ASUHAN KEPERAWATAN AN.

V DENGAN
GASTROSCHISIS

STASE KEPERAWATAN ANAK

oleh:
Kelompok 7
1. Vinny Ramadhani Putri H, S.Kep NIM 202311101135
2. Ula Hovi Roseifa, S.Kep NIM 202311101139
3. Fatihul Matlub Ulum, S.Kep NIM 202311101186

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2021
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

Ruangan : anak
Tgl/Jam MRS : 20 September 2021 / 8.00
Dx. Medis : Gastrochisis
No.Register : xx xx xx
Tgl/Jam Pengkajian : 20 September 2021/ 10.00

A. IDENTITAS KLIEN
1. Nama : An. V
Nama panggilan :-
Umur/Tgl. Lahir : 2 hari
Jenis kelamin : Perempuan

2. Identitas Orang Tua

Nama Ayah : Tn. Q Nama Ibu : Ny. W
Umur : 23 tahun Umur : 18 tahun
Agama : Agama ;
Suku :- Suku :-
Bahasa : indonesia Bahasa : Indoensia
Pendidikan :- Pendidikan ;-
Pekerjaan : sopir Pekerjaan ; buruh
pabrik
Penghasilan :- Penghasilan :-
Alamat : Alamat :

B. KELUHAN UTAMA
An. V mengalami usus terburai

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

An V dilahirkan secara spontan pervaginam pada usia kehamilan normal (37
minggu) di rumah dengan bantuan bidan kemudian dirujuk ke IGD RS abdoel
moelok dengan usus terburai sejak kelahiran.
D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
1. Penyakit yang pernah diderita
Pasien tidak ada riwayat penyakit saat kehamilan karena jarang dilakukan
pemeriksaan selama kehamilan
2. Riwayat Operasi
Tidak ada riwayat operasi sebelumnya
3. Riwayat alergi
Tidak terkaji
4. Riwayat imunisasi
Telah dilakukan imunisasi hepatitis B pada klien setelah lahir

E. RIWAYAT PERINATAL
1. Antenatal
Ibu pasien hamil pertama kali, Keluhan tekanan darah tinggi, kaki
bengkak, nyeri kepala dan ulu hati tidak pernah dikeluhkan oleh ibu
pasien sebelumnya
2. Intra Natal
Ny. W melahirkan dengan usia kehamilan 37 minggu
3. Post Natal
Saat dilahirkan terdapat usus yang keluar pada tepi dextra abdomen

F. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Ny.M mengatakan bahwa anggota keluarganya tidak memiliki penyakit
menurun dan menular
Genogram:

G. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN (Menggunakan

KPSP)
Tidak Terkaji

H. Keadaan Lingkungan Yang Mempengaruhi Timbulnya Penyakit

Sewaktu kehamilan ini ibu pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan
tertentu

I. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Pola Persepsi dan Tata Laksana Kesehatan

Ny. W mengatakan bahwa dia tidak melakukan pemeriksaan ANC secara
teratur dan tidak pernah memeriksakan kehamilan dengan menggunakan
USG sebelumnya

2. Pola nutrisi dan metabolisme

Antropometri
Usia 2 hari
BB saat ini 2800 g
PB 50 cm
Lingkar Kepala 33 cm
LLA -
Lingkar dada 36 cm
 Biomedical Sign
Billirubine total 16 mg/dL
Billirubine direct 0,2 mg/dL
Hb 21,3 g/dL
Leukosit 9500
Golongan darah A Rh (+)

Clinical Sign
Tidak terkaji

Diet Pattern
Pola Makan Sebelum Sakit Setelah Sakit
Frekuensi An. V belum bisa makan dan An. V hanya minum
hanya minum ASI ASI
Nafsu Makan - -
Minum ASI ASI
Porsi Makan - -

3. Pola eliminasi
Keb. Cairan yang masuk Tota Keb.
Caira D10 NaC Ca kristal l Tercapai
glukonas oid
n % l (cc) / tidak
anak (cc)
= 500 NaCl 1,5cc/ 10 Tercapai
100ml cc 3% 12 jam ml/k

x 2,5 12 60 cc gBB

tpm 12 10x2,
= 100
tpm 5=25
Mikro
x 2,5
Mikr ml
13
= 250 o
jam
ml
habis
 Rumus Kebutuhan cairan < 10kg : 100 ml/kgBB

Balance cairan: intake-(output+IWL)

