgl 2 november 2021 saat setelah lahir dengan keluhan
BBLSR 1205 gram, usia kehamilan 29 meninggu, tidak dapat bernafas spontan secara
normal, didapatkan nilai APGAR score 3.
III. Riwayat Kelahiran
A. BB Lahir: 1205 gram
B. PB Lahir : 33 Cm
C. Apakah saat lahir bayi mengalami :
1. Penyakit kuning : Tidak ada
2. Kebiruan : Ya, pada daerah ekstremitas
3. Distress pernafasan : Ya, usaha bernafas lambat
 4. Skor Ballard : 12 = 29 minggu
Maturasi neuromuskuler : Tidak ada, Mengalami kelumpuhan pada tonus otot
Maturasi fisik : Ya
5. Skor Down : 7, Distress pernafasan :Ya
Frekuensi napas: 0, 60x/i
Retraksi: 2, retraksi berat
Sianosis: 1, sianosis hilang denga pemberian O2
Air entry: 2, air entry (-)
Merintih : 2, terdengar langsung
Instrumen Ballard Score
IV. Riwayat Nutrisi
A. Pemberian ASI
1. Pertama kali disusui : sejak lahir
2. Cara pemberian : melalui selang OGT
B. Pemberian susu formula : Tidak ada
V. Pengkajian Nyeri Neonatus (Neonatal Infant Pain Scale (NIPS)
Skor NIPS : 1

VI. Pemeriksaan fisik

A. Antopometri : BB 1205 gram, PB 33 cm, Lingkar kepala 6 cm
B. Tanda Vital: Suhu tubuh: 38,50C, Frekuensi jantung: 156x/menit, Frekuensi
napas 49x/menit
C. Pengkajian Refleks Primitif
1. Refleks Moro (Ya/Tidak)
2. Grasp reflex (Ya/Tidak)
3 . Refleks mengisap (Ya/Tidak)
4. Refleks Menoleh (Ya/Tidak)
5. Tonic Neck reflex (Ya/Tidak)
6. Doll eye reflex (Ya/Tidak)
7 . Reflex Babinski (Ya/Tidak)
8. Reflex glabellar (Ya/Tidak)
 9. Reflex perez (Ya/Tidak)
10. Reflex gallant (Ya/Tidak)
11. Reflex melangkah (Ya/Tidak)
D. Postur bayi : Fleksi
E. Kulit warna merah
1. Adanya eritema : tidak ada
2. Adanya milia : tidak ada
3. Aadanya mongolion spot : tidak ada
F. Mata
1. Kelopak mata (terbuka/tertutup)
2. Kelainan mata: -
3. Posisi epikantus dan telinga – derajat
4. Refleks pupil: (miosis/midriasis)
5. Refleks korena (Ya/Tidak
G. Kepala
Fontanel anterior (ada/tidak) Fontanel anterior (cekung/cembung/datar)
Fontanel posterior (ada/tidak) caput succedaneum (ada/tidak)
cephal hematom (ada/tidak) subgaleal hematoma (ada/tidak)
H. Telinga
Posisi telinga sejajar dengan epikantus (Ya/Tidak) Pinna fleksibel (Ya/Tidak)
I. Hidung
Septum hidung utuh (Ya/Tidak) Terdapat secret hidung (Ya/Tidak)
Pasase udara (Paten/tidak)
J. Mulut tenggorokan
Refleks Isap : tidak ada, Refleks menelan ( Lemah/Kuat)
Terdapat sumbing bibir (Ya/Tidak) Terdapat sumbing palatum (Ya/Tidak)
K. Leher : Normal
L. Dada
Rasio anterior posterior: 1: 1 Adanya retraksi dada (Ya/Tidak)
Pembesaran payudara (Ya/Tidak) Adanya sekresi mammae (Ya/Tidak) Bentuk
dada : Normal
 M. Paru-Paru
Tipe pernapasan: Pernafasan dada Kedalaman (Dangkal/Normal/dalam)
Pola napas (eupnea/takipnea/bradypnea/apnea/Normal)
Irama napas (Cheyne stokes/Biots/Kusmaul/Normal)
N. Jantung
Bunyi S1 (Normal/tidak), Bunyi S2 (Normal/tidak),
adanya bunyi jantung tambahan: Tidak ada
O. Abdomen
Bentuk abdomen: Normal Keadaan tali pusat: normal
Lingkar abdomen: 28 cm Peristaltik usus: 25x/menit
Distensi abdomen (Ya/Tidak) Teraba Liver (Ya/Tidak) Teraba ginjal (Ya/Tidak)
P. Genetalia Laki-laki
Muara uretra tepat diujung penis (Ya/Tidak) Terdapat scrotum (Ya/Tidak)
BAK dalam 24 jam (Ya/Tidak) anus terbuka (Ya/Tidak)
pengeluaran 6econium dalam 24 jam (Ya/Tidak)
Q. Ekstremitas
jumlah jari tangan : 10 Jumlah jari kaki: 10
Kelainan kuku (Ya/Tidak)
VII. Hasil Pemeriksaan Laboratorium
VIII. Terapi saat ini
A. Meropenem 35 mg/12 jam/IV
B. Aminofilin 3 mg/8 jam/IV
C. Cetaphil cream oleh pagi sore
D. Mupirosin zalf oleh pagi sore
E. Nutrisi enteral : full 12x15 cc (Asi+Hmr)
F. Nutrisi parenteral : infus dextrose 10%, 1 cc/jam/IV
G. Perawatan inkubasi modus air suhu NTE (33-34 ˚C)
H. Pemberian oksigen menggunakan CPAP
 ANALISA DATA

