JURUSAN KEPERAWATAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN KEPERAWATAN NEONATUS

A. Identitas Klien
Nama Bayi : By. Ny. DA Tanggal Masuk : 03-01-2020
Lahir/Usia : 03-01-2020/ 4 hari Tanggal Pengkajian : 07-01-2020
Jenis Kelamin : Laki-laki
Nama Ayah : Tn. X
Nama Ibu : Ny. DA
Usia Ayah/Ibu : 40 th / 38 th
Diagnosa Medis : Prematur/BBLR + Pneumonia neonatal + Hiperbilirubinemia

B. Riwayat Kesehatan Saat Ini

By.A dirujuk ke RSSA pada 3 Januari 2020 karena sesak dan kuning setelah lahir
spontan di dukun. Klien lahir pukul 05.30 WIB dengan BB 1400 gram, PB 38 cm, pada
usia gestasi 30 – 32 minggu. Saat lahir bayi langsung menangis kuat, bergerak aktif,
tonus otot baik, dan tidak ada sianosis dan ketuban jernih. Pada jam 08.30 bayi dibawa
ke bidan unutuk mendapat injeksi vit. K, vaksin Hb0, dan salep mata oksitetra siklin. Di
IGD bayi mendapat terapi oksigen nasal canul 0,5 lpm. Kemudian klien dipindahkan ke
ruang perinatologi RSSA pukul 10.00. Selama 2 hari di ruang perinatologi bayi diberikan
terapi IVFD D10% 80cc/ 24 jam, injeksi ampiciline sulbactam 3x160 mg, inj gentamicine
1x12,5 mg, inj paracetamol 3 x 25 mg, diit OGT ASIP/SF 8x20 cc/hari.
Saat pengkajian pada tanggal 7 Januari bayi tampak sesak, RR 62x/menit, terdapat
retraksi dada ringan, demam (-). Keadaan umum klien tampak lemah. Tanda vital klien
kecepatan pernapasan 62x/menit, nadi 140x/menit, suhu 36,8C. Klien terpasang CPAP
PEEP O2 6cmH2O FiO2 40%, dan tidak ada kejang, namun keadaan tampak ikterik.
Sianosis menghilang dengan pmberian O2, air entry ada, dan tidak terdengar merintih.
Refleks menggengam, menghisap dan rooting lemah. Penilaian ikterus kremer derajat 3.
Bayi Ny. DA dirawat di ruang Infeksi Perinatologi.

C. Riwayat Klien
Skor Apgar : 7-8
Usia gestasi : 30 – 32 minggu
Berat Badan Lahir : 1.400 gram
Panjang Lahir : 38 cm
D. Riwayat Kehamilan
1. Prenatal
Ibu rutin melakukan pemeriksaan ANC setiap bulan selama kehamilan ke bidan. ibu
tidak pernah tidak pernah minum jamu tradisional maupun obat – obatan lainnya.
2. Natal
Ketuban pecah sejak 1 bulan sebelum melahirkan diperiksakan ke RS Mardi Waluyo
dan diberikan obat, lalu keluhan membaik. By. bu dibawa kembali pukul 01.00
SMRS ke PS Mardi Waluyo dan dikatakan tidak ada pembukaan. Pada tanggal 3
Januari 2020 ibu merasakan kenceng – kenceng sejak jam 05.30 wib dan kepala
bayi mulai terlihat. Keluarga memanggil tetangga terdekat yang sebagai dukun bayi,
bayi Ny. DA lahir tanggal 3 Januari 2020 secara spontan dengan BBL 1400 gram,
panjang badan 38 cm pada usia gestasi 30 – 32 minggu. Bayi lahir langsung
menangis kuat, bergerak aktif, tonus otot baik, dan tidak ada sianosis, ketuban
jernih.
3. Postnatal
Tidak ada perdarahan maupun komplikasi pada ibu. Pada jam 08.30 bayi dibawa ke
bidan unutuk mendapat injeksi vit. K, vaksin Hb0, dan salep mata oksitetra siklin dan
pada hari itu juga bayi di rujuk ke RSSA karena sesak dan kuning.
4. Imunisasi
Imunisasi yang sudah diperoleh adalah Hb0.

E. Riwayat Persalinan yang Lalu

No BB lahir Jenis Jenis Komplikasi Kondisi Riwayat
Kelamin Persalina Pesalinan Imunisasi
n
1 - Laki-laki - Bayi prematur -
meninggal 6 bulan
2 - Laki-laki - Tidak ada Hidup -

F. Pengkajian Fisik Neonatus

1. Keadaan umum :
Bayi tampak lemah dan tampak ikterik. Terpasang CPAP PEEP O2 6cmH2O FiO2 40%,
terpasang IVFD D 10% 80cc/ 24 jam/ cairan TPN.
a. Kesadaran : gerak tangis lemah
b. Tanda-tanda vital
TD : - mmHg Nadi : 140 x/menit PB : 38 cm
Suhu : 36,8°C RR : 62 x/menit BB : 1400 gram
2. Kulit
a. Warna kulit : □Pink □ Pucat  Kuning □ Mottled
b. Sianosis : □ Pada kuku □ Pada sekitar mulut □ Pada sekitar mata
□ Ekstremitas atas □ Ekstremitas bawah □ Pada seluruh tubuh
(tidak ada sianosis)
c. Kemerahan (rash) : □ Ada , sebutkan  Tidak ada
d. Tanda lahir : □ Ada, sebutkan :
e. Turgor kulit :  Elastis □ Tidak elastis □ Edema
f. Suhu : 36,5 °C
3. Leher dan kepala
a. Lingkar kepala : tidak terkaji
b. Fontanel anterior : □ Lunak □ Tegas □ Datar □ Menonjol □ Cekung
c. Satura sagital : □ Tepat □ Terpisah □ Menjauh □ Tumpang Tindih
d. Gambaran wajah :  Simetris □ Asimetris
e. Caput succeddeneum : ada
f. Cephal hematoma : tidak ada
g. Telinga : Normal □ Abnormal □ Lainnya, sebutkan :
h. Hidung :  Simetris □ Asimetris □ Keluaran □ Nafas cuping hidung
□ Lainnya, sebukan
i. Mata : □ Bersih □ Keluaran Ikterik □ Perdarahan
□ Jarak interkantus :… cm
j. Mulut : □ Bibir sumbing □ Sumbing langit-langit/palatum (Normal)
Mukosa Mulut : □ Lembab □ Kering
4. Dada dan paru
a. Bentuk :  Simetris □ Asimetris
b. Down Score :