786 cc- (120ml+ 50)= 786-170 = 616

IWL (insensible water loss) neonatus: 20 cc x 2,5 = 50cc

SWL (sensible water loss) (urin): 120cc

4. Pola aktivitas/ bermain

Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas ditempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ ROM √
Ket: 0: tergantung total, 1: bantuan petugas dan alat, 2: bantuan petugas, 3:
bantuan alat, 4:mandiri
Jumlah nilai total: 0

Status oksigenasi:
Pasien mendapatkan oksigenasi dengan simple mask

Fungsi kardiovaskuler:
Akral hangat, CRT < 2 dtk, Nadi : 140x/menit
5. Pola istirahat tidur
Bayi lebih banyak tidur, 16 jam sehari
6. Pola kognitif dan persepsi sensori
Tidak terkaji
7. Pola konsep diri
Tidak terkaji
8. Pola hubungan- peran
Tidak terkaji
9. Pola seksual- seksualitas
An. M merupakan bayi dengan jenis kelamin laki laki
10. Pola mekanisme koping
 Tidak terkaji
11. Personal nilai dan kepercayaan
Tidak terkaji

J. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status kesehatan umum
Keadaan umum: tampak lemas
Kesadaran: compos mentis
Tanda- tanda vital:
nadi : 140x/m
RR : 62x/m
Suhu aksila : 36,6 oC

2. Kepala
In: Rambut pendek, berwarna hitam, jarang-jarang
3. Mata
In : Kedua mata simetris, sklera normal putih, konjungiva tidak anemis
4. Hidung
In :Tidak ada secret dan tampak bersih, tampak kuning
5. Telinga
In : kedua telinga simetris, bersih dan tampak kuning
6. Mulut
In : tidak ada gigi, tidak ada perdarahan, lidah simetris warna merah
muda, langit-langit utuh
7. Leher
In : bentuk simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Pal : tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid
8. Thorax/ dada
Jantung :
In : dada simetris, iktus kordis tidak tampak
Pal : denyutan aorta teraba
Per : batas jantung jelas
Au : terdengar suara s1 dan s2, tidak ada suara tambahan

Paru :
In : dada simetris, tidak ada bengkak, tidak ada benjolan,
Pal : ekspansi simetris,
Per :normal resonan
Au : bunyi napas vesikuler
9. Abdomen
I : Organ usus keluar dari abdomen dan tidak tertutup peritonial
10. Ekstremitas
 Ekstremitas atas:
Bentuk simetris, jumlah jari lengkap, tidak tampak adanya oedema,
kuku bersih, akral teraba hangat, turgor kulit baik, CRT <2 detik,
tampak kuning
11. Genetalia dan anus
In : tidak tampak kelainan

K. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan penunjang pasien berupa darah lengkap dengan hasil Hb 21,3
g/dL, Ht 64%, Leukosit 9.500/μL, Eritrosit 5,8 juta/μL, Trombosit
93.000/μL, CT 13’30’’, BT 3’’30’’, GDS 64 mg/dL, pemeriksaan fungsi
ginjal berupa Ureum 23 mg/dL, Creatinine 0,31 mg/dL, pemeriksaan
fungsi hati berupa SGOT 93 U/L, SGPT 19 U/L, dan pemeriksaan
elektrolit berupa Natrium 126 mmol/L, Kalium 6,6 mmol/L, Kalsium 6,6
mmol/L, dan Klorida 94 mmol/L.
I. TERAPI
intravenous fluid drip dengan cairan D10% 500 cc ditambah dengan NaCl 3% 60
cc 12 tetes per menit (tetesan mikro).
Ca glukonas 1,5cc/12 jam dengan akuabides dan diberikan secara intravena
perlahan
rehidrasi cairan dengan kristaloid sebanyak 10 ml/kgBB

Jember, 20 September 2021

Pengambil data,

Kelompok 7
 ANALISA DATA DAN INTERVENSI KEPERAWATAN

Data mayor Data minor Masalah intervensi

keperawatan
Faktor risiko : - Risiko Manajemen elektrolit :
Gastrochisis ketidakseimbangan hiponatremia (I.03110):
elektrolit (D.0037)
Observasi :
Nilai lab elektrolit
: 1 Identifikasi tanda dan
Natrium : gejala penurunan kadar
126 mmol/L natrium ( misal
disorientasi, Otot
berkedut, sakit kepala,
membran mukosa
kering, hipotensi
postural, kejam, letargi
penurunan kesadaran)
2 identifikasi penyebab
hiponatremia (misal
diare muntah,
penghisapan nasogastrik,
puasa, infus cairan
hipertonis,
polydipsia,SIADH
gagal jantung)
3 monitor intake dan
output cairan
4 monitor kadar natrium
serum dan atau urin
5 monitor gejala kejang
pada hiponatremia berat

