ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

R DENGAN INTRANATAL CARE

( PERSALINAN NORMAL) DI RUANGAN ANGGREK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MASOHI

I. PENGKAJIAN

A. BIODATA
1. Klien
Nama : Ny. R
Umur : 26 tahun
Agama : islam
Suku/bangsa : buton/indonesia
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : S1
Alamat : Tanjung
2. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. A
Umur : 31 tahun
Agama : islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMA
Alamat : Tanjung
B. DATA UMUM KESEHATAN
1. Tinggi badan/ berat badan :156 cm
2. Berat badan sebelum hamil : 45 kg
3. Masalah kesehatan khusus :tidak ada
4. Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : Tidak ada
5. Diet khusus : tidak ada diet khusus
6. Frekuensi BAK (masalah) : tidak ada masalah pada BAK klien
7. Frekuensi BAB (masalah) : tidak ada masalah pada BAB klien
8. Kebiasaan waktu tidur : tidak ada kebiasaan khusus untuk tidur

C. DATA UMUM
KELUHAN UTAMA:

1. Kehamilan sekarang direncanakan : Ya

2. Status obstetri : G: 1 P: 1 A: 0 Usia Kehamilan: 39 minggu
3. HPHT : 06-03-2021
4. Taksiran partus: 13-12-2021
5. Jumlah kunjungan pada kehamilan ini : 8x kunjungan
6. Masalah kehamilan sekarang : klien mual-muntah pada kehamilan muda
7. Rencana KB : Tidak
8. Pelajaran yang diinginkan saat ini : relaksasi, manfaat ASI,perawatan
perineum/perawatan payudara.
9. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu: suami, keluarga.
A. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda-tanda vital
TD : 120/80 mmHg Suhu : 37,20C P : 20x/mnt N : 96x/mnt
2. Kesadaran :Composmentis
3. Kepala : bulat
a. Rambut : ikal
b. Kulit kepala : bersih
c. Mata : konjuntiva an anemis
d. Sklera : an ikterik
e. Mulut : bersih, tidak ada stomatitis.
4. Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid
5. Par-paru : suara nafas verikuler
6. Jantung : Irama jantung reguler
7. Kandung kemih
a. Kemampuan berkemih : baik
b. kateter : tidak
c. Distensi : tidak ada
d. Warna urin : kekuningan
e. frekuensi berkemih : 6-7 kali
8. Anggota gerak
a. Oedem : tidak ada
b. Refleks patela : positif
c. Varises : tidak ada
9. Pola aktivitas sehari-hari
a. Tidur dan istirahat
b. Apakah ada gangguan tidur :tidak ada
c. Jenis gangguan : tidak ada
d. Istirahat di siang hari : baik (1-2 jam)
e. Hal yang mengganggu : tidak ada
f. Personal hygiene
Cara mandi klien : mandi dengan air dan sabun
Frekwensi mandi : 1x/hari
Cara perawatan gigi : menggosok gigi
Frekwensi sikat gigi : 1x/hari
Vulva hygiene : adanya pengeluaran lendir
Berpakaian : kaos dan kain
g. Aktifitas
Kegiatan sehari-hari : tidak dapat melakukan aktifitas yang berat karna
kontraksi.
h. Makan dan minum
1) Perubahan pola makan : Menurun
2) Makanan Pantangan : tidak ada
Diet khusus yang dilakukan : tidak ada
i. Eliminasi
1) BAB
 Frekuensi : 1x/hari
Konsistensi : padat
Bau : khas
Warna : kecoklatan
2) BAK
Frekuensi : 6-7x/hari
Bau : amoniak
Warna : kekuningan