Nilai 0 1 2
Frekuensi Nafas ≤ 60x/mnt  60-80x/mnt □ ≥ 80x/mnt
Retraksi Tidak ada  Retraksi ringan □ Retraksi berat
Sianosis Tidak ada Hilang dengan O2 □ Menetap dengan O2
Air Entry  Ada □ Menurun □ Tidak terdengar
(udara masuk)
Merintih Tidak ada □ Terdengar dengan □ Terdengar tanpa alat
stetoskop bantu
Jumlah skor 3
 Skor < 3 : Tidak ada gawat nafas
 Skor 3-6 : Gawat nafas
 Skor > 6 : Ancaman gawat nafas
 c. Suara nafas : □ Kanan kiri sama □ Tidak sama □Bersih
□ Ronkhi □ Wheezing
d. Respirasi :
□ Spontan tanpa alat bantu
 Spontan dengan alat bantu, sebutkan : CPAP PEEP O2 6cmH2O FiO2 40%
□ Tidak spontan, sebutkan :
5. Jantung
a. Bunyi jantung : □ S1 tunggal □ S2 normal □ Murmur □ Lain-lain
b. CRT : tidak terkaji
c. Denyut nadi : Frekuensi : 140 x/menit
 Kuat □ Lemah  Teratur □ Tidak teratur
6. Abdomen
a. Lingkar perut : tidak terkaji
□ Lunak □ Tegas □ Datar □ Distensi
b. Umbilikus/tali pusat : □ Basah □ Kering □ Bau
□ Warna, sebutkan
7. Genital
□ Perempuan normal
Laki-laki normal
□ Abnormal, sebutkan:
8. Anus
 Normal □ Tidak normal, sebutkan:
□ Pengeluaran mekonium □ tidak terkaji
9. Ekstermitas
a. Gerakan : Bebas □ Terbatas □ Tidak terkaji
b. Ekstermitas atas : Normal □ Abnormal, sebutkan :
c. Ekstermitas bawah :  Normal □ Abnormal, sebutkan :
10. Spina atau Tulang Belakang
 Normal □ Abnormal, sebutkan :
11. Refleks primitif
□Moro
□ Menggenggam : □ Kuat  Lemah
□ Menghisap : □ Kuat  Lemah
□ Rooting : □ Kuat  Lemah
□ Babinski : □ Ada
□ Tonic neck : □ Ada
12. Tonus atau Aktivitas
a. Aktivitas :  Aktif □ Tenang □ Letargi □ Kejang
b. Menangis :  Keras □ Lemah □ Melengking □ Sulit menangis

G. Riwayat Nutrisi
a. Pemberian ASI : tidak terkaji
b. Pemberian susu formula : Kadang-kadang
c. Jumlah pemberian : 20 cc tiap 3 jam
d. Cara pemberian : melalui OGT

H. Riwayat Sosial
a. Struktur keluarga
Ibu riwayat anak pertama meninggal beberapa jam setelah dilahirkan
denganprematur 6 bulan.
Genogram :

Ny. DA Tn. X
(38 th) (40 th)

By. Ny. DA
(4 hari)

Keterangan:

: Laki-laki : Pasien/ Klien

: Perempuan : Menikah

: Tinggal satu rumah : Meninggal

: Hubungan anak kandung : Cerai

b. Kelahiran sekarang diharapkan / tidak diharapkan : tidak terkaji

c. Praktik budaya yang berhubungan dengan kelahiran : tidak terkaji
d. Perencanaan makan bayi : tidak terkaji
 e. Masalah sosial/ekonomi yang penting : tidak terkaji
f. Hubungan orang tua dengan bayi : tidak terkaji

I. Pemeriksaan Laboratorium
HASIL PEMERIKSAAN LABORATURIUM tgl 03-01-2020

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

Hb 15 gr/dl 11,4-15,1 g/dL
Eritrosit 3,92 106/uL 4,0-5,0 106/uL
Leukosit 10,6 103/uL 4,7-11,3 106/uL
Hematokrit 42,30 % 38-42 %
Trombosit 255. 103 142-424 103/uL
MCV 107 fL 80-93 fL
MCH 38,50 pg 27-31 pg
MCHC 36,30 32-36 g/dL
RDW 16,80 % 11,5-14,5 %
PDW 10,2 fL 9-13
MPV 10,1 fL 7,2-11,1
P-LCR 24,7% 15,0-25,0
PCT 0,26 % 0,150-0,400
NRBC absolut 2,25 103/uL 0
NRBC Percent 21,2 % 0
Hitung jenis
Eosinofil 1,0 % 0-4%
Basofil 0,1 % 0-1%
Neutrofil 66,4 % 51-67%
Limfosit 19,8% 25-33%
Monosit 7,7% 2-5%
Eosinofil Absolut 0,40 103/uL
Basofil Absolut 0,01 103/uL
Neutrofil Absolut 9,95 103/uL
Limfosit Absolut 1,98 103/uL
Monosit Absolut 1,03 103/uL 0,16-1
Immature granulosit 2,80
Immature granulosit % 0,38 %
Analisa Gas Darah
pH 7,16 7,35-7,45
pCO2 50,2 mmHg 35 - 45
pO2 50,5 mmHg 80-100
Bikarbobat (HCO3) 18,2 mmol/L 21-28
Kelebihan Basa (BE) -10,7 mmmol/L (-3) – (+3)
Saturasi O2 76,4% >95
Hb 9,4 g/dL 32-36
Suhu 37,0o 36,5-37,5
CRP Kuantitatif 0,09 mg/dL <0.3

J. Terapi
- O2 nasal canul 0,5 lpm
- IVFD D 10% 80cc/ 24 jam/ cairan TPN
- Injeksi :
- Ampiciline sulbactam 3x160 mg (antibiotik)
- Gentamicine 1x12,5 mg (antibiotik)
- Paracetamol 3 x 25 mg (antipiretik)
- Per Oral
- Diit OGT ASIP/SF 8x20 cc/hari
 ANALISA DATA

