Pengkajian keperawatan Neonatus

Nama mahasiswa :Moh Aditya Marzuk Tempat praktik : Ruang perinatologi

NIM : 1490102125 Tanggal paktik :

STATUS KESEHATAN

ANAMNESE

1.Keluhan Utama : bayi sesak nafas

2.Riwayat keluhan utama : bayi lahir dengan berat badan rendah 900 mg ditandai
dengan kurang nya lemak subkutan

3.Keluhan saat pengkajian : bayi nampak sesak N : 160x/m S :37,0 R : 68x/mnt

pemberian susu lewat OGT 20 CC/2-3 jam, BB 1.250 gram tepasang Oksigen 1
liter/m

A. Identitas klien
Nama bayi : By. S
Jenis kelamin : laki-laki
No.Register : 088697
Umur :
Tanggal masuk : 09-09-2022
Tanggal pengkajian : 04-10-2022
Nama ayah : bayu teguh akbar
Nama ibu : wahyuni
Alamat : jalan kimaja palu
Susku : minang
Bahasa utama : indonesia
Pendidikan ayah/ibu : SMP/SMA
Pekerjaan ayah/ibu : buruh harian/IRT
Usia ayah/ibu : 26 tahun/22 tahun
Diagnosa medis : RDS+BBLR
B. Riwayat klien
Apgar score :1 menit 7,5 menit : 8
Usia getasi : +-24 minggu
Berat badan lahir : 900 gram
Panjang lahir : 34 cm

C. Riwayat kehamilan
Perawatan antenatal (ANC) : rutin
Tempat pemeriksaan (ANC) : klinik
Komplikasi kehamilan : tidak ada

D. Riwayat persalinan yang lalu

No BB lahir Jenis Jenis Komplikasi Kondisi Riwayat

kelamin persalinan persalinan imunisasi
1 900 gram Laki-laki spontan Tidak ada
2
3

E. Pengkajian fisik neonatus

1. Keadaan umum : lemah
a. Kesadaran : composmestis/letargi
b. Tanda-tanda vital
- TD :-
- Nadi : 160×/menit
- Suhu : 37,0 C
- RR : 68×/menit
- TB : 34 cm
- BBS : 1.250 gram
2. Kuis
a. Warnah kulit : nampak kemerahan
b. Sianosis : tidak ada
 c. Kemerahan : ya
d. Tanda lahir : tidak ada
e. Tugor kulit : 56 cm
f. Suhu : 37,0 cm

3. Leher dan kelpala

a. Lingkar kepala : 25 cm
b. Fontanel anterior : normal
c. Suara sagital : sejajar
d. Gambaran wajah : normal
e. Caput succeddeneum : tidak ada
f. Cephal hematoma : tidak ada
g. Telingga : sejajar epikantus
h. Hidung : normal
i. Mata : normal
j. Mulut : tidak ada sianosis

4. Dada dan paru

a. Bentuk : pigera chest
b. Down score

Nilai 0 1 2
Frekuensi nafas ≤ 60×/mnt 60-80×/ ≥ 80×/mnt
mnt 
Retraksi Tidak ada Retraksi Retraksi berat
ringan
Hilang Mentap dengan 02
Sianosis Tidak ada dengan
02
Air Entry Menurun Tidak terdengar
Ada 
(udara masuk)
Merintih Terdengar Terdengar tanpa alat
Tidak ada dengan bantu 
stetoskop
Jumlah skor
3
 Interpetasi hasil : Tidak ada gawat nafas

c. Suara nafas : vesikuler

d. Respirasi : 68×/menit
5. Jantung
a. Bunyi jantung : normal
b. CRT : -+ 2 detik
c. Denyut nadi : terabah lemah dan cepat (takikardi)
6. Abdomen
a. Lingkaran perut : 20 cm
b. Umbilikus/tali pusat : sudah tidak ada
7. Anus dan genial
a. Jenis kelamin : laki-laki
b. Anus : paten
8. Extremitas
a. Gerakan : aktif
b. Extremitas atas : normal
c. Extremitas bawah : normal
9. Spinal tulang belakang : normal
10. Refleks primitif : normal
11. Tonus/aktivitas
a. Aktivitas :
b. Menangis : tidak ada
F. Riwayat nutrisi
a. Pemberian asi : tidak ada
b. Pemberian susu formula : ya
c. Jumlah pemberian : 20 cc / 2-3 jam
d. Cara pemberian : lewat OGT & belajar minum melalui dot dengan bantuan
perawat dan ibunya
G. Riwayat sosial
a. Struktur keluarga
b. Kelahiran sekarang diharapkan / tidak diharapkan : ya diharapkan
c. Praktik budaya yang berhubungan dengan kelahiran :
d. Perencanaan makan bayi :
e. Masalah sosial/ekonomi yang penting
f. Hubungan orang tua dengan bayi :
H. Pemeriksaan penunjang/diagnostik
 a. -HB : 15.7 mm3
-WBC : 9.890 mm3
- GDS : glukosa puasa : < 126 mg/dl
2 jam pp : < 140 mg/dl
Sewaktu : < 200 mg/dl
b. Telah dilakukan pemeriksaan foto thorax AP dengan hasil :
- opasitas ground glass pada kedua paru dengan ABS (+), batas jantung
denfan batas diafragma kurang tegas
- COR ukuran dalam batas normal
- kedua sinus dengan diafragma baik
-tulang-tulang intake
Kesan : hyalin membran disease, grade II-III
c. ECHOCARDIOGRAPHI (EKG)
-sinus soitus
-AV-VA concordance
-AII PV to LA
-IAS intake, IVS intake
- PDA (-), VSD (-) ASD (-)
-dimensi ruang jantung normal
-kontraktilitas LV kesan baik (eyeboling)
-kontraktilitas RV kesan baik (eyeboling)
-katub-katub :
Aorta : 3 luspis clasifikasi (-), AS (-), AR (-)
Mitral : dalam batas normal
Tricuspio : dalam batas normal
Pulmonal : dalam bats normal
-arcus aorta dikiri, CO artatio (-)
Kesimpulan : normal cardia + Efusi pericard (+) minimal

I. Penatalaksanaan pemberian teraphy

a. O2 nasal 1lpm
b. Perawatan inkubator
c. Apyalis 0,3 ml
d. inj. Aminofilin 2,4 mg/12 jam/iv
e. pemberian susu lewat OGT 15/ml/3 jam dalam satu hari