10. Therapi/pengobatan

Hari/tgl/bln/thn Therapy yang Dosis Rute

diberikan
Jumat, 03-12-2021 Infus RL 20TPM 1 kolf IV

Drip oksitosin 10 IU/ML IV

Cefixime 2x 200mg Oral
paracetamol 3x 500mg Oral
neurodex 2x1 Oral
B. LAPORAN PERSALINAN
1. Pengkajian kala I
a. Keluarnya tanda-tanda persalinan ( Bloody show/cairan ) : Kapan 1 hari
sebelum persalinan.
b. HPHT : 06-03-2021 Taksiran partus: 13-12-2021
c. Tinggi Fundus uteri ( TFU ) : 32 cm/jari
d. Turunnya bagian terbawah : kepala
e. Denyut jantung janin : 144 x/menit
f. His (Observasi dalam 10 menit)
Frekuensi : 2x
Durasi : > 45 detik
Interval : 5 menit
g. Periksa dalam :Tgl 02-12-2021
jam 08.20 WIT
dilakukan oleh Bidan
Hasil : 1 jari longgar
h. Keadaan kandung kemih : kosong
i. Pembukaan Lengkap jam : 9.30 WIT
j. Tingkat kecemasan ibu : ibu merasa sangat cemas dengan kondisinya
dan keadaan janinnya.

2. Pengkajian kala II
a. His
Frekuensi : 4x (dalam 10 menit)
Durasi : > 45 detik
Interval : 2-3 menit
b. Denyut jantung janian (DJJ) : + 146 x/menit, reguler
c. Ketuban : pecah spontan
d. Kondisi vulva dan anus : vulva terbua dan anus menonjol
e. Kondisi perineum : terbuka
Episiotomy : ya
f. Keadaan Kandung Kemih : tidak distensi
g. Lilitan tali pusat : ada
h. Kecemasan ibu : ibu cemas dan kuatir akan kondisi bayinya
i. Bayi lahir : spontan
Bayi lahir jam : 19.45 WIT
BBL/PB : 2.900 gram/ 50 cm
 APGAR Score
APGAR Score 0 1 2
APPERANCE Pucat Badan merah, Seluruh tubuh,
ekstremitas biru kemerah-
merahan
PULSE Tidak ada < 100 > 100
GRIMANCE Tidak ada Sedikit gerakan Menangis, batuk
mimik atau bersin
ACTIVITY Lumpuh Ekstremitas dalam Gerakan aktif
fleksi sedikit
RESPIRATION Tidak ada Lemah, tidak Menangis kuat
teratur
NILAI : Apgar score bayi 10

3. Pengkajian kala III

a. Jumlah perdarahan : <200 cc, Karakteristik : darah segar
b. Kondisi plasenta : 1) Lengkap
2) Jumlah kotiledon 20 buah
3) berat 500 gram
c. Lahir plasenta : spontan
d. Tinggi Fundus Uteri (TFU) : normal (sepusat)
e. Keadaan Kandung Kemih : tidak ada distensi
f.Bonding attachment : ikatan antara ibu dan bayi dilakukan
g. Penggunaan obat-obatan : injeksi oksitosin
h. Kecemasan ibu : ibu cemas dengan keadaan anaknya

4. Pengkajian k ala IV
a. Keadaan umum ibu : baik
b. Tanda-tanda vital : 1 jam pertama, 1 jam berikutnya
 TTV 1 jam pertama :
TD : 120/80 mmHg
N : 93X/M
RR : 20X/M
S : 37,2°C
 TTV 1 jam berikutnya
TD : 120/80 mmHg
N : 92X/M
RR : 20X/M
S : 37,2°C
c. Jumlah perdarahan pervagina : < 500 cc
d. Tinggi Fundus uteri (TFU) : 3 jari dibawah pusat
e. Robekan perineum : ada
f. Jahitan : ada (Dalam : 14, Luar 6)
g. Kandung kemih : tidak distensi (kandung kemih kosong)
 h. Keluhan ibu : Klien mengatakan sakit pada daerah kemaluan ada nyeri perineum
karna luka robekan dan jahitan
ANALISA DATA