Nama Pasien : By Ny. DA

Diagnosa Medis : Prematur/BBLR + Pneumonia neonatal + Hiperbilirubinemia

Ruang : Perinatologi

No. Data Etiologi Masalah

Keperawatan
1. DS: - Bayi lahir prematur /BBLR/UK 30 – Resiko
32 minggu ketidakseimbangan
DO: ↓ nutrisi kurang dari
- Bayi lahir reflek menelan belum sempurna kebutuhan tubuh
prematur /BBLR/UK ↓
30 – 32 minggu diberikan diit OGT: ASIP/SF 8x20
dengan BBLR 1400 cc/hari
gram ↓
- Bayi tampak lemah kompensasi cadangan lemak (↓)
- Kebutuhan nutrisi ↓
dengan bantuan penurunan BB bayi
pemakaian OGT ↓

- Diet via OGT : bayi tampak lemah

ASIP/SF 8x20 ↓

cc/hari Refleks menghisap dan rooting

- Refleks menghisap lemah

dan rooting lemah ↓

resiko ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
2. DS:- Bayi lahir prematur /BBLR/UK 30 – Ikterik Neonatus
32 minggu
DO: ↓
- Bayi lahir fungsi organ belum sempurna
prematur /BBLR/UK ↓
30 – 32 minggu peningkatan destruksi eritrosit
dengan BBLR 1400 ↓
gram pemecahan bilirubin berlebih↓
- Bayi tampak ikterik
- Penilaian Kremer : hepar tidak mampu melakukan
 Derajat 3 (kepala, konjugasi
badan, paha sampai ↓
dengan tungkai) peningkatan bilirubin tidak
terkonjugasi dalam darah
↓
hiperbilirubin neonatal
↓
Icterus pada sklera, leher dan badan
↓
Bilirubin terakumulasi di jaringan
↓
Ikterik neonatus
3. DS: - Bayi lahir prematur /BBLR/UK 30 – Gangguan
32 minggu pertukaran gas
DO: ↓
- Bayi lahir pertumbuhan dan perkembangan
prematur /BBLR/UK paru belum sempurna
30 – 32 minggu ↓
dengan BBLR 1400 gangguan produksi surfaktan
gram ↓
- Bayi tampak lemah respiratory distress syndrome
- RR : 62 x/menit ↓

- Nadi : 148 x/menit sirkulasi darah ke paru ↓

- Bayi terpasang ↓

CPAP PEEP O2 O2 berkurang CO2 meningkat

6cmH2O FiO2 40% ↓

gangguan ventilasi
- Bayi tampak sesak
↓
- Terdapat retraksi
sesak nafas, retraksi dada (+)
dinding dada ringan
↓
- Down Skor : 3
Gangguan pertukaran gas
(gawat nafas)
- Hasil pemeriksaan
lab 03/01/2020 :
- pH : 7,16 (↓)
- pCO2 : 50,2 mmHg
(↑)
- pO2 : 50,5 mmHg
 (↓)
- 18,2 mmol/L : 18,2
mmol/L (↓)
- BE : -10,7 mmmol/L
(↓)
- Interpretasi :
Asidosis Campuran
(Asidosis repiratorik
dan metabolik)
 DAFTAR PRIORITAS
DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tanggal Ditemukan Tanggal Teratasi

.
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan
dengan bayi lahir prematur ditandai dengan
sesak nafas, ketidakseimbangan asam basa,
dan retraksi dada (+).
2. Interik neonatus berhubungan dengan
hiperbilirubin ditandai dengan kulit dan
membran mukosa berwarna kuning.
4. Resiko ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari
kebutuhan tubuh ditandai bayi lahir prematur
dan diit OGT ASIP/SF 8x20 cc/hari.
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 1

Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan berhubungan dengan bayi lahir prematur
ditandai dengan sesak nafas, ketidakseimbangan asam basa, dan retraksi dada (+)

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam klien menunjukkan hasil
pola pernapasan normal secara bertahap.

Kriteria Hasil: Sesuai dengan indikator NOC.

NOC : Status Pernapasan : Pertukaran Gas

No. Indikator 1 2 3 4 5
1. Tekanan PaO2 <50 mmHg 50-59 60-69 mmHg 70-79 mmHg 80-100
mmHg mmHg
2. Tekanan <20 / >60 20-24/ 56-60 25-29/ 51-55 30-34/ 46-50 35-45
PaCO2 mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg
3. pH arteri <7,25 / >7,55 7,26-7,28/ 7,29-7,31/ 7,32-7,34 / 7,35-7,45
7,52-7,54 7,49-7,51 7,46-7,48
4. Saturasi oksigen <89% 89-91% 92-93% 94-95% >96%
5. Dipsnea saat Maximal Very severe Somewhat Moderate Very Slight
istirahat severe
6. Gangguan Koma Sopor Tangis lemah Tangis lemah Tangis kuat
kesadaran dengan tanpa
rangsangan dirangsang

NOC : Status Pernapasan : Ventilasi

No. Indikator 1 2 3 4 5
1. Frekuensi <25 / 25-29/ 69- 30-34/ 65- 35-39/ 61- 40-60x/mnt
pernapasan >72x/mnt 72x/mnt 68x/mnt 64x/mnt
2. Irama pernapasan Berat Cukup Sedang RIngan Tidak ada
3. Kedalaman Berat Cukup Sedang RIngan Tidak ada
pernapasan
4. Retraksi dinding Sangat berat Berat Cukup RIngan Tidak ada
dada

NIC: Manajemen Ventilasi Mekanik : Invasif

1. Monitor kondisi yang mengindikasikan untuk diberikan CPAP

2. Konsultasikan dengan tenaga medis lain mengenai tekanan CPAP
 3. Monitor secara rutin pengaturan CPAP PEEP O2 6cmH2O FiO2 40%
4. Monitor gejala yang mengindikasikan peningkatan kerja napas
5. Kolaborasi dengan dokter untuk menggunakan support/PEEP untuk meminimalkan
hiperventilation alveolar
6. Dokumentasi perubahan selama memakai CPAP PEEP O2 6cmH2O FiO2 40%

NIC: Monitor Pernapasan

1. Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan bernafas

2. Catat pergerakan dinding dada, adanya ketidaksimetrisan, dan retraksi otot interkosta
3. Monitor pola nafas (takipnea/bradipnea)
4. Monitor adanya dyspnea, apa yang memperparah dan apa yang meringankan

NIC: Manajemen Jalan Nafas

1. Posisikan klien semi flower untuk memaksimalkan potensial ventilasi

2. Kolaborasi dalam pemberian oksigen sesuai kebutuhan klien
3. Monitor respirasi dan status oksigenasi O2 nasal canul 0,5 lpm
1.
Diagnosa Keperawatan No. 2

Interik neonatus berhubungan dengan hiperbilirubin ditandai dengan kulit dan membran
mukosa berwarna kuning.