Therapeutic :
1. pasal akses intravena
Jika perlu
2. berikan cairan NaCl
hipertonis 3% sampai
5%

Faktor risiko : - Risiko hipotermia Regulasi Temperatur

Transfer panas (D.0140) (I.14578)
(evaporasi) Observasi
1. Monitor warna dan
Trauma
suhu kulit
Bayi baru lahir 2. Monitor dan catat
Gastrochisis tanda dan gejala
(Organ usus hipotermia atau
keluar dari hipotermia
abdomen dan Terapeutik
tidak tertutup 3. Tempatkan bayi
baru lahir di bawah
peritoneal)
radiant warmer
4. Atur suhu incubator
sesuai kebutuhan
5. Hangatkan terlebih
dahulu bahan-bahan
yang akan kontak
dengan bayi (mis.
Selimut, kain
bedongan,
stetoskop)
Faktor risiko: - Risiko infeksi Observasi
-Kerusakan (D0142) 1. Monitor dan
integritas kulit dan gejala
infeksi local dan
sistemik
-gastrochisis Terapeutik
Organ usus keluar 2. Batasi jumlah
dari abdomen dan pengunjung
tidak tertutup 3. Cuci tangan
peritonial sebelum dan
sesudah kontak
dengan pasien
dan lingkungan
pasien
4. Pertahankan
teknik aseptic
pada pasien
berisiko tinggi
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tgl Jam No Tindakan Perawatan Nama/ttd

Dx
20/9/2021 1
1. Mengidentifikasi tanda dan gejala penurunan kadar natrium Kelompok 7
07.00
2. Mengidentifikasi penyebab hiponatremia

3. Memonitor intake dan output cairan

4. Mengkaji akses intravena

5. Memberikan cairan NaCl hipertonis 3% sampai 5%

20/9/2021 10.00 2 1. Memonitor suhu dan warna kulit bayi Kelompok 7

2. Memonitor dan mencatat tanda dan gejala

hipotermia

3. Menempatkan bayi dalam incubator dengan suhu

yang sesuai
4. Memberikan bayi kain dan selimut yang hangat
20/9/2021 13.00 3 1. Memonitor tanda infeksi lokal dan sistemik Kelompok 7
2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan pasien
3. Mempertahankan teknik aseptic saat melakukan
perawatan bayi
4. Membatasi jumlah pengunjung
 EVALUASI KEPERAWATAN

Tgl No dx Evaluasi Nama dan

TTD
22/9/2021 1 S: Kelompok 7
-Ny W mengatakan An V belum aktif bergerak

O :
-An V tampak lemas
- Ny W kooperatif saat perawat akan melakukan
tindakan pemberian cairan NaCl

A :
-masalah hiponatremia teratasi
P :
-hentikan intervensi

22/9/2021 2 S: Kelompok 7
-
O :
-warna kulit kemerahan
-suhu : 36,6 C

A :
-masalah risiko hipotermia belum teratasi untuk
persiapan operasi, intervensi efektif

P :
-lanjutkan intervensi :
1. Memonitor suhu dan warna kulit bayi
2. Memonitor dan mencatat tanda dan gejala
hipotermia

3. Menempatkan bayi dalam incubator dengan suhu

yang sesuai

4. Memberikan bayi kain dan selimut yang hangat

22/9/2021 3 S: Kelompok 7
-Ny W mengatakan hanya dirinya yang berada di RS
untuk menemani An V

O :
- tidak ditemukan tanda-tanda infeksi pada usus yang
keluar, dan gejala infeksi
-tidak ada pengunjung lain selain Ny W saat jam
berkunjung
A :
Masalah keperawatan risiko infeksi belum teratasi,
intervensi efektif
P :
Lanjutkan Intervensi :
1. Memonitor tanda infeksi lokal dan sistemik
2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien dan lingkungan pasien
3. Mempertahankan teknik aseptic saat melakukan
perawatan bayi

4. Membatasi jumlah pengunjung

 DAFTAR PUSTAKA

PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi Dan Indikator

Diagnostik Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.

PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi Dan Tindakan

Keperawatan Edisi. Jakarta: DPP PPNI.

PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi Dan Kriteria Hasil
Keperawatan Edisi 1. Jakarta: PPNI.