ASUHAN KEPERAWATAN

BBLR
Alvinda Mutiara Rorimpandei
190070300111007
Kelompok 3A

Sabtu, 28 Maret 2020

Bayi berat lahir rendah (BBLR) ialah berat badan bayi yang lahir kurang dari 2500 gram tanpa memandang masa
gestasi atau usia kehamilan (Saputra, 2014).

BBLR diklasifikasikan menjadi tiga kelompok, antara lain :

a. Berat bayi lahir rendah (BBLR) atau low birth weight (LBW) dengan berat lahir 1500 – 2499 gram.
b. Berat bayi lahir sangat rendah (BBLSR) atau very low birth weight (VLBW) dengan berat badan lahir 1000 –
1499 gram.
c. Berat bayi lahir ekstrem rendah (BBLER) atau extremely low birth weight (ELBW) dengan berat badan lahir <
1000 gram (Meadow & Newell, 2005).

Berdasarkan masa gestasinya, BBLR dapat dibagi menjadi dua golongan, yaitu :

a. Prematuritas murni/Sesuai Masa Kehamilan (SMK)

b. Dismaturitas/Kecil Masa Kehamilan (KMK)
Etiologi atau penyebab bayi berat lahir rendah maupun usia bayi belum sesuai dengan masa gestasi sebagai
berikut :
1) Komplikasi obstetrik : Meliputi multiple gestation, incompetence, pro (premature rupture of membran)
dan korionitis, pregnancy induce hypertention (PIH), plasenta previa, dan riwayat kelahiran prematur.
2) Komplikasi medis : Terdiri dari diabetes maternal, hipertensi kronis, dan infeksi traktus urinarius
3) Faktor ibu : Toksemia gravidarum, perdarahan antepartum, trauma fisik dan psikologis, infeksi akut,
ibu dibawah 20 tahun, multi gravida dengan jarak kelahiran terlalu dekat, keadaan sosial ekonomi,
KEK, ibu yang merokok.
4) Faktor janin : Hidramnion / polihidramnion, kehamilan ganda, dan kelainan janin

BBLR memerlukan perawatan khusus karena mempunyai permasalahan yang banyak sekali pada sistem
tubuhnya disebabkan kondisi tubuh yang belum stabil (Surasmi, dkk., 2002).
a. Ketidakstabilan suhu tubuh
b. Gangguan pernafasan
c. Imaturitas imunologis
d. Masalah gastrointestinal dan nutrisi
e. Imaturitas hati
f. Hipoglikemi
Bayi berat lahir rendah (BBLR) memerlukan penanganan yang tepat untuk mengatasi masalah-masalah yang
terjadi. Penanganan BBLR meliputi hal-hal berikut:
a) Dukungan respirasi
a) Termoregulasi
a) Perlindungan terhadap infeksi
b) Hidrasi
b) Nutrisi
a) Penghematan energi
b) Stimulasi sensori
c) Dukungan dan keterlibatan keluarga
Komplikasi yang dapat terjadi pada bayi berat lahir rendah, antara lain:

a. Sindrom aspirasi mekonium menimbulkan bayi kesulitan dalam bernafas.

b. Hiploglikemi simptomatik biasanya terjadi pada bayi berat lahir rendah berjenis kelamin laki-laki.
c. Penyakit membran hialin biasanya disebabkan karena surfaktan paru – paru yang belum terbentuk
secara sempurna sehingga alveoli kolaps. Sesudah bayi mengadakan inspirasi, tidak tertinggal udara
residu dalam alveoli, sehingga selalu dibutuhkan tenaga negatif yang tinggi untuk pernafasan berikutnya.
d. Asfiksia neonatorum
e. Hiperbilirubinemia disebabkan karena organ hati mengalami gangguan dalam pertumbuhannya (Mitayani,
2009).
Pengkajian
A. Identitas Klien
Nama Bayi : By. A Tanggal Masuk : 05-01-2019
Lahir/Usia : 05-01-2019/ 3 hari Tanggal Pengkajian :07-01-2019
Jenis Kelamin : Laki-laki
No. Register : 11421xxx
No. Gelang: 11358xxxx
Nama Ayah : Tn. E
Nama Ibu : Ny. A
Alamat : Bululawang, Malang
Suku : Indonesia
Bahasa Utama : Bahasa Jawa dan bahasa Indonesia
Pendidikan Ayah : SMA
Pekerjaan Ibu : IRT
Usia Ayah/Ibu : 32 th / 25 th
Diagnosa Medis : Prematur + BBLASR/SMK + HMD grade II
B. Riwayat Kesehatan Saat Ini