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan interik klien
berkurang.

Kriteria Hasil: Sesuai dengan indikator NOC.

NOC: Adaptasi Bayi Baru Lahir

No Indikator 1 2 3 4 5
.
1. Skor Apgar <5 6 7 8 9-10
2. Detak jantung <80/ >190x/mnt 80-85/ 180- 86-90/ 170- 90-99/ 161- 100-
apikal 190x/mnt 179x/mnt 169x/mnt 160x/mnt
o
3. Termoregulasi <33,0/ >40 C 33,1oC – 34,5oC – 35,5oC – 36,5oC –
34,4oC / 35,4oC / 36,4oC / 37,5oC
39,1oC – 38,1oC – 37,6oC –
40oC 39oC 38oC
4. Warna kulit kepala, badan, kepala, kepala, kepala Tidak ada
(kuning) semua badan, paha badan, paha sampai leher
ekstremitas sampai sampai
sampai ujung dibawah dengan
jari lutut tungkai
5. Mata bersih Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak ada
meyimpang menyimpang menyimpang menyimpang
6. Respon Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak ada
stimulasi meyimpang menyimpang menyimpang menyimpang
7. Kadar bilirubin >12,5 mg% 12 mg% 11 mg% 5 mg% <4mg%

NIC : Fototerapi Neonatus

1. Observasi tanda-tanda warna kuning

2. Periksa kadar serum bilirubin, sesuai kebutuhan, sesuai protokol atau permintaan
dokter
3. Laporkan hasil laboratorium pada dokter
4. Edukasi keluarga mengenai prosedur dan perawatan fototerapi
5. Tutupi kedua mata bayi, hindari penekanan yang berlebih
6. Monitor tanda vital per prosedur
7. Evaluasi status neurologis setiap 4 jam
8. Monitor kadar serum bilirubin per prosedur
9. Observasi tanda-tanda dehidrasi
10. Dorong pemberian makan 8 kali sehari
11. Edukasi keluarga mengenai foto terapi dirumah

NIC : Perawatan Bayi: Prematur

1. Kurangi pencahayaan lingkungan yang ambient

2. Kurangi kebisingan lingkungan
3. Posisikan inkubator jauh dari sumber kebisingan
4. Monitor stimulasi
5. Berikan perawatan bayi dan berikan makan di antara waktu tidur dan siklus bangun
6. Observasi stimulus (cahaya, suara, suhu)

NIC : Pemberian Obat

1. Ikuti prinsip 8 benar pemberian obat

2. Siapkan obat dengan menggunakan
teknik dan peralatan yang sesuai prosedur
3. Validasi pasien
4. Berikan obat sesuai dengan teknik dan
cara yang benar (Ampiciline sulbactam 3x160 mg (antibiotik), Gentamicine 1x12,5 mg
(antibiotik), Paracetamol 3 x 25 mg (antipiretik)
5. Dokumentasikan pemberian obat, efek
obat dan respon pasien
Diagnosa Keperawatan No. 3

Resiko ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh ditandai bayi lahir
prematur dan diit OGT ASIP/SF 8x20 cc/hari.

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam nutrisi klien dapat
terpenuhi.

Kriteria Hasil: Sesuai dengan indikator NOC.

NOC : Status Nutrisi Bayi

No Indikator 1 2 3 4 5
.
1. Intake nutrisi
2. Intake makanan lewat selang
3. Intake cairan lewat selang
4. Penambahan berat badan
5. Toleransi makanan
6. Hidrasi
Ket:

1. Tidak adekuat 4. Sebagian besar adekuat

2. Sedikit adekuat 5. Sepenuhnya adekuat
3. Cukup adekuat

NOC : Status Menelan

No Indikator 1 2 3 4 5
.
1. Peningkatan usalah menelan
2. Refluks lambung
Ket:

1. Sangat berat; 2. Berat; 3. Cukup berat; 4. Ringan; 5. Tidak ada/Normal

NOC : Status Nutrisi : Energi

No Indikator 1 2 3 4 5
.
1. Daya tahan
2. Kekuatan cengkraman tangan
3. Resistensi infeksi
Ket:
1. Sangat menyimpang 4. Sedikit menyimpang
2. Banyak menyimpang 5. Tidak menyimpang
3. Cukup menyimpang

NIC : Manajemen Nutrisi

1. Tentukan status gizi pasien dan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan gizi
dengan ahli gizi
2. Identifikasi adanya alergi
3. Tentukan jumlah kalori yang dibutuhkan
4. Observasi asupan makanan
5. Observasi berat badan pasien
6. Observasi intake dan output pasien

NIC : Terapi Nutrisi

1. Monitor berat dan panjang bayi

2. Berikan suplemen nutrisi yang dibutuhkan
3. Pemberian minuman pada bayi menggunakan OGT sesuai dengan indikasi
4. Tentukan kebutuhan untuk tabung makanan
5. Lanjutkan penggunaan OGT dan lanjutkan secara oral jika sudah dapat ditoleransi
6. Check sisa makanan sebelumnya, sebelum memberikan makanan menggunakan
OGT OGT ASIP/SF 8x20 cc/hari.
7. Monitor sensasi mual, muntah yang dirasakan pasien
8. Monitor input dan output dan dokumentasikan
9. Kolaborasi pemberian terapi cairan IVFD D 10% 80cc/ 24 jam/ cairan TPN

NIC : Pemberian Makan dengan Tabung Enteral

1. Monitor bising usus bayi

2. Monitor status cairan dan elektrolit bayi
3. Tinggikan posisi kepala 30-45 derajat atau gendong bayi selama pemberian makanan
4. Hentikan pemberian makanan 30-60 menit sebelum memposisikan kepala pasien
dibawah
5. Irigasi OGT setelah pemberian makanan
6. Gunakan teknik bersih dalam pemberian makanan lewat OGT
7. Periksa tingkat gravitasi atau tingkat tetes pompa
8. Monitor jika bayi kenyang, mual dan muntah
 IMPLEMENTASI