NO DATA KALA I PENYEBAB MASALAH

1 DS: Penurunan hormone Ansietas
 klien mengatakan merasa cemas
karena ini persalinan
pertamanya Ekstrogen menurun
 klien selalu meminta untuk progesterone menurun
didampingin oleh suami dan
ibunya
 Tingkat kecemasan ibu: ibu Kontraksi otot polos
mengatakan merasa sangat
cemas dengan kondisinya
dan keadaan janinnya. Peningkatan kontraksi uterus

DO:
 Klien tampak cemas dan tidak Kontraksi ( HIS )
tenang
 klien sering bertanya
 TTV : Pembukaan seerviks 4 cm
o TD: 120/80 mmHg
o N : 92 x/m
o S : 37,2 oc Kemajuan pembukaan
serviks 9 cm
o R : 20 x/m

Keadaan psikologis

Krisis mental

Klien gelisa

Ansietas

NO DATA KALA II PENYEBAB MASALAH

2 DS: Nyeri Akut
 Klien mengatakan perutnya UK 39 minggu
mulai kencang-kencang dan
sakit
 setelah melahirkan klien Meningkatkan produksi
mengeluh sakit dibagian estrogen
genetalia dan nyeri di perineum
 pada luka robek
P : perut terasa Kencang- Penurunan produksi
kencang dan nyeri protaglandin
Q : Semakin berat
R : Abdomen, Punggung,
Genetalia Peningkatan konsistensi
S : Skala 9 akhie, myosin, ATP
T : Saat dibuat tidur miring ke
kiri
DO: Kontraksi uterus
 Wajah klien tampak tegang dan
menangis, teriak-teriak
 His Kala 1 fase aktif, pembukaan
o Frekuensi :4x (dalam 10 serviks aktif
menit)
o Durasi : > 45 detik
Penekanan syaraf sekitar
o Interval : 2-3 menit

Persepsi nyeri ditransmisikan

dari otak

Nyeri akut

NO DATA KALA III PENYEBAB MASALAH

3 DS: Janin keluar Keletihan
 Klien mengatakan legah
persalinannya lancar
 Klien mengatakan lelah Ibu kelelahan - keletihan
DO:
 Klien tampak kelelahan dan
banyak mengeluarkan keringat Ibu kuat
 klien baru saja melahirkan anak
pertamanya
 kontraksi uterus + Mampu meneran

Uterus kontraksi

Plasenta keluar

Plasenta tidak lengkap,

kontraksi +

Keletihan
NO DATA KALA IV PENYEBAB MASALAH
4 DS: Resiko infeksi
 Klien mengatakan sakit pada Setelah plasenta lahir
daerah kemaluan ada nyeri
perineum karna luka
robekan dan jahitan Robekan jalan lahir
DO:
 Robekan perineum : ada
Diskontinuitas jaringan
 Jahitan : ada (Dalam : 14,
Luar 6)
 Tanda-tanda vital : 1 jam Pertahanan primer
pertama, 1 jam berikutnya inadekuat
 TTV 1 jam pertama :
 TD : 120/80 mmHg
 N : 93X/M Port de entry
 RR : 20X/M
 S : 37,2°C
 TTV 1 jam berikutnya Resiko infeksi
 TD : 120/80 mmHg
 N : 92X/M
 RR : 20X/M
 S : 37,2°C

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ansietas Berhubungan Dengan Persalinan