By.A dirujuk ke RSSA pada 5 Januari 2019 pukul 14.39 WIB karena sesak setelah lahir spontan
di RSU Mitra Delima. Klien lahir pukul 05.23 WIB dengan BB 900 gram, PB 33,5 cm, menangis
merintih dengan retraksi dinding dada (+), perut tidak membesar, apgar skor 7-9, injeksi vitamin
K IM (+). Di RSU Mitra Delima klien diberi terapi oksigen CPAP 5 cmH 2O, IVFD D10% 5 tpm,
injeksi
ceftriaxon 2x50 mg. Di IGD RSSA klien diberi terapi CPAP PEEP 5 cmH 2O, injeksi ampicilin
sulbactam 2x60 mg, gentamicin 1x5 mg, pemeriksaan darah lengkap dan foto thorax. Kemudian
klien dipindahkan ke ruang 11 Perinatologi pada 5 Januari 2019. Diruang 11 Perinatologi klien
diletakkan dalam inkubator dengan penggunaan CPAP PEEP 5 cmH 2O, pemasangan OGT, diet
ASIP 8x5 cc via OGT, dan IVFD D10%. Saat pengkajian, didapatkan klien bernafas cepat,
pendek-pendek dan dangkal, terdapat retraksi dinding dada, keadaan umum lemah, tidak tampak
sianosis, demam (-), dan kejang (-), RR 62 x/menit, nadi 148 x/menit, suhu 36,5°C. Gerakan klien
aktif, kulit tubuh dan ekstremitas berwarna kemerah-merahan.
C. Riwayat Klien
Apgar Score : 7-9
Usia gestasi : 25-26 minggu
Berat Badan Lahir : 900 gram
Panjang Lahir : 33,5 cm
 
D. Riwayat Kehamilan
Perawatan Antenatal (ANC) :  Teratur
Tempat Pemeriksaan (ANC) : Dokter kandungan RSU Mitra Delima
Komplikasi kehamilan : tidak ada

E. Riwayat Persalinan yang Lalu

No BB lahir Jenis Kelamin Jenis Komplikasi Kondisi Riwayat Imunisasi

Persalinan Pesalinan
1 - - -   Abortus  
2 - - -   Abortus  
F. Pengkajian Fisik Neonatus
1. Keadaan umum :
3. Leher dan kepala
a. tampak lemah, terpasang OGT pada mulut klien,
terpasang CPAP 5 cmH2O FiO2 30% pada hidung
a. Lingkar kepala : 24.5 cm
klien, terpasang IVFD di tangan kanan klien. b. Fontanel anterior :  Lunak
b. Kesadaran : gerak tangis lemah c. Satura sagital :  Terpisah
c. Tanda-tanda vital d. Gambaran wajah :  Simetris
TD : - mmHg e. Caput succeddeneum: ada
Nadi : 148 x/menit f. Cephal hematoma : tidak ada
Suhu : 36,5 °C g. Telinga : Normal
RR : 62 x/menit h. Hidung :  Simetris
PB : 33,5 cm i. Mata :  Bersih
BB : 900 gram j. Mulut : langit-langit/palatum
Saturasi O2 : 98% (Normal)
2. Kulit Mukosa Mulut :  Kering
a. Warna kulit :  Pucat
b. Sianosis : tidak ada sianosis
c. Kemerahan (rash) :  Tidak ada
d. Tanda lahir :
e. Turgor kulit :  Elastis
f. Suhu : 36,5 °C
4. Dada dan paru
a. Bentuk :  Simetris
b. Down Score :
Nilai 0 1 2
Frekuensi Nafas ≤ 60x/mnt  60-80x/mnt □ ≥ 80x/mnt
Retraksi Tidak ada  Retraksi ringan □ Retraksi berat
Sianosis Tidak ada Hilang dengan O2 □ Menetap dengan O2
Air Entry  Ada □ Menurun □ Tidak terdengar
(udara masuk)
Merintih Tidak ada  Terdengar dengan □ Terdengar tanpa alat
stetoskop bantu
Jumlah skor 4
 Skor < 3 : Tidak ada gawat nafas
 Skor 3-6 : Gawat nafas
 Skor > 6 : Ancaman gawat nafas

