ASUHAN KEPERAWATAN

PADA AN. A DENGAN STATUS PENYAKIT JANTUNG BAWAAN, PNEUMONI,

DAN DOWN SYNDROME DI RUANG HCU ANAK RS DR. SAIFUL ANWAR MALANG

Nama Mahasiswa : Asnira Nur Yuliyanti Tempat Praktik : R. HCU ANAK

NIM : 201420461011104 Tgl Praktik : 15 Juni – 20
Juni 2015

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
Nama : An. Ayunda No.RM : 11229144
Usia : 9 bulan Tgl.MRS : 9 Juni 2015
Jenis Kelamin : perempuan Tgl Pengkajian :17 Juni 2015
Alamat : Sumawe Sumber informasi : Ibu klien dan
rekam medis
Keluarga yang bisa dihubungi: Tn
“K” dan Ny “S”

B. Status Kesehatan Saat Ini

1. Keluhan Utama Saat MRS : Batuk dan sesak
2. Keluhan Utama Saat Pengkajian :Batuk, sesak dan panas

C. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pada tanggal 09 Juni 2015 hari Selasa anak dibawa ke
RSSA karena batuk dan sesak. Di diagnosa pneumoni kemudian
dipindahkan ke ruang 7B. keadaan memburuk dan dibawa ke HCU.
Diagnosa Medis :
1. PJB
2. Pneumoni
3. Down Syndrome

D. RIWAYAT KESEHATAN TERDAHULU

1. Penyakit yang pernah dialami :
Pasien pernah MRS 38 hari pada bulan April-Mei 2015 di
RSSA karena Pneumonia. Klien baru KRS 1 bulan yang lalu.
Pasien diketahui menderita PJB sejak usia 19 hari, saat
itu anak biru bila menetek, biru bila menangis.
a. Pre natal
HT (-) DM (-) perdarahan (+) sejak usia kehamilan 6
bulan. Perdarahan awalnya merah segar makin lama cokelat
gelap sampai hitam. Perdarahan tiap kali melakukan
aktivitas berat. Perdarahan terjadi hingga akhir
kehamilan. Trauma (-) pijat (+) obat-obatan (-) vitamin
(-).
b. Intra natal
Lahir saecar di spesialis Obgyn. Plasenta di bawah,
dikatakan plasenta lepas, BBL 3100 gram. Lahir langsung
1
 menangis, biru (-) kuning (+) dirawat di RS selama 5
hari, di fototerapi selama 2 hari.
c. Post Natal
Kondisi bayi: BBL: 3100 gram, PBL: -, LK: (-), LD: (-),
LLA: (-), ikterik (-). Ibu klien rajin membawa klien
kontrol ke posyandu tiap 1 bulan sekali.
2. Kecelakaan (Bayi/anak:
Klien tidak pernah mengalami kecelakaan atau trauma
apapun setelah lahir
3. Operasi (Jenis dan Waktu) :
Klien tidak pernah mengalami operasi apapun
4. Penyakit kronis/akut :
Klien tidak ada riwayat penyakit kronis/akut
Terakhir kali MRS :
1 bulan yang lalu dengan pneumoni di RSSA
Imunisasi :
a. BCG : lengkap c. DPT : lengkap e. Hepatitis:lengkap
b. Campak : belum d. Polio: lengkap

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Penyakit yang pernah diderita keluarga
Keluarga tidak ada riwayat penyakit menular , menurun,
dan kronis
2. Lingkungan rumah dan komunitas
klien tinggal bersama ibu kandung.
3. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan
Tidak ada.
4. Persepsi keluarga terhadap penyakit anak
Sakit yang dialami klien karena sistem imun yang lemah
dan keadaan jantung yang mengalami kelainan.

F. POLA NUTRISI-METABOLIK
Deskripsi
Item
di Rumah di Rumah Sakit
Jenis diet/makanan/ Diit ASI dan Susu
ASI dan Bubur SUN
Komposisi menu formula F100

Frekuensi/pola Bila anak lapar 30cc per 3jam

Porsi/jumlah 1 mangkuk bubur ½ sendok takar

2
 bubur dan 1,5
SUN sendok takar susu
30cc 1x minum
Pantangan Tidak ada Tidak ada
Nafsu makan Baik Baik
Peningkatan/Penurunan
ada penurunan BB Ada kenaikan BB
BB 6 bulan terakhir
Tidak ada masalah Terpasang selang
Sukar menelan
dalam menelan NGT