No Data Masalah keperawatan

1. Ds : - Ketidakefektifan pola nafas
Do :
- Keadaan umum pasien pasif
- Nafas spontan dengan CPAP Fio2 21% flow 8
liter/ment Peep 6 CMH20
- Vital sign N: 156x/i P: 49x/i S : 38,5 ˚C Spo2 :
92% (desaturasi)
- Apgar score : 3
- Skor Down : 7, Distress pernafasan :Ya
Frekuensi napas: 0, 60x/i
Retraksi: 2, retraksi berat
Sianosis: 1, sianosis hilang denga pemberian
O2
Air entry: 2, air entry (-)
Merintih : 2, terdengar langsung
- Aminofilin 3 mg/8 jam/IV
2. Ds: - Ketidakefektifan bersihan
Ds : jalan nafas
- Nafas spontan dengan CPAP Fio2 21% flow 8
liter/ment Peep 6 CMH20
- Adanya penempukan lendir di daerah rongga
mulut
- tampak lendir kering pada mukosa bibir terlihat
oral hygine yang tidak bagus
- Bayi tampak gelisah
3. Ds : Hipertermia
Do :
- Vital sign N: 156x/i P: 49x/i S : 38,5 ˚C Spo2 :
92% (desaturasi)
- RBC 3.77 IL
- WBC 3.2 L
- Neutrofil 10.7 IL
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
No. Diagnosa keperawatan Tanggal
Ditemukan Teratasi
1. Ketidakfektifan pola nafas berhubungan 15/11/2021
dengan hipoventilasi
2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas 15/11/2021
berhubungan dengan hiperventilasi
3. Hipertermia berhubungan dengan 15/11/2021
penyakit
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
berhubungan dengan mukus berlebihan
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan selama
3x24 jam diharapkan
ketidakefektifan bersihan jalan
nafas dapat teratasi dengan kriteria 2. Monitor status oksigen, status
hasil:
Status pernafasan : Kepatenan
jalan nafas
a. Akumulasi sputum berkurang
b. Irama pernafasan normal
c. Bayi menjadi lebih tenang
Intervensi
Penghisapan lendir pada jalan nafas
1. Auskultasi suara nafas sebelu dan
setelah dilakukan penghisapan lendir
neurologis sebelum, selama dan
setelah dilakukan penghisapan lendir
3. Monitor dan catat warna, jumlah dan
konsistensi sekret
4. Gunakan teknik aseptik (cuci tangan,
gunakan sarung tangan dan masker)
5. Gunakan prosedur steril dan
disposible
6. Pilih ukuran keteter suction yang
sesuai
7. Lakukan pengisapan tidak lebih dari
15 detik dan gunakan gerakan
memutar
8. Hentikan penghisapan bila bayi
mengalami penurunan saturasi
2 Ketidakfektifan pola nafas
berhubungan dengan hiperventilasi
3 Hipertermia berhubungan dengan
penyakit
Setelah dilakukan tindakan selama
3x24 jam diharapkan pola nafas
dapat efektif dengan kriteria hasil :
Status pernafasan
a. Frekuensi pernafasan dalam
batas normal (40-60x/menit)
b. Kepatenan jalan nafas
c. Saturasi oksigen dalam batas
normal
d. Tidak terdapat retraksi dinding
dada
Setelah dilakukan tindakan selama
3x24 jam diharapkan pola nafas
dapat efektif dengan kriteria hasil :
Termoregulasi :
a. Tidak gelisah dan menangis
b. Suhu badan dalam rentang
normal (36,5-37,5˚C)
c. Tidak ada perubahan warna
kulit
Bantuan Ventilasi
1. Pertahankan kepatenan jalan nafas
2. Posisikan bayi untuk mengurangi
dispnea
3. Monitor status respirasi dan
oksigenasi (frekuensi dan kedalaman
nafas, bunyi nafas tambahan,
saturasi oksigen)
4. Berikan oksigenasi sesui kebutuhan
Perawatan Demam
1. Pantau suhu dan tanda-tanda vital
lainnya
2. Monitor warna kulit dan suhu
3. Monitor asupan dan keluaran, sadari
perubahan kehilangan cairan yang
tak dirasakan
4. Kolaborasi pemberian obat via IV
5. Pantau adanya tanda lain dari proses
infeksi
 CATATAN PERKEMBANGAN
No Hari/tanggal/jam Implementasi Evaluasi
1 Selasa/16 November Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
2021
14.10 1. Auskultasi suara nafas sebelu dan setelah S:-
dilakukan penghisapan lendir O:
2. Monitor status oksigen, status neurologis - Keadaan umum pasif
sebelum, selama dan setelah dilakukan - Terpasang CPAP
penghisapan lendir - Masih terdapat penumpukan lendir
3. Monitor dan catat warna, jumlah dan - Lendir yang terisap dalam jumlah yang
konsistensi sekret sedikit
4. Gunakan teknik aseptik (cuci tangan, - Suction dihentikan karena saturasi
gunakan sarung tangan dan masker) oksigen menurun
5. Gunakan prosedur steril dan disposible - Oral hygiene tidak dilakukan karena
6. Pilih ukuran keteter suction yang sesuai pasien tampak gelisah
7. Lakukan pengisapan tidak lebih dari 15 detik A : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas (+)
dan gunakan gerakan memutar P : Lanjutkan intervensi
8. Hentikan penghisapan bila bayi mengalami
penurunan saturasi
9. Lakukan oral hygiene
 Ketidakefektifan pola nafas

