ASUHAN KEBIDANAN PADA NY.

Y
G3P2A1 42 mg BERSALIN
DENGAN PRESENTASI MUKA
DI RUMAH SAKIT

1. PENGKAJIAN DATA
Hari tanggal : Jumat, 28 oktober 2019
Jam : 13.00
No. Rm :-

A. Data Subyektif
1. indentitas

Istri

Nama : Ny. Y
Umur : 35 tahun
Suku/bangsa: mandar/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : strata 1
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Asmara

Suami

Nama : Tn. Y
Umur : 35 tahun
Suku/bangsa: mandar/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : strata 1
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Asmara

2. Keluhan Utama
Ibu mengatakan sakit perut tembus kebelakang pada tanggal 28 oktober 2019 sejak jam
09.00
3. Riwayat Kehamilan Sekarang
a. Riawayat Haid
Menarche : 13 tahun
Siklus : ±28 hari
 Lamanya :±7 hari
Banyaknya : 3 kali ganti pembalut
Dismenorhea : tidak ada

b. riwayat Hamil Sekarang

HPHT :22 januari 2019
TP :29 oktober 2019
PP Test : (+)
Kehamilan yang ke :3
Mulai merasakan gerakan janin : 16 minggu

4. Riwayat ANC
1. trimester I
Pemeriksa : Bidan
Tempat : Puskesmas
Frekuensi : 2 kali
Keluhan : Mual, Muntah, Pusing, tidak haid
Terapi : Antasida 1x1, Vit B6 1x1, SF 1x1
Imunisasi : tidak diberikan
Penyuluhan
a. Ibu dianjurkan makan makanan bergizi
b. Ibu dianjurkan makan sedikit tapi sering
c. Ibu dianjurkan istirahat yang cukup
d. ibu dianjurkan untuk minum obat sesuai anjuran
e. ibu dianjurkan untuk control teratur
2. trimester II
Pemeriksa : Bidan
Tempat : Puskesmas
Frekuensi : 1 kali
Keluhan : tidak ada
Terapi : Vit B6 1x1, SF 1x1
Imunisasi :TT 1
Penyuluhan
a. Ibu dianjurkan makan makanan bergizi
b. Ibu dianjurkan makan sedikit tapi sering
c. Ibu dianjurkan istirahat yang cukup
d. ibu dianjurkan untuk minum obat sesuai anjuran
e. ibu dianjurkan untuk control teratur
3. trimester III
Pemeriksa :Dokter
Tempat :Rumah sakit
Frekuensi :3 kali
 Keluhan : sering kencing, khawatir, tidak bisa tidur
Terapi : sama seperti Trimester 2 + Kalk 1x1
Penyuluhan
a. Ibu dianjurkan makan makanan bergizi
b. Ibu dianjurkan makan sedikit tapi sering
c. Ibu dianjurkan istirahat yang cukup
d. ibu dianjurkan untuk minum obat sesuai anjuran
e. ibu diberitahukan bahwa sering kencing adalah hal wajar selama kehamilan karena
kandung kemih tertekan.
f. menenangkan hati Ibu dan memberikan konseling untuk mempersiapkan persalinan
semaksimal mungkin
g. meyakinkan Ibu untuk percaya kepada Tuhan dan membangun kerja sama dengan
Bidan penolong.

5. riwayat Kehamilan, persalinan, dan Nifas yang lalu

Ibu hamil yang ke tiga kali, pernah mengalami keguguran 1 kali

6. Riwayat Kesehatan
a. riwayat kesehatan Ibu
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit keturunan seperti jantung, asma,DM,
serta tidak menderita penyakit menular seperti Tb, Hepatitis, HIV/AIDS, dll
b. Riawayat kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan tidak ada anggota keluarga yang pernah menderita penyakit keturunan
seperti jantung, asma,DM, serta tidak menderita penyakit menular seperti Tb, Hepatitis,
HIV/AIDS, dll