G. POLA ELIMINASI
Deskripsi
Item
di Rumah di Rumah Sakit
BAB
1x sehari 1x sehari
Frekuensi/pola
Konsistensi Lunak lunak
Warna/bau Kuning Kuning
Kesulitan Tidak ada kesulitan Tidak ada Kesulitan
Upaya mengatasi - -
BAK
Sering Terpasang Pempers
Frekuensi/pola
Cair di cek setiap 3
Konsistensi Cair
jam
Warna/bau Kuning jernih Kuning jernih
Kesulitan Tidak ada kesulitan Tidak ada kesulitan
Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada
Kaen Mg3 200cc/24
jam
Susu dan bubur : 30
cc / 3 jam
Input (24 jam) Total input: 440 cc
Balance cairan
Output (24 jam) Urin: 1020 cc/24 jam
IWL : 237 cc
Total output: 1257 cc
Input-output =
918cc-1257cc = -339cc

H. RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

 BB saat ini: 5,1 kg (<-3 SD)
 LK 38 cm (-2 s/d -1 SD)
 TB 60 cm (<-3 SD) ̴3 bulan
 LLA 9 cm (<-3 SD)
 BB/PB : -2 s/d -1 SD
 BB lahir 3100 gram
 Pengkajian Perkembangan DDST :
3
 - Usia 4 bulan klien miring-miring
- Usia 6 bulan klien dapat angkat kepala dan tengkurap
belum bisa balik sendiri
 Tahap Perkembangan psikososial
Sulit dievaluasi
 Tahap Perkembangan Psikosexual
Sulit dievaluasi

GENOGRAM

Keterangan :

: laki - laki

: perempuan

: pasien

: tinggal serumah

: meninggal

I. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaaan Umum
2. Kepala dan
Kesadaran Leher mentis TD = -
:Compos RR = 46 x/mnt
GCS Kepala::4,5,6
bentuk normochepal,
N = lesi (-), benjolan
109 x/mnt BB = 5,1(-),kg
S = 37,8 ºC TB = - cm
rambut tipis tidak mudah rontok, penyebaran rambut
merata
 Kepala: Rambut sedikit, warna hitam, distribusi rambut
menyebar dan tidak merata, luka (-)
 Mata : Simetris, anemis -|-, sklera putih, pupil isokor
dan rangsangan terhadap cahaya (+),
 Hidung : simetris, sinusitis (-), perdarahan (-),
oksigen via Nasal Canul 3 lpm dan NGT.

4
  Mulut dan Tenggorokan : mukosa bibir kering, warna
kemerahan, perdarahan tidak ada, hipersalivasi
 Telinga : simetris dextra sinistra, nyeri tekan (-)
 Leher : nadi carotis teraba, posisi trachea simetris,
tidak distensi vena jugularis
2. Dada
Inspeksi

Bentuk thorak Normal chest, retraksi intercosta (+)

Batuk (+)

Palpasi Nyeri tekan (-)

Vocal fremitus Tidak dilakukan karena anak tidak kooperatif

Perkusi +/+

Auskultasi Paru

Suara Nafas Deskripsi

Ο Bronkial -

Ο Bronkovesikuler -

Ο Vesikuler Seluruh lapang paru

Suara Ucapan - -

Bronkoponi/Pectoryloquy/Egophoni - -

Suara Tambahan

Rhonchi Wheezing

Rales/Rhonchi/Wheezing/PleuralFriction + + - -

+ + - -

+ + - -

Pemeriksaaan Jantung
Inspeksi dan Palpasi Prekordium
Area Aorta-Pulmonum Pulsasi: Tidak
Area tricuspid-Ventrikel Pulsasi: Tidak
kanan
Letak Ictus Cordis ICS 5 Midclavicula sinistra,
teraba
Perkusi
5
Batas jantung ICS II Sternalis kiri-kanan
ICS IV Sternalis kiri
ICS IV md klavikula kiri
ICS III sternalis kiri
Suara Dullnes
Auskultasi
Bunyi Jantung I S1 Tunggal
Bunyi Jantung S2 Normal
II
Bunyi Jantung Murmur (+)gr 3/6 di ICS 3-4 PSL (S)
III
Bunyi JantungIV -
Keluhan Tidak ada

3. Punggung :Lesi (-), Massa (-)

4. Mamae dan Axila: Benjolan/massa (-) Nyeri: tidak Ada
5. Abdomen
Inspeksi Lesi (-), Scar (-), Massa (-), Distensi(-), Asites
(-)
Auskultasi Bising Usus (+)
Palpasi Scibala (-), Pembesaran Hati dan Limpa (-)
Perkusi Timpani
Lain-lain Tidak ditemukan massa, residu: jernih