2. Nyeri Akut Berhubunngan Dengan Peninngkatan Kontraksi Uterus,Penurunan Kepala Menuju
Proses Persalinan
3. Keletihan Berhubbungan Dengan Pengeluaran Energi Selama Persalinan
4. Resiko Infeks I berhubungan dengan Portdentri Kuman
 TGL DIAGNOSA TUJUAN KRITERIA STANDARI INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN
03-12- Ansietas b/d Setelah dilakukan asuhan 1 kaji tingkat kecemasan klien 1. untuk mengetahui tingkat
2021 proses persalinan keperawatan selama 1x2 jam asietas 2 beri motivasi klien untuk bisa mengatasi kecemasan klien
klien berkurang secara mandiri tingkat kecemasannya 2. klien secara mandiri dapat
Kriteria hasil : 3 ajarkan teknik nafas dalam pada pasien beradaptasi dengan baik
 klien mengatakan cemas 4 beri informasi tentang persalinan 3. menurun kecemasan klien
berkurang 5 KIE keluarga umtuk memotivasi klien 4. dapat menghilangkan atau
 klien terlihat rileks dan mengurangi ansietas berkenaan
dapat beristirahat dengan ketidaktahuan
 TTV dalam batas normal 5. berpartisifasinya keluarga dengan
menurunkan atau mengurangi
nyeri yang dirasakan klien
03-12- Nyeri akut bd Setelah dilakukan asuhan 1. kaji lokasi nyeri,frekuensi ,serta kriteria 1. ambang nyeri setiap orang
2021 peningkatan keperawatan selama 1x4 jam nyeri nyeri berbeda dan dapat menentukan
kontraksi uterus, akut yang dirasakan klien berkurang 2. observasi TTV klien intervensi
penurunan Kriteria hasil : 3. observasi nonverbal dan ketidak 2. TTV mengambar keadaan
kepala melalui  skala nyeri berkurang nyamanan umumklien
proses persalinan  TTV dalam batas normal 4. ajarkan teknik distraksi dan relaksasi untuk 3. perasaan tidak nyaman dan di
 klien mampu mengurangi nyeri ekspresikan dan non verbal
mengaplikasikan cara 4. mengurangi stimulus rasa nyeri
mereduksi nyeri
 wajah tampak rileks
03-12- Keletihan bd Setelah dilakukan asuhan 1. ajarkan ibu dan suaminya tentang 1. memastikan bahwa ibu dapat
2021 pengeluaran keperawatan selama 1x2 jam perlunya istirahat danberikan waktu memulihkan energy yang hilang
energy selama diharapkan energy ibu kembali pulih tertentu untuk istirahat dan tidur untuk merawat bayi baru lahir
persalinan 2. observasi tingkat kelelahan ibu dan jumlah 2. mengetahui tingkat kelelahan
istirahat yang diharuskan dapat memberikan istirahat yang
3. tingkat asupan makanan tepat untuk ibu
3. membantu pemulihan energy
03-12- Resiko infeksi bd Setelah dilakukan asuhan 1. kaji kondisiklien 1. perubahan yang dikaji harus
2021 post de entry keperawatan selama 1x60 x/ment 2. lakukan perawatan luka dan vulva hygiene selalu dikaji
kuman diharapkan tidak ada tanda-tanda dan perawatan luka 2. inkubasi kuman pada area
infeksi 3. terangkan pada klien cara mengidentifikasi persalinan dapat
Kriteria hasil tanda infeks menyebabkan infeksi
tidak ada tanda-tanda infeksi 4. kalaborasi dalam kelebihan antibiotik 3. berbagai manifestasi klinis
kriteris hasil dapat menjadi tanda non
 tidak ada tanda-tanda spesifik infeksi, seperti demam
infeksi dan meningkatkan rasa nyeri
 TTV dalam batas normal 4. antibiotik merupakan jenis
terapi farmokologi yang dapat
mencegah perkembangan
bakteri
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

TGL NO DX. TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI

KEP
03-12- 1 Jam : 15.00 WIT Jam : 18.00 WIT
2021 1. mengkaji tingkat kecemasan klien S:
hasil :  klien mengatakan masih cemas
ibu mengatakan cemas dengan keadaanya dan  klien mengatakan tenang jika ditemani suami atau
janinnya orang tuanya
 klien mengatakan takut kalau nanti tidak kuat saat
2. memberi motivasi klien untuk bisa mengatasi secara mengejang
mandiri tingkat kecemasannya O:
hasil :  TTV :
ibu termotivasi dengan apa yang di katakana perawat o klien sudah terlihat agak rileks
agar bisa melahirkan dengan selamat o TD : 120/80 mmhg
o N : 92x/menit
3. mengajarkan teknik nafas dalam kepada pasien o RR : 20x/menit
hasil :
ibu menarik napas dalam dengan baik (menarik napas A : masalah teratasi
dari hidung mengeluarkan dari mulut secara teratur)
P : hentikan intervensi
4. memberi informasi tentang persalinan
hasil :
ibu memahami tentang informasi yang di berikan.