Nama klien : By. Ny. DA

Dx. Medis : Prematur/BBLR + Pneumonia neonatal + Hiperbilirubinemia
Tanggal : 07-01-2020
Dx. Kep Implementasi
1 1. Monitoring kondisi yang mengindikasikan untuk diberikan S:-
CPAP O:
2. Mengkonsultasikan dengan tenaga medis lain mengenai Bayi tampak sedikit ses
tekanan CPAP RR:62x/mnt
3. Monitoingr secara rutin pengaturan CPAP PEEP O2 6cmH2O Indikator
FiO2 40% Tekanan PaO2
Tekanan PaCO2
4. Monitoring gejala yang mengindikasikan peningkatan kerja pH arteri
napas Saturasi oksigen
Dipsnea saat istirahat
5. Berkolaborasi dengan dokter untuk menggunakan Gangguan kesadaran
support/PEEP untuk meminimalkan hiperventilation alveolar Frekuensi pernapasan
Irama pernapasan
6. Mendokumentasi perubahan selama memakai CPAP PEEP Kedalaman pernapasan
O2 6cmH2O FiO2 40% Retraksi dinding dada
A:
7. Monitoring kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan
Masalah teratasi sebagian
bernafas
P:
8. Mencatat pergerakan dinding dada, adanya ketidaksimetrisan,
Lanjutkan intervensi
dan retraksi otot interkosta
9. Monitoring pola nafas (takipnea/bradipnea)
10. Monitoring adanya dyspnea, apa yang memperparah dan apa
yang meringankan
11. Memposisikan klien semi flower untuk memaksimalkan
potensial ventilasi
12. Berkolaborasi dalam pemberian oksigen sesuai kebutuhan
klien
13. Monitoring respirasi dan status oksigenasi O2 nasal canul 0,5
lpm
2 1. Mengobservasi tanda-tanda warna kuning S:
2. Memeriksa kadar serum bilirubin, sesuai kebutuhan, sesuai O:
protokol atau permintaan dokter Bayi tampak ikterik, penilaia
3. Meaporkan hasil laboratorium pada dokter Indikator
4. Mengedukasi keluarga mengenai prosedur dan perawatan Skor Apgar
Detak jantung apikal
 fototerapi Termoregulasi
5. Menutupi kedua mata bayi, hindari penekanan yang berlebih Warna kulit (kuning)
Mata bersih
6. Monitoring tanda vital per prosedur Respon stimulasi
7. Mengevaluasi status neurologis setiap 4 jam Kadar bilirubin
A:
8. Monitoring kadar serum bilirubin per prosedur
Masalah teratasi sebagian
9. Mengobservasi tanda-tanda dehidrasi
P:
10. Mendorong pemberian makan 8 kali sehari
Lanjutkan intervensi
11. Mengdukasi keluarga mengenai foto terapi dirumah
12. Mengurangi pencahayaan lingkungan yang ambient
13. Mengurangi kebisingan lingkungan
14. Memposisikan inkubator jauh dari sumber kebisingan
15. Monitoring stimulasi lingkungan
16. Memberikan perawatan bayi dan berikan makan di antara
waktu tidur dan siklus bangun
17. Mengobservasi stimulus (cahaya, suara, suhu)
18. Mengikuti prinsip 8 benar pemberian obat
19. Menyiapkan obat dengan menggunakan teknik dan peralatan
yang sesuai prosedur
20. Memvalidasi pasien
21. Memberikan obat sesuai dengan teknik dan cara yang benar
(Ampiciline sulbactam 3x160 mg (antibiotik), Gentamicine
1x12,5 mg (antibiotik), Paracetamol 3 x 25 mg (antipiretik)
22. Mendokumentasikan pemberian obat, efek obat dan respon
pasien
3 1. Menentukan status gizi pasien dan kemampuan pasien untuk S:-
memenuhi kebutuhan gizi dengan ahli gizi O:
2. Menidentifikasi adanya alergi Bayi lahir prematur/BBLR de
3. Menentukan jumlah kalori yang dibutuhkan dan rooting lemah
4. Mengobservasi asupan makanan Indikator
5. Mengobservasi berat badan pasien Intake nutrisi
Intake makanan lewat NGT
6. Mengobservasi intake dan output pasien Intake cairan lewat NGT
7. Monitoring berat dan panjang bayi Penambahan berat badan
Toleransi makanan
8. Memberikan suplemen nutrisi yang dibutuhkan Hidrasi
9. Memberikan minuman pada bayi menggunakan OGT sesuai Peningkatan usaha menela
Refluks lambung
dengan indikasi Daya tahan
10. Menentukan kebutuhan untuk tabung makanan Kekuatan cengkraman tang
Resistensi infeksi
11. Melanjutkan penggunaan OGT dan lanjutkan secara oral jika
A:
 sudah dapat ditoleransi Masalah teratasi sebagian
12. Mengecek sisa makanan sebelumnya, sebelum memberikan P:
makanan menggunakan OGT OGT ASIP/SF 8x20 cc/hari. Lanjutkan intervensi
13. Monitoring sensasi mual, muntah yang dirasakan pasien
14. Monitoring input dan output dan dokumentasikan
15. Berkolaborasi pemberian terapi cairan IVFD D 10% 80cc/ 24
jam/ cairan TPN
16. Monitoring bising usus bayi
17. Monitoring status cairan dan elektrolit bayi
18. Meninggikan posisi kepala 30-45 derajat atau gendong bayi
selama pemberian makanan
19. Menghentikan pemberian makanan 30-60 menit sebelum
memposisikan kepala pasien dibawah
20. Mengirigasi OGT setelah pemberian makanan
21. Menggunakan teknik bersih dalam pemberian makanan lewat
OGT
22. Memeriksa tingkat gravitasi atau tingkat tetes pompa
23. Monitoring jika bayi kenyang, mual dan muntah

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien : By. Ny. DA

Dx. Medis : Prematur/BBLR + Pneumonia neonatal + Hiperbilirubinemia
Tanggal : 08-01-2020