6. Genetalia
Pengkajian Data/Gejala Deskripsi
Inspeksi Lesi (-),Massa (-) Tidak ada iritasi
Distensi(-)
Palpasi Nyeri tekan: Tidak Ada Tidak terdapat nyeri tekan
Keluhan Tidak Ada Tidak ada
7. Ekstremitas
Lesi (-), Scar(-), Kontraktur (-), Deformitas(-),
Edema (-), Nyeri (-), Clubbing finger (-)
Atas
Akral hangat, CRT < 2 detik
Terpasang infus pada tangan kiri
Lesi (-), Scar (-), Kontraktur (-), Deformitas (-),
Bawah Edema (-), Nyeri (-), Pteki (-)
Akral hangat, CRT < 2 detik
Sulit dievaluasi
Kekuatan
Edema (-)
Otot
GCS: 4,5,6
8. METABOLISME/INTEGUMEN
KULIT :
Warna: Pucat(+)Sianotik(-)
Suhu: Hangat
Turgor: Baik, CRT < 2 Detik
Edema: (-)
Memar: (-)
6
 Kemerahan : (-)
Pruritus: (-)
Pteki: (-)

9. NEUROSENSORI
Pupil: isokor
Reaktif terhadap cahaya kanan dan kiri
Reflek-reflek :
Reflek fisiologis: Biceps +2 +2
Triceps +2 +2
Kernig +2 +2
Achiles +2 +2

Reflek patologis: Hoffman/Trommer: - -

Chaddok - -
Oppenheim - -
Gordon - -
Scaefr - -

Menoleh (+)
- N1:
- NII:
- NIII:
- NIV:
- NV:
- NVII: Sulit dievaluasi
- NVIII:
- NIX:
- NX:
- NXI:
- NXII:

1. Program terapi
Tanggal 18 Juni 2015
Ceftriaxon 2x250 mg IV
Paracetamol 3x50 mg IV
7
 Furosemid 2x5 mg IV
Metyl prednisolon 3x1,5 mg IV
Nebul setiap 2 jam
Kaen Mg 3 200cc/24 jam ̴8 cc/jam
Diet F100

ANALISIS DATA
NO DATA ETIOLOGI PROBLEM
1 DS: Perubahan Penurunan
 Pasien gelisah rewel dan irama Curah Jantung
menangis jantung
DO:
 Paisen tampak sesak napas
 Suara jantung tambahan
murmur
2 DS: Spaseme Bersihan
DO: jalan napas jalan napas
 Suara napas tambahan Rhonki tidak efektif
 RR: 46x/menit
 Batuk
 Gelisah
3 DS: Peningkatan Hipertermi
 Ibu pasien mengatakan tubuh laju
pasien panas metabolisme
DO:
 T: 37,8oC
 N: 109x/menit
 Kulit terasa hangat

INTERVENSI KEPERAWATAN

No.DX TANGGAL SLKI SIKI

DAN JAM
I Setelah dilakukan Latihan batuk efektif
tindakan O:
keperawatan 1. Identifikasi
selama x 24 kemampuan batuk
jam Respiratory 2. Monitor adanya
status : bersihan retensi sputum
jalan napas 3. Monitor tanda dan
meningkat dengan gejala infeksi
kriteria hasil : saluran jalan napas
1. Batuk efektif T :
meningkat 1) Atur posisi
2. Produksi sei fowler
sputum menurun 2) Pasang
8
 3. Mengi menurun perlak dan
4. Wheezing bengkok
menurun dekat pasien
5. Gelisa menurun 3) Buang sekret
pada tempat
sputum
E :
1. Jelaskan
tujuan dan
prosedur
batuk efektif
2. Anjurkan
tarik napas
dalam melalui
hidung selama
4 detik,
ditahan
selama 2
detikkemudian
keluarkan
dari mulut
dengan bibir
mancucu
selama 8
detik
K : kolaborasi
pemberian mukolitik
atau ekspektoran, jika
perlu

II Setelah dilakukan Perawatan jantung

tindakan O :
keperawatan 1. Monitor
selama tekanan darah
x 24 jam curah dan
jantung meningkat frekueinsi
dengan kriteria nadi sebelum
hasil : dan sesudah
1. Kekuatan nadi ktifitas
perifer maupum
meningkat pemberian
2. Batuk menurun obat
3. Suara jantung 2. Monitor EKG
S2 S3 menurun 12 sadaoan
4. Tekanan darah 3. Monitor fugdi
membaik alat jantung
4. Minitor
aritmia
T :
1. Posisikan semi
fowler
2. Fasilitasi pasien