c. Suara nafas :  Kanan kiri sama

d. Respirasi :
 Spontan dengan alat bantu, sebutkan : O2 CPAP PEEP 5 cmH2o FiO2 30%
5. Jantung
a. Bunyi jantung :  S1 tunggal 11. Refleks primitif
b. CRT : < 2 detik Moro
c. Denyut nadi : Frekuensi : 148 x/menit □ Menggenggam :  Lemah
 Kuat  Teratur   □ Menghisap : (tidak terkaji)
6. Abdomen □ Rooting :  Kuat
a. Lingkar perut : 25 cm  Tegas □ Babinski : ada
b. Umbilikus/tali pusat :  Kering  
□ Warna, coklat kehitaman 12. Tonus atau Aktivitas
a. Aktivitas :  Tenang
7. Genital b. Menangis :  Lemah
Laki-laki normal  
  G. Riwayat Nutrisi
8. Anus a. Pemberian ASI : Iya
 Normal b. Pemberian susu formula : Kadang-kadang
□ Pengeluaran mekonium □ Hari ke 1 c. Jumlah pemberian : 4 cc tiap 3 jam
  d. Cara pemberian : melalui OGT
9. Ekstermitas
a. Gerakan : Bebas
b. Ekstermitas atas : Normal
c. Ekstermitas bawah :  Normal

10. Spina atau Tulang Belakang

 Normal
H. Riwayat Sosial
a. Struktur keluarga
Ibu mengatakan dalam keluarganya hanya nenek dari ibu yang menderita penyakit hipertensi.
Tidak ada anggota keluarga yang pernah melahirkan prematur dan dengan kondisi sesak seperti
By.A. Ibu riwayat mengalami abortus pada kehamilan pertama saat usia kandungan 3 bulan, dan
abortus pada kehamilan kedua saat usia kandungan 3 bulan. Tidak ada anggota keluarga yang
mengalami masalah yang sama atau abortus.

b. Kelahiran sekarang diharapkan / tidak diharapkan : diharapkan karena orang tua sangat ingin
memiliki anak namun pada kehamilan pertama dan kedua mengalami abortus.

c. Praktik budaya yang berhubungan dengan kelahiran : syukuran atas kelahiran anak.

d. Perencanaan makan bayi : ASI eksklusif 6 bulan jika bayi sudah boleh disusui sendiri oleh ibu.

e. Masalah sosial/ekonomi yang penting : tidak ada, akan berusaha semaksimal mungkin asalkan By.
A segera stabil kondisinya.

f. Hubungan orang tua dengan bayi : orangtua sangat ingin agar bayi A segera stabil, selalu
mendoakan dan berusaha memberikan yang terbaik untuk By.A
I. Terapi
- Oksigen via CPAP dengan PEEP 5 cm H2O FiO2 30%
- IVFD D12,5% 120 cc/24 jam
- IV : gentamicin 1x5 mg, ampicilin sulbactam 2x45 mg, aminofilin 2x1 mg
- Diet via OGT : ASIP 8x5 cc
HASIL PEMERIKSAAN LABORATURIUM (05-01-2019)

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

Hb 18,20 gr/dl (↑) 11,4-15,1
Eritrosit 5,27 106/Ul (↑) 4,0-5,0
Hasil Pemeriksaan Radiologi 05-01-2019
Leukosit 36,67 103/uL (↑) 4,7-11,3 Foto Thorax AP
Hematokrit 53,00 % (↓) 142-424 Cor : bentuk, ukuran dan posisi normal
MCV 75,90 fL (↓) 80-93 Trakea : ditengah
RDW 18,00 % (↑) 11,5-14,5 Pulmo : Corakan vaskuler normal. Hilus D/S
Neutrofil 81,9 % (↑) 51-67
normal
Limfosit 7 (↓) 25-33
Monosit 10,4% (↑) 2-5 Tampak infiltrate di suprahiler kanan
Elektrolit     kiri dan paracardial kanan
Calsium 6,8 (↓) 7,6-11,0 Sudut Costophrencius: lancip
Phospor 7,4 (↑) 2,7-4,5 Hemidiapragma D/S: Dome Shaped
Klorida 117 (↑) 98-106
Skeleton : intak, tidak tampak lesi litik/blastik/
Procalcitonin 5,85 < 0,5 resiko rendah
sepsis berat garis fraktur
>2 resiko tinggi sepsis Soft tissue : Normal
berat Kesimpulan : Suspect Pneumonia
 No. Data Etiologi Masalah Keperawatan
Analisa Data
1.
Nama Pasien : By Ny. A DS: - Bayi lahir prematur /BBLASR/SMK Resiko
  UK 25-26 minggu ketidakseimbangan
Diagnosa Medis : Prematur + BBLASR/SMK
DO: ↓ nutrisi kurang dari
+ HMD grade II - Bayi lahir reflek menelan belum sempurna kebutuhan tubuh
prematur ↓
Ruang : 11 Perinatologi
/BBLASR/SMK UK diberikan diit OGT: ASIP 8x5 cc
25-26 minggu ↓
dengan BBLR
kompensasi cadangan lemak
900 gram
(↓)
- Gerak tangis
↓
lemah
penurunan BB bayi
- Kebutuhan nutrisi
↓
dengan bantuan
bayi tampak lemah
pemakaian OGT
↓
- Diet via OGT :
resiko ketidakseimbangan
ASIP 8x5 cc
nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh
 No. Data Etiologi Masalah Keperawatan