16.00
1. Pertahankan kepatenan jalan nafas
2. Posisikan bayi untuk mengurangi dispnea
3. Monitor status respirasi dan oksigenasi
(frekuensi dan kedalaman nafas, bunyi nafas
tambahan, saturasi oksigen)
4. Berikan oksigenasi sesui kebutuhan
S:-
O:
- Nafas spontan dengan CPAP Fio2 21%
flow 8 liter/ment Peep 7 CMH20
- Vital sign N: 138x/i P: 35x/i S : 38 ˚C
Spo2 : 97%
- Masih terdapat retraksi dada
- posisi bayi bagian kepala lebih tinggi
dibanding kaki
A : Ketidakefektifan pola nafas (+)
P : Lanjutkan intervensi

Hipertermia

19.00 S:-
1. Pantau suhu dan tanda-tanda vital lainnya
O:
2. Monitor warna kulit dan suhu
- Vital sign N: 138x/i P: 35x/i S : 38,6 ˚C
3. Monitor asupan dan keluaran, sadari perubahan
Spo2 : 92%
kehilangan cairan yang tak dirasakan
- Warna kulit merah namun pada bagian
4. Kolaborasi pemberian obat via IV
ekstremitas pucat
5. Monitor suhu inkubator
- Pemberian obat antibiotik
6. Pantau adanya tanda lain dari proses infeksi
 - Suhu air inkubator 29,6 (33-34 ˚C)
A : Hipertermia (+)
P : Lanjutkan intervensi