S O A P I
- Bayi tampak Gangguan NIC: Manajemen Ventilasi Mekanik : 1. Monitoring kondisi yan
masih pertukaran Invasif mengindikasikan untu
sesak, gas 1. Monitor kondisi yang diberikan CPAP
retraksi dada mengindikasikan untuk diberikan 2. Mengkonsultasikan denga
ringan, RR : CPAP tenaga medis lain mengena
60x/mnt, 2. Konsultasikan dengan tenaga tekanan CPAP
tidak ada medis lain mengenai tekanan CPAP 3. Monitoingr secara ruti
sianosis 3. Monitor secara rutin pengaturan pengaturan CPAP PEEP O
CPAP PEEP O2 6cmH2O FiO2 40% 6cmH2O FiO2 40%
4. Monitor gejala yang 4. Monitoring gejala yan
 mengindikasikan peningkatan kerja mengindikasikan peningkata
napas kerja napas
5. Kolaborasi dengan dokter untuk 5. Berkolaborasi dengan dokte
menggunakan support/PEEP untuk untuk menggunaka
meminimalkan hiperventilation support/PEEP untu
alveolar meminimalkan hiperventilatio
6. Dokumentasi perubahan selama alveolar
memakai CPAP PEEP O2 6cmH2O 6. Mendokumentasi perubaha
FiO2 40% selama memakai CPAP PEEP
NIC: Monitor Pernapasan O2 6cmH2O FiO2 40%
1. Monitor kecepatan, irama, 7. Monitoring kecepatan, irama
kedalaman dan kesulitan bernafas kedalaman dan kesulita
2. Catat pergerakan dinding dada, bernafas
adanya ketidaksimetrisan, dan 8. Mencatat pergerakan dindin
retraksi otot interkosta dada, adany
3. Monitor pola nafas ketidaksimetrisan, dan retraks
(takipnea/bradipnea) otot interkosta
4. Monitor adanya dyspnea, apa 9. Monitoring pola nafa
yang memperparah dan apa yang (takipnea/bradipnea)
meringankan 10. Monitoring adanya dyspnea
apa yang memperparah da
NIC: Manajemen Jalan Nafas apa yang meringankan
1. Posisikan klien semi flower untuk 11. Memposisikan klien semi flowe
memaksimalkan potensial ventilasi untuk memaksimalka
2. Kolaborasi dalam pemberian potensial ventilasi
oksigen sesuai kebutuhan klien 12. Berkolaborasi dalam pemberia
3. Monitor respirasi dan status oksigen sesuai kebutuhan klien
oksigenasi O2 nasal canul 0,5 lpm 13. Monitoring respirasi dan statu
oksigenasi O2 nasal canul 0,
lpm
- Bayi tampak Interik NIC : Fototerapi Neonatus 1. Mengobservasi tanda-tand
lemah, neonatus 1. Observasi tanda-tanda warna warna kuning
ikterik (+), kuning 2. Memeriksa kadar serum
derajat 2. Periksa kadar serum bilirubin, bilirubin, sesuai kebutuhan
Kemer = 3 sesuai kebutuhan, sesuai protokol sesuai protokol ata
Nadi : atau permintaan dokter permintaan dokter
158x/mnt 3. Laporkan hasil laboratorium pada 3. Meaporkan hasil laboratorium
S: 36,6oC dokter pada dokter
4. Edukasi keluarga mengenai 4. Mengedukasi keluarg
prosedur dan perawatan fototerapi mengenai prosedur da
5. Tutupi kedua mata bayi, hindari perawatan fototerapi
penekanan yang berlebih 5. Menutupi kedua mata bay
6. Monitor tanda vital per prosedur hindari penekanan yan
7. Evaluasi status neurologis setiap 4 berlebih
jam 6. Monitoring tanda vital pe
8. Monitor kadar serum bilirubin per prosedur
prosedur 7. Mengevaluasi status neurologi
9. Observasi tanda-tanda dehidrasi setiap 4 jam
10. Dorong pemberian makan 8 kali 8. Monitoring kadar serum
sehari bilirubin per prosedur
11. Edukasi keluarga mengenai foto 9. Mengobservasi tanda-tand
terapi dirumah dehidrasi
10. Mendorong pemberian makan
NIC : Perawatan Bayi: Prematur kali sehari
1. Kurangi pencahayaan lingkungan 11. Mengdukasi keluarga mengena
yang ambient foto terapi dirumah
2. Kurangi kebisingan lingkungan 12. Mengurangi pencahayaa
3. Posisikan inkubator jauh dari lingkungan yang ambient
sumber kebisingan 13. Mengurangi kebisinga
4. Monitor stimulasi lingkungan
5. Berikan perawatan bayi dan 14. Memposisikan inkubator jau
berikan makan di antara waktu tidur dari sumber kebisingan
dan siklus bangun 15. Monitoring stimulasi lingkungan
6. Observasi stimulus (cahaya, suara, 16. Memberikan perawatan bay
suhu) dan berikan makan di antar
waktu tidur dan siklus bangun
NIC : Pemberian Obat 17. Mengobservasi stimulu
1. Ikuti prinsip 8 benar pemberian (cahaya, suara, suhu)
obat 18. Mengikuti prinsip 8 bena
2. Siapkan obat dengan pemberian obat
menggunakan teknik dan peralatan 19. Menyiapkan obat denga
yang sesuai prosedur menggunakan teknik da
3. Validasi pasien peralatan yang sesuai prosedu
4. Berikan obat sesuai dengan teknik 20. Memvalidasi pasien
 dan cara yang benar (Ampiciline 21. Memberikan obat sesua
sulbactam 3x160 mg (antibiotik), dengan teknik dan cara yan
Gentamicine 1x12,5 mg (antibiotik), benar (Ampiciline sulbactam
Paracetamol 3 x 25 mg (antipiretik) 3x160 mg (antibiotik
5. Dokumentasikan pemberian obat, Gentamicine 1x12,5 m
efek obat dan respon pasien (antibiotik), Paracetamol 3 x 2
mg (antipiretik)
22. Mendokumentasikan
pemberian obat, efek obat da
respon pasien
- Bayi lahir Resiko NIC : Manajemen Nutrisi 1. Menentukan status gizi pasie
prematur/BB ketidaksei 1. Tentukan status gizi pasien dan dan kemampuan pasien untu
LR dengan mbangan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan giz
BBL 1400gr, nutrisi: memenuhi kebutuhan gizi dengan dengan ahli gizi
refleks kurang dari ahli gizi 2. Menidentifikasi adanya alergi
menghisap kebutuhan 2. Identifikasi adanya alergi 3. Menentukan jumlah kalori yan
dan rooting tubuh 3. Tentukan jumlah kalori yang dibutuhkan
masih lemah dibutuhkan 4. Mengobservasi asupa
4. Observasi asupan makanan makanan
5. Observasi berat badan pasien 5. Mengobservasi berat bada
6. Observasi intake dan output pasien pasien
6. Mengobservasi intake da
NIC : Terapi Nutrisi output pasien
1. Monitor berat dan panjang bayi 7. Monitoring berat dan panjan
2. Berikan suplemen nutrisi yang bayi
dibutuhkan 8. Memberikan suplemen nutris
3. Pemberian minuman pada bayi yang dibutuhkan
menggunakan OGT sesuai dengan 9. Memberikan minuman pad
indikasi bayi menggunakan OGT sesua
4. Tentukan kebutuhan untuk tabung dengan indikasi
makanan 10. Menentukan kebutuhan untu
5. Lanjutkan penggunaan OGT dan tabung makanan
lanjutkan secara oral jika sudah 11. Melanjutkan penggunaan OG
dapat ditoleransi dan lanjutkan secara oral jik
6. Check sisa makanan sebelumnya, sudah dapat ditoleransi
sebelum memberikan makanan 12. Mengecek sisa makana
menggunakan OGT OGT ASIP/SF sebelumnya, sebelum
 8x20 cc/hari. memberikan makana
7. Monitor sensasi mual, muntah yang menggunakan OGT OG
dirasakan pasien ASIP/SF 8x20 cc/hari.
8. Monitor input dan output dan 13. Monitoring sensasi mua
dokumentasikan muntah yang dirasakan pasien
9. Kolaborasi pemberian terapi cairan 14. Monitoring input dan output da
IVFD D 10% 80cc/ 24 jam/ cairan dokumentasikan
TPN 15. Berkolaborasi pemberian terap
cairan IVFD D 10% 80cc/ 2
NIC : Pemberian Makan dengan jam/ cairan TPN
Tabung Enteral 16. Monitoring bising usus bayi
1. Monitor bising usus bayi 17. Monitoring status cairan da
2. Monitor status cairan dan elektrolit elektrolit bayi
bayi 18. Meninggikan posisi kepala 30
3. Tinggikan posisi kepala 30-45 45 derajat atau gendong bay
derajat atau gendong bayi selama selama pemberian makanan
pemberian makanan 19. Menghentikan pemberia
4. Hentikan pemberian makanan 30- makanan 30-60 menit sebelum
60 menit sebelum memposisikan memposisikan kepala pasie
kepala pasien dibawah dibawah
5. Irigasi OGT setelah pemberian 20. Mengirigasi OGT setela
makanan pemberian makanan
6. Gunakan teknik bersih dalam 21. Menggunakan teknik bersi
pemberian makanan lewat OGT dalam pemberian makana
7. Periksa tingkat gravitasi atau lewat OGT
tingkat tetes pompa 22. Memeriksa tingkat gravitas
8. Monitor jika bayi kenyang, mual atau tingkat tetes pompa
dan muntah 23. Monitoring jika bayi kenyang
mual dan muntah
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien : By. Ny. DA