2.
DS:- Bayi lahir prematur /BBLASR/SMK Resiko hipotermia
  UK 25-26 minggu
DO: ↓
- Bayi lahir jaringan lemak subkutan tipis
prematur ↓
/BBLASR/SMK UK lemak cokelat masih sedikit
25-26 minggu ↓
dengan mudah kehilangan panas melalui
BBLR 900 gram kulit
- S: 36,5°C ↓
- Warna kulit pucat ketidakseimbangan termoregulasi
(tidak ada sianosis) ↓
- Gerak tangis lemah resiko hipotermia
- Bayi diletakkan
dalam inkubator
No Data Etiologi Masalah
Keperawatan
3. Resiko infeksi
DS: - Bayi lahir prematur /BBLASR/SMK UK 25-26
  minggu
DO: ↓
- RR : 62 x/menit sistem kekebalan tubuh belum sempurna
- Nadi : 148 x/menit ↓
- Bayi lahir prematur /BBLASR/SMK UK 25- resiko terjadi penurunan imunitas
26 minggu dengan BBLR 900 gram
↓
- Bayi tampak lemah
resiko infeksi
- Hasil pemeriksaan lab tanggal 05/01/2019:
- Hb : 18,20 gr/dl (↑)
- Leukosit : 36,67 103/uL (↑)
- Hct : 53,00 % (↓)
- Neutrofil : 81,9 % (↑)
- Limfosit : 7 (↓)
- Monosit : 10,4% (↑)
- Phospor : 6,4 (↑)
- Procalcitonin : 5,85 (↑)
- Hasil pemeriksaan radiologi tanggal
05/01/2019 : bayi suspect pneumonia
No Data Etiologi Masalah
Keperawatan
4.
DS: - Bayi lahir prematur /BBLASR/SMK UK 25-26 minggu Ketidakefektifan
  ↓ pola nafas
DO: pertumbuhan dan perkembangan paru belum
- Bayi lahir prematur /BBLASR/SMK UK 25- sempurna
26 minggu ↓
- Bayi tampak lemah gangguan produksi surfaktan
- RR : 62 x/menit ↓
- Nadi : 148 x/menit respiratory distress syndrome
- Bayi terpasang O2 CPAP PEEP 5 cmH2o ↓
FiO2 30% sirkulasi darah ke paru ↓
- Saturasi O2 : 98% ↓

- Bayi bernafas cepat, pendek dan dangkal O2 berkurang CO2 meningkat

(+) ↓

- Terdapat retraksi dinding dada peningkatan RR

- Sianosis (-) ↓

- Down Skor : 4 (gawat nafas) sesak nafas

- Hasil pemeriksaan radiologi tanggal ↓

05/01/2019 : bayi suspect pneumonia Ketidakefektifan pola nafas

 DAFTAR PRIORITAS
DIAGNOSA KEPERAWATAN
No. Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanggal

Ditemukan Teratasi

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan bayi lahir prematur + HMD    

grade II ditandai dengan bernafas cepat, pendek dan dangkal dan retraksi
dada (+)

2. Risiko hipotermi ditandai dengan usia 3 hari dengan bayi lahir prematur    
dengan BBLASR 900 gram

3. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan    

dengan bayi lahir prematur dengan BBLASR 900 gram ditandai dengan diit
OGT ASIP 8x5 cc

4. Risiko infeksi ditandai dengan bayi lahir prematur + HMD grade II dan    
peningkatan leukosit
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan No. 1

Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan bayi lahir prematur + HMD grade II ditandai dengan bernafas cepat, pendek
dan dangkal dan retraksi dada (+).

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam klien menunjukkan hasil pola pernapasan normal secara
bertahap.

Kriteria Hasil: Sesuai dengan indikator NOC.