2 Rabu/ 17 November Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

2021
21.00 1. Auskultasi suara nafas sebelu dan setelah S:-
dilakukan penghisapan lendir O:
2. Monitor status oksigen, status neurologis - Keadaan umum pasif
sebelum, selama dan setelah dilakukan - Terpasang CPAP
penghisapan lendir - Lendir pada rongga mulut mulai
3. Monitor dan catat warna, jumlah dan berkurang
konsistensi sekret - Lendir kering yang terdapat pada
4. Gunakan teknik aseptik (cuci tangan, gunakan mukosa bibir sudah bersih
sarung tangan dan masker) -
5. Gunakan prosedur steril dan disposible A : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas (+)
6. Pilih ukuran keteter suction yang sesuai P : Lanjutkan intervensi
7. Lakukan pengisapan tidak lebih dari 15 detik
dan gunakan gerakan memutar
8. Hentikan penghisapan bila bayi mengalami
penurunan saturasi
9. Lakukan oral hygiene
 Ketidakefektifan pola nafas
1. Pertahankan kepatenan jalan nafas
2. Posisikan bayi untuk mengurangi dispnea
23.59
3. Monitor status respirasi dan oksigenasi
(frekuensi dan kedalaman nafas, bunyi nafas
tambahan, saturasi oksigen)
4. Berikan oksigenasi sesui kebutuhan
S:-
O:
- Nafas spontan dengan CPAP Fio2 21%
flow 8 liter/ment Peep 7 CMH20
- Vital sign N: 140x/i P: 56x/i S : 36,7 ˚C
Spo2 : 95%
- Retraksi dada berkurang
- Pertahankan posisi kepala lebih tinggi
dibanding kaki
A : Ketidakefektifan pola nafas (+)
P : Lanjutkan intervensi

Hipertermia

02.00 1. Pantau suhu dan tanda-tanda vital lainnya S:-

2. Monitor warna kulit dan suhu O:
3. Monitor asupan dan keluaran, sadari perubahan - Vital sign N: 140x/i P: 56x/i S : 36,7 ˚C
kehilangan cairan yang tak dirasakan Spo2 : 95%
4. Kolaborasi pemberian obat via IV - Suhu air inkubator tetap di pertahankan
5. Monitor suhu inkubator - Penggunaan Mupirosin zalf
6. Pantau adanya tanda lain dari proses infeksi A : Suhu tidak stabil (+)
P : Lanjutkan intervensi
3. Jumat/ 19 November Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
2021
1. Auskultasi suara nafas sebelu dan setelah
08.00 S:-
dilakukan penghisapan lendir
O:
2. Monitor status oksigen, status neurologis
- Keadaan umum pasif
sebelum, selama dan setelah dilakukan
- Terpasang CPAP
penghisapan lendir
- Lendir pada rongga mulut sudah tidak
3. Monitor dan catat warna, jumlah dan
ada
konsistensi sekret
- lendir kering pada mukosa bibir sudah
4. Gunakan teknik aseptik (cuci tangan, gunakan
bersih
sarung tangan dan masker)
- saturasi oksigen dalam batas normal
5. Gunakan prosedur steril dan disposible
97%.
6. Pilih ukuran keteter suction yang sesuai
A : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas (+)
7. Lakukan pengisapan tidak lebih dari 15 detik
P : Pertahankan intervensi
dan gunakan gerakan memutar
8. Hentikan penghisapan bila bayi mengalami
penurunan saturasi
9. Lakukan oral hygiene
 Ketidakefektifan pola nafas
10.00
1. Pertahankan kepatenan jalan nafas
2. Posisikan bayi untuk mengurangi dispnea
3. Monitor status respirasi dan oksigenasi
(frekuensi dan kedalaman nafas, bunyi nafas
tambahan, saturasi oksigen)
4. Berikan oksigenasi sesui kebutuhan
Hipertermia
12.00 1. Pantau suhu dan tanda-tanda vital lainnya
2. Monitor warna kulit dan suhu
3. Monitor asupan dan keluaran, sadari perubahan
kehilangan cairan yang tak dirasakan
4. Kolaborasi pemberian obat via IV
5. Monitor suhu inkubator
6. Pantau adanya tanda lain dari proses infeksi
S:-
O:
- Nafas spontan dengan CPAP Fio2 21%
flow 8 liter/ment Peep 6 CMH20
- Vital sign N: 153x/menit P: 43x/menit
S: 36,6˚C Sp02: 100 %
A : Ketidakefektifan pola nafas (+)
P : Pertahankan intervensi
S:-
O:
- Vital sign N: 153x/i P: 43x/i S : 36,6 ˚C
Spo2 : 100%
- Suhu air inkubator tetap di pertahankan
- Terdapat luka bakar warna hitam
dilengan kiri
- Penggunaan Mupirosin zalf dan
burnazin cream pagi dan sore
- Suhu tubuh stabil
A : Hipertermia teratasi
P : Pertahankan intervensi