7. Riwayat Sosial Ekonomi

a. status perkawinan
kawin : Ya
Usia saat Kawin : 21 Tahun
Lama perkawinan : 14 tahun
Dengan suami sekarang :Ya
Dari suami sekarang istri ke :1
Jumlah anak :2
b. riwayat KB
Metode :Implan
Lamanya : 2 tahun
Masalah :-
Alasan berhenti : ingin hamil lagi
8. Data Biologis
a. Pola Nutrisi
selama hamil
 jenis makanan : nasi, sayur, ikan, buah, susu
porsi : 1 piring
frekuensi : 3 kali sehari
pantangan : tidak ada
masalah : tidak ada
sekarang
makanan : teh manis
porsi : 1 gelas
frekuensi :-
pantangan :-
masalah : ibu sedang dalam proses persalinan
b. pola eliminasi
selama hamil
BAK
Frekuensi :5x sehari
Warna :Kuning jernih
Bau :Pesing
Masalah :Tidak ada
BAB
Frekuensi :1 kali sehari
Warna :Kuning kecoklatan
Konsistensi :lembek
Masalah :tidak ada
Sekarang
BAK
Frekuensi :2x selama proses persalinan
Warna :Kuning
Bau :pesing
Masalah :-
BAB
Tidak ada BAB
c. pola tidur dana istirahat
sebelum melahirkan
tidur siang : 1 jam
tidur malam :±8 jam
d. pola altifitas
selama hamil
ibu dapat melakukan aktifas rumah tangga ringan seperti menyapu, mengepel, dan
memasak
sekarang
ibu tidak dapat melakukan aktifitas seperti biasanya karena sedang dalam proses bersalin
9. Data Psikologi
 a. respon ibu terhadap kehamilannya
ibu sangat bahagia karena ini adalah kehamilannya setelah sempat keguguran
b. respon suami terhadap kehamilannya
suami sangat bahagia dan selalu memperhatikan kondisi istrinya.
c. respon keluarga terhadap kehamilan dan persalinan
keluarga sangat menerima, mendukung, dan bahagia atas kehamilannya dan berharap
agar proses persalinan berjalan dengan lancar
d. Pengambilan keputusan
ibu mengatakan mengambil keputusan bersama suami
10. data spiritual
ibu mengatakan selalu berdoa agar proses bersalin lancar
11. data sosial budaya
ibu mengatakan mempunyai kebiasaan di lingkungan yaitu mengadakan acara syukuran
setelah kelahiran
12. kontraksi
kapan mulai merasa :09.00
durasi :dibawah 20 detik
kekuatan :3x 10 menit
daerah yang sakit : perut bagian bawah menjalar sampai ke pinggang.
13. Pengeluaran cairan pervaginam
Lendir darah :+
Perdarahan peraginam :-
Semburan darah :-
Selaput ketuban :-
14. Gerakan janin
Janin bergerak aktif

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan umum
a. keadaan umum
kesadaran :compos mentis
keadaan emosional :baik
b. TTV
tekanan darah :120/80mmHg
nadi :80x/menit
suhu :36,3°C
pernapasan 17x/menit
2. Pemeriksaan khusus
a. inspeksi
kepala :rambut lurus, hitam, tidak rontok, tidak teraba benjolan dan oedema
muka :tidak pucat, tidak oedema
 mata :simetris, konjungtiva tidak pucat,
telinga :simetris, bersih, tidak ada serumen, tidak ada peradangan
hidung :simetris, bersih, tidak ada polip dan secret yang keluar
mulut :bibir tidak terlihat pucat, lidah bersih, tidak ada stomatitis
leher :tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, limfe dan vena jugularis
mammae: simetris, papilla kecoklatan, tidak terasa adanya benjolan abnormal, tidak
nyeri, payudara tegang, ASI keluar
Abdomen: tidak ada luka bekas operasi, terlihat linea nigra dan striae gravidarum
Genetalia:tidak ada odem, tidak ada luka episiotomy
Ekstremitas:simetris, jari lengkap, kuku tidak pucat, tidak ada odem
b. palpasi
Muka :tidak ada odem
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, limfe dan vena jugularis
Mammae:tidak ada benjolan abnormal
Abdomen
- leopold 1
TFU :3 jari dibawah px (30 cm) pada bagian fundur teraba bulat lunak dan melenting
- Leopold II
Disebelah kanan teraba bagian-bagian keras dan terasa ada tekanan, disebelah kiri
teraba bagian kecil dan tidak penuh
-leopold III
Bagian bawah janin teraba bulat keras dan melenting
-leopold Iv
Kedua ujung jari tangan tidak dapat bertemu (divergent)
TBJ : (TFU-11)x 155
(30-11) x 155= 19x 155= 2945 gram
HIS (+) 3x10 menit lamanya 40 detik
c. auskultasi
DJJ :(+)
Frekuensi:145x/menit
d. perkusi
tidak dilakukan
3. pemeriksaan penunjang
Darah : gol. Darah :O
HB : 11gr%
Urine : proteinuria : (-)
4. pemeriksaan Obstetri
a. genetalia : terdapat pengeluaran lender darah
b. pemeriksaan serviks
pemeriksaan dalam : dilakukan
pemeriksaan serviks : 7cm
penipisan serviks :portio tipis
 Penurunan kepala :H3 (2/5)
Selaput ketuban :(+)
VT teraba : dua lubang dengan batas keras
Presentasi :Muka
c. pemeriksaan panggul
Distansia spinarum :25 cm
Distansia Cristarum :29 cm
Conjugata Ekstemis :19 cm
Lingkar paggul :90 cm