NIC: Manajemen Ventilasi Mekanik : Invasif
1. Monitor kondisi yang mengindikasikan untuk diberikan CPAP
2. Konsultasikan dengan tenaga medis lain mengenai tekanan CPAP
3. Monitor secara rutin pengaturan CPAP
4. Monitor gejala yang mengindikasikan peningkatan kerja napas
5. Kolaborasi dengan dokter untuk menggunakan support/PEEP untuk meminimalkan hiperventilation alveolar
6. Dokumentasi perubahan selama memakai CPAP

NIC: Monitor Pernapasan

7. Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan bernafas
8. Catat pergerakan dinding dada, adanya ketidaksimetrisan, dan retraksi otot interkosta
9. Monitor pola nafas (takipnea/bradipnea)
10.Monitor adanya dyspnea, apa yang memperparah dan apa yang meringankan
 

NIC: Manajemen Jalan Nafas

11.Posisikan klien semi flower untuk memaksimalkan potensial ventilasi
12.Kolaborasi dalam pemberian oksigen sesuai kebutuhan klien
13.Monitor respirasi dan status oksigenasi
Diagnosa Keperawatan No. 2

Risiko hipotermi ditandai dengan usia 3 hari dengan bayi lahir prematur dengan BBLASR 900 gram.

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam tidak ada tanda-tanda penurunan maupun kenaikan suhu
yang drastis.

Kriteria Hasil: Sesuai dengan indikator NOC.

NIC : Pengaturan Suhu

1. Pasang alat monitor suhu secara kontinu

2. Observasi suhu dan warna kulit
3. Observasi adanya tanda dan gejala dari hipotermi dan hipertermi
4. Selimutkan bayi untuk mencegah kehilangan panas
5. Tempatkan bayi dibawah penghangat
6. Pertahankan kelembapan pada 50% atau lebih besar dalam inkubator untuk mencegah hilangnya panas
7. Sebelum memberikan selimut yang didekatkan pada bayi di inkubator bisa hangatkan terlebih dahulu
 

NIC : Perawatan Bayi: Prematur

8. Kurangi pencahayaan lingkungan yang ambient

9. Kurangi kebisingan lingkungan
10. Posisikan bayi untuk tidur di posisi tengkurap di dada orang tua yang tidak menggunakan baju (Metode Kangguru)
11. Posisikan incubator jauh dari sumber kebisingan
12. Observasi stimulus (cahaya, suara, suhu)
Diagnosa Keperawatan No. 3

Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan bayi lahir prematur dengan BBLASR 900 gram
ditandai dengan diit OGT ASIP 8x5 cc.

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam nutrisi klien dapat terpenuhi.

Kriteria Hasil: Sesuai dengan indikator NOC.

NIC : Manajemen Nutrisi

1. Tentukan status gizi klien dan kemampuan klien untuk memenuhi kebutuhan gizi
2. Identifikasi adanya alergi
3. Tentukan jumlah kalori yang dibutuhkan
4. Observasi asupan makanan
5. Observasi berat badan klien

NIC : Terapi Nutrisi

6. Monitor berat dan panjang bayi

7. Berikan suplemen nutrisi yang dibutuhkan
8. Pemberian minuman pada bayi menggunakan OGT sesuai dengan indikasi
9. Tentukan kebutuhan untuk tabung makanan
10. Lanjutkan penggunaan OGT dan lanjutkan secara oral jika sudah dapat ditoleransi
11. Check sisa makanan sebelumnya, sebelum memberikan makanan menggunakan OGT
12. Monitor sensasi mual, muntah yang dirasakan klien
13. Monitor input dan output dan dokumentasikan
14. Kolaborasi pemberian terapi cairan
Diagnosa Keperawatan No. 4

Risiko infeksi ditandai dengan bayi lahir prematur + HMD grade II dan peningkatan leukosit.

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam klien dapat terhindar dari risiko infeksi.

Kriteria Hasil: Sesuai dengan indikator NOC.

NIC : Perlindungan Infeksi

1. Monitor tanda vital

2. Monitor adanya tanda dan gejala infeksi baik
lokal maupun sistemik
3. Monitor kerentanan terhadap infeksi
4. Monitor WBC dan hasil hasil diferensial
5. Melakukan tindakan perawatan secara asepsis
dan antisepsis
6. Membersihkan genitalia dan ganti diapers setiap
3-5 jam
7. Tingkatkan asupan nutrisi yang cukup
 SEKIAN
DAN
TERIMAKASIH