Dx. Medis : Prematur/BBLR + Pneumonia neonatal + Hiperbilirubinemia
Tanggal : 09-01-2020

S O A P I
- Bayi tampak Gangguan NIC: Manajemen Ventilasi Mekanik : 14. Monitoring kondisi yan
masih pertukaran Invasif mengindikasikan untu
sesak, tidak gas 7. Monitor kondisi yang diberikan CPAP
ada retraksi mengindikasikan untuk diberikan 15. Mengkonsultasikan denga
dada ringan, CPAP tenaga medis lain mengena
RR : 8. Konsultasikan dengan tenaga tekanan CPAP
56x/mnt, medis lain mengenai tekanan CPAP 16. Monitoingr secara ruti
tidak ada 9. Monitor secara rutin pengaturan pengaturan CPAP PEEP O
sianosis CPAP PEEP O2 6cmH2O FiO2 40% 6cmH2O FiO2 40%
10. Monitor gejala yang 17. Monitoring gejala yan
mengindikasikan peningkatan kerja mengindikasikan peningkata
napas kerja napas
11. Kolaborasi dengan dokter untuk 18. Berkolaborasi dengan dokte
menggunakan support/PEEP untuk untuk menggunaka
meminimalkan hiperventilation support/PEEP untu
alveolar meminimalkan hiperventilatio
12. Dokumentasi perubahan selama alveolar
memakai CPAP PEEP O2 6cmH2O 19. Mendokumentasi perubaha
FiO2 40% selama memakai CPAP PEEP
NIC: Monitor Pernapasan O2 6cmH2O FiO2 40%
5. Monitor kecepatan, irama, 20. Monitoring kecepatan, irama
kedalaman dan kesulitan bernafas kedalaman dan kesulita
6. Catat pergerakan dinding dada, bernafas
adanya ketidaksimetrisan, dan 21. Mencatat pergerakan dindin
retraksi otot interkosta dada, adany
7. Monitor pola nafas ketidaksimetrisan, dan retraks
(takipnea/bradipnea) otot interkosta
8. Monitor adanya dyspnea, apa 22. Monitoring pola nafa
yang memperparah dan apa yang (takipnea/bradipnea)
 meringankan 23. Monitoring adanya dyspnea
apa yang memperparah da
NIC: Manajemen Jalan Nafas apa yang meringankan
4. Posisikan klien semi flower untuk 24. Memposisikan klien semi flowe
memaksimalkan potensial ventilasi untuk memaksimalka
5. Kolaborasi dalam pemberian potensial ventilasi
oksigen sesuai kebutuhan klien 25. Berkolaborasi dalam pemberia
6. Monitor respirasi dan status oksigen sesuai kebutuhan klien
oksigenasi O2 nasal canul 0,5 lpm 26. Monitoring respirasi dan statu
oksigenasi O2 nasal canul 0,
lpm
- Bayi tampak Interik NIC : Fototerapi Neonatus 23. Mengobservasi tanda-tand
lemah, neonatus 12. Observasi tanda-tanda warna warna kuning
ikterik (+), kuning 24. Memeriksa kadar serum
derajat 13. Periksa kadar serum bilirubin, bilirubin, sesuai kebutuhan
Kemer = 3 sesuai kebutuhan, sesuai protokol sesuai protokol ata
Nadi : atau permintaan dokter permintaan dokter
148x/mnt 14. Laporkan hasil laboratorium pada 25. Meaporkan hasil laboratorium
S: 36,9oC dokter pada dokter
15. Edukasi keluarga mengenai 26. Mengedukasi keluarg
prosedur dan perawatan fototerapi mengenai prosedur da
16. Tutupi kedua mata bayi, hindari perawatan fototerapi
penekanan yang berlebih 27. Menutupi kedua mata bay
17. Monitor tanda vital per prosedur hindari penekanan yan
18. Evaluasi status neurologis setiap 4 berlebih
jam 28. Monitoring tanda vital pe
19. Monitor kadar serum bilirubin per prosedur
prosedur 29. Mengevaluasi status neurologi
20. Observasi tanda-tanda dehidrasi setiap 4 jam
21. Dorong pemberian makan 8 kali 30. Monitoring kadar serum
sehari bilirubin per prosedur
22. Edukasi keluarga mengenai foto 31. Mengobservasi tanda-tand
terapi dirumah dehidrasi
32. Mendorong pemberian makan
NIC : Perawatan Bayi: Prematur kali sehari
7. Kurangi pencahayaan lingkungan 33. Mengdukasi keluarga mengena
yang ambient foto terapi dirumah
8. Kurangi kebisingan lingkungan 34. Mengurangi pencahayaa
9. Posisikan inkubator jauh dari lingkungan yang ambient
sumber kebisingan 35. Mengurangi kebisinga
10. Monitor stimulasi lingkungan
11. Berikan perawatan bayi dan 36. Memposisikan inkubator jau
berikan makan di antara waktu tidur dari sumber kebisingan
dan siklus bangun 37. Monitoring stimulasi lingkungan
12. Observasi stimulus (cahaya, suara, 38. Memberikan perawatan bay
suhu) dan berikan makan di antar
waktu tidur dan siklus bangun
NIC : Pemberian Obat 39. Mengobservasi stimulu