C. ASSESMENT
Ny. Y G3P2A1 hamil 42 minggu, JTHIU inpartu kala I fase aktif dengan Presentasi Muka

D. PLANNING
Kala I
1. menjalin hubungan baik dan saling percaya antara ibu, keluarga dan bidan.
Hubungan baik telah terjalin
2. memberitahukan hasil pemeriksaan kepada Ibu dan keluarga yaitu keadaan Ibu baik,
TD20/80mmHg, N: 80x/menit S: 36,3°C, R:19xmenit Pembukaan: 7cm, DJJ: 145x/menit,
selaput ketuban: (-)
Hasil pemeriksaan telah disampaikan
3.membuat Informed consent untuk diisi oleh keluarga sehingga tindakan yang akan dilakukan
telah mendapat persetujuan dari suami dan keluarganya
Informed consent telah dibuat dan ditanda tangani oleh suami
4. memasang infus RL 20 TPM untuk antisipasi awal jika terjadi sesuatu yang tidak diinginkan
Infus terpasang
5. menganjurkan kepada Ibu untuk mengadan saat ada hisdan istirahat saat tidak ada his
Ibu mengerti
6. mengajarkan pada ibu posisi mengedan yang efektif, posisi tersebut anatara lain: setengah
duduk, posisi duduk, jongkok, berdiri, merangkak dan berbaring miring kiri
Ibu sudah mengerti dan memilih posisi setengah duduk
7.memberikan ibu dan keluarga motivasi berupa dukungan dan semangat emosional pada ibu
bahwa ibu akan baik-baik saja selama dalam pengawasan dan senatiasa berdoa
Ibu dan keluarga telah mengerti.
8. memebrikan asupan nutrisi pada ibu bertujuan untuk memberikan ibu tenaga selama
bersalin
Ibu bersedia melakukannya.
9. memastikan kelengkapan peralatan dan mendekatkan partus set.
Peralatan sudah lengkap.
11 memantau kemajuan persalinan

pukul Hasil pemeriksaan

13.30 N: 80x/m, DJJ: 140x/m, HIS: 4x 40
14.00 N: 82x/m, DJJ: 138x/m, His 4x43
14.30 N: 79x/m, DJJ: 142x/m His 4x45
15.00 N: 80x/m, Suhu: 36,5°C, DJJ: 140x/m, His: 4x45
15.30 N: 82x/m DJJ 140x/m His 5x45
16.00 N: 85x/m DJJ: 142x/m His 5x45
16.30 N: 85x/m, DJJ 145x/m His: 5x45
17.00 N: 85x/m, TD 110/80mmHg, Suhu: 36,5°C, DJJ 145x/m, His: 5x45, VT: 10
cm. H: IV Pres: muka

Kala II
1. memasang APD, seperti celemek, sepatu bot, kaca mata, dan sarung tangan steril untuk
membantu proses persalinan dan memimpin ibu mengedan karena pembukaan sudah
lengkap dan kepala bayi bagian muka sudah berada di depan vulva 3-4 cm
APD sudah dipakai dan Ibu sudah dipimpin mengedan
2. memberikan asuhan persalinan normal
- menyokong perineum saat kepala bayi membuka vulva 5-6 cm dengan tangan kanan dan
menahan puncak kepala dengan tangan kiri
- memeriksa adanya lilitan tali pusar
- menunggu kepala melakukan putaran paksi luar
- melahirkan bayi dengan cara kedua tangan diletakkan secara bipolar pada kepala bayi lalu
menarik kepala ke arah bawah untuk melahirkan bahu depan, dan menarik kepala ke atas
untuk melahirkan bahu belakang. Kemudian mengeluarkan bayi
APN diberikan
3. menyambutkan kelahiran bayi , bayi baru lahir pada jam 18.00 dengan jenis kelamin
perempuan, BB 2800 gram, Pm 48 cm, Spontan muka, anus (+), dengan APGAR SCORE 8.9.10
Bayi lahir sehat.

Kala III
1. memastikan tidak ada lagi bayi berikutnya yang akan lahir
Bayi tunggal
2. melakukan menajemen aktif kala III dengan
- memberikan oksitosin secara IM pada paha IBu
- Melakukan penanganan tali pusat terkendali
-Mengeluarkan Plasenta dengan gerakan searah jarum jam
- Masase fundus agar menimbulkan kontraksi untuk mengurangi perdarahan.
Manajemen aktif kala III sudah diberikan
3. memastikan plasenta lahir lengkap
Plasenta lengkap
4. memeriksa adanya leserasi
Ditemukan laserasi derajat 1, lalu dilakukan heacting pada bagian laserasi.

Kala Iv
1. mengobservasi keadaan Ibu
- pukul 18.15 TD 110/80mmHg, N: 85x/m S: 36,6°C, TFU: 2 jari di bawah pusat, kontraksi
bagus, kandung kemih kosong, perdarahan normal
-pukul 18. 30 nadi 83x/m, TFU 2 jari di bawah pusat kontraksi bagus kandung kemih kosong
perdarahan normal
-pukul 18.45 nadi: 80x/m TFu 2 jari dibawah pusat kontrkasi bagus kandung kemih kosong
perdarahan normal
- pukul 19.00 nadi: 80x/m TFU 2 jari di bawah pusat kontraksi bagus kandung kemih kosong
tidak ada perdarahan abnormal
- 19.30 TD 110/80mmHg N: 80x/m S: 36,5°C TFU 2 jari diabawah pusat kontraksi bagus
kandung kemih kosong perdarahan normal
2. mendokumentasikan asuhan kebidanan dalam bentuk SOAP