5. memberikan KIE keluarga untuk memotivasi klien

hasil :
keluarga selalu mendukung, menyemangati dan
menemani ibu dalam proses persalinan

03-12- 2 Jam : 19.30 WIT Jam : 19.55 WIT

2021 1. mengkaji lokasi nyeri, frekuensi,serta krarakteristik S:
nyeri  klien menyatakan masih nyeri
Hasil :  P : perut dan genetalia terasa sakit dan nyeri
P : perut,pinggang dan genetalia terasa nyeri dan  Q : seperti di sayat dan kencang
kencang  R : genetalia dan abdomen
Q : semakin berat  S: Skala 7 (sedang)
R : perut, pinggang dan genetalia  T : saat kontraksi dan keluarnya janin
S : skala 9 (berat) O:
T : saat tidut miring kiri
  pasien terlihat agak rileks
2. mengobservasi TTV klien  TD : 120/80 mmHg
hasil :  N : 92x/m
TD : 120/80 mmHg  RR : 22x/m
N : 92x/m  Nyeri tekan pada perineum (genetalia)
RR : 22x/m
A : Masalah teratasi sebagian
3. mengobservasi nonverbal dan ketidaknyamanan
hasil : P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4.
klien terlihaat meringis dan berusaha mengejan serta
mengelus-elus perut dan pinggang.

4. mengajarkan teknik dikstraksi dan reaksasi untuk

mengurangi nyeri
hasil :
klien menarik napas dalam dan mengelus perutnya

03-12- 3 Jam : 20.00 WIT Jam : 20.20 WIT

2021 1. mengajarkan ibu tentang perlunya istirahat S:
hasil :  ibu mengatakan legah dan senang bayinya sudah
ibu tampak beristirahat setelah lahirnya janin dan lahir
plasenta.  ibu mengatakan sangat kelelahan

2. mengobservasi tingkat kelelahan ibu dan jumlah O:

istirahat yang seharusnya  K/U ibu tampak lelah
hasil :  ibu tampak beristirahat
tingkat kelelahan 50-65% setelah partus
istirahat yang di butuhkan berkisar 2-3 jam post A: Masalah teratasi
partum.
P : Hentikan intervensi
3. meningkatkan asupan makanan
hasil :
menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan
yang 4 sehat 5 sempurna (nasi, sayur, daging, ikan,
buah-buahan, kacang-kacangan dan susu)

03-12- 4 Jam : 21.00 WIT Tgl : sabtu, 04-12-2021

2021 1. mengkaji kondisi klien Jam : 06.00 WIT
hasil : S:
K/U : baik
  Ibu mengatakan sakit dan perih pada kemaluannya
2. melakukan vulva hygiene dan perawatan luka berkurang
hasil :  ibu mengatakan tidak ada tanda” infeksi
vulva hygiene dan perawatan luka sudah dilakukan O:
(adanya jahitan pada perineum)  K/U : baik
 tampak keluar darah merah segar dan tidak berbau
3. menerangkan kepada klien cara mengidentifikasi
tanda infeksi A : Masalah teratasi
hasil :
ibu memahami tanda” infeksi. P : Hentikan intervensi
adanya kemerahan, panas, bengkak, nyeri dan
berkurangnya fungsi.

4. kolaborasi dalam pemberian obat antibiotic

hasil :
Cefixime 2x 200mg