6. Ikuti prinsip 8 benar pemberian (cahaya, suara, suhu)
obat 40. Mengikuti prinsip 8 bena
7. Siapkan obat dengan pemberian obat
menggunakan teknik dan peralatan 41. Menyiapkan obat denga
yang sesuai prosedur menggunakan teknik da
8. Validasi pasien peralatan yang sesuai prosedu
9. Berikan obat sesuai dengan teknik 42. Memvalidasi pasien
dan cara yang benar (Ampiciline 43. Memberikan obat sesua
sulbactam 3x160 mg (antibiotik), dengan teknik dan cara yan
Gentamicine 1x12,5 mg (antibiotik), benar (Ampiciline sulbactam
Paracetamol 3 x 25 mg (antipiretik) 3x160 mg (antibiotik
10. Dokumentasikan pemberian obat, Gentamicine 1x12,5 m
efek obat dan respon pasien (antibiotik), Paracetamol 3 x 2
mg (antipiretik)
44. Mendokumentasikan
pemberian obat, efek obat da
respon pasien
- Bayi lahir Resiko NIC : Manajemen Nutrisi 24. Menentukan status gizi pasie
prematur/BB ketidaksei 7. Tentukan status gizi pasien dan dan kemampuan pasien untu
LR dengan mbangan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan giz
BBL 1400gr, nutrisi: memenuhi kebutuhan gizi dengan dengan ahli gizi
refleks kurang dari ahli gizi 25. Menidentifikasi adanya alergi
menghisap kebutuhan 8. Identifikasi adanya alergi 26. Menentukan jumlah kalori yan
dan rooting tubuh 9. Tentukan jumlah kalori yang dibutuhkan
masih lemah dibutuhkan 27. Mengobservasi asupa
10. Observasi asupan makanan makanan
11. Observasi berat badan pasien 28. Mengobservasi berat bada
12. Observasi intake dan output pasien pasien
29. Mengobservasi intake da
NIC : Terapi Nutrisi output pasien
10. Monitor berat dan panjang bayi 30. Monitoring berat dan panjan
11. Berikan suplemen nutrisi yang bayi
dibutuhkan 31. Memberikan suplemen nutris
12. Pemberian minuman pada bayi yang dibutuhkan
menggunakan OGT sesuai dengan 32. Memberikan minuman pad
indikasi bayi menggunakan OGT sesua
13. Tentukan kebutuhan untuk tabung dengan indikasi
makanan 33. Menentukan kebutuhan untu
14. Lanjutkan penggunaan OGT dan tabung makanan
lanjutkan secara oral jika sudah 34. Melanjutkan penggunaan OG
dapat ditoleransi dan lanjutkan secara oral jik
15. Check sisa makanan sebelumnya, sudah dapat ditoleransi
sebelum memberikan makanan 35. Mengecek sisa makana
menggunakan OGT OGT ASIP/SF sebelumnya, sebelum
8x20 cc/hari. memberikan makana
16. Monitor sensasi mual, muntah yang menggunakan OGT OG
dirasakan pasien ASIP/SF 8x20 cc/hari.
17. Monitor input dan output dan 36. Monitoring sensasi mua
dokumentasikan muntah yang dirasakan pasien
18. Kolaborasi pemberian terapi cairan 37. Monitoring input dan output da
IVFD D 10% 80cc/ 24 jam/ cairan dokumentasikan
TPN 38. Berkolaborasi pemberian terap
cairan IVFD D 10% 80cc/ 2
NIC : Pemberian Makan dengan jam/ cairan TPN
Tabung Enteral 39. Monitoring bising usus bayi
 EVALUASI

Nama klien : By. Ny. DA

Dx. Medis : Prematur/BBLR + Pneumonia neonatal + Hiperbilirubinemia
Hari/Tggl/ Dx. Evaluasi TTD
Jam Kep
09-01- 2 S:-
2020 O:
- Tampak lemah
- Bayi tampak ikterik
- Penilaian kremer = bayi berada pada derajat 3
- Nadi : 148x/mnt
- S: 36,9oC
- Hasil pemeriksaan lab belum keluar
Indikator Awal Target Akhir
Skor Apgar 3 5 4
Detak jantung apikal 4 5 5
Termoregulasi 1 4 5
Warna kulit (kuning) 2 4 2
Mata bersih 2 4 2
Respon stimulasi 3 5 3
Kadar bilirubin 2 4 2

A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi dihentikan / dilanjutkan dan didelegasikan
Hari/Tggl/ Dx. Evaluasi TTD
Jam Kep
09-01- 3 S:-
2020 O:
- Bayi lahir prematur/BBLR dengan BBL 1400gr
- Tampak lemah
- Refleks menelan, menghisap, dan rooting masih lemah
- Tampak terpasang OGT : ASIP/SF 8x20 cc/hari
Indikator Awal Target Akhir
Intake nutrisi 3 5 4
Intake makanan lewat NGT 3 5 4
Intake cairan lewat NGT 3 5 4
Penambahan berat badan 2 4 2
Toleransi makanan 2 4 3
Hidrasi 3 5 4
Peningkatan usaha menelan 4 5 4
Refluks lambung 5 5 5
Daya tahan 2 4 2
Kekuatan cengkraman tangan 3 5 3
Resistensi infeksi 2 4 2

A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi dihentikan / dilanjutkan dan didelegasikan