9
 dan keluarga untuk
memodifikasi gaya
hiduo sehat
3. Berikan terapu
relaksasi
4. Berikan dukungan
emosional dan
spiritual
5. Berikan oksigen
untuk
mempertahankan
saturasi okseigen
E:
1. Anjurkan
beraktifitas fisik
sesuai toleransi
2. Anjurkan
beraktifitas fisik
secara bertahap
K :
1. Kolaborasi
pemberian
antiaritmia, jika
perku
2. Rujuk keprogram
rehabilitsi
jantung
III Setelah dilakukan Manajemen hipertermia
tindakan O:
keperawatan 1. Identifikasi
selama penyebab
x 24 jam hipertermia
termoregulasi 2. Monitor suhu tubuh
membaik dengan 3. Monitor komplikasi
kriteria hasil : akibat hipertermia
1. Menggiggil T :
menurun 1. Sediakan
2. Kejang menurun lingkungan yang
3. Komsumsi dingin
oksigem menurun 2. Longgarkan atau
4. Pucat menurun leoaskan pakaian
5. Suhu tubuh 3. Berikan cairan
membaik tekanan oral
darah membaik 4. Berikan oksigen,
6. Ventilasi jika perlu
membaik E:
1. Anjurkan tirah
baring
K :
1. Kolaborasi
pemberian cairan
dan elektrolit

10
 intravena,jika
perlu.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

IMPLEMENTASI TANGGAL 18 JUNI 2015

Hari / No. DX Tindakan Keperawatan TTD

Tgl/ Jam
14.30 I 1. Identifikasi kemampuan
batuk
2. Monitor adanya retensi
20.00 sputum
3. Monitor tanda dan gejala
20.15 infeksi saluran jalan
20.30 napas
4. Atur posisi sei fowler
17.00 5. Pasang perlak dan bengkok
dekat pasien
6. Buang sekret pada tempat
sputum
7. Jelaskan tujuan dan
prosedur batuk efektif
8. Anjurkan tarik napas dalam
melalui hidung selama 4
detik, ditahan selama 2
detikkemudian keluarkan
dari mulut dengan bibir
mancucu selama 8 detik
9. kolaborasi pemberian
mukolitik atau
ekspektoran, jika perlu

11
16.00 II 1. Monitor tekanan darah dan
16.30 frekueinsi nadi sebelum dan
sesudah ktifitas maupum
16.45 pemberian obat
2. Monitor EKG 12 sadaoan
3. Monitor fugdi alat jantung
4. Minitor aritmia
5. Posisikan semi fowler
6. Fasilitasi pasien dan
keluarga untuk memodifikasi
gaya hiduo sehat
7. Berikan terapu relaksasi
8. Berikan dukungan emosional
dan spiritual
9. Berikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi
okseigen
10. Anjurkan beraktifitas
fisik sesuai toleransi
11. Anjurkan beraktifitas
fisik secara bertahap
12. Kolaborasi pemberian
antiaritmia, jika perku
Rujuk keprogram rehabilitsi
jantung
15.00, 1. Identifikasi penyebab
18.00, hipertermia
21.00 2. Monitor suhu tubuh
3. Monitor komplikasi akibat
hipertermia
4. Sediakan lingkungan yang
dingin
5. Longgarkan atau leoaskan
pakaian
6. Berikan cairan oral
7. Berikan oksigen, jika
perlu
8. Anjurkan tirah baring
9. Kolaborasi pemberian
cairan dan elektrolit
intravena,

12
 EVALUASI
TGL Jam Dx kep Evaluasi Paraf
19-06- Jam Dx I S:
2015 11.00
O:
- Sianosis dan dyspneu (mampu bernafas
dengan mudah) (5)
- Jalan nafas yang paten (3)
- RR 35x/menit (5)
- Suara napas tambahan (3)
- Mampu mengidentifikasikan dan
mencegah factor yang dapat
menghambat jalan napas (4)
A : masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi 1-5
19-06- Jam Dx II S:
2015 11.00
O:
- Tanda Vital dalam rentang normal
(Tekanan darah, Nadi, respirasi) (5)
- Gelisah tidak ada (3)
- Tidak ada edema paru, perifer, dan
tidak ada asites (5)
- Tidak ada penurunan kesadaran (5)
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjut intervensi 1-8
19-06-
2015
19-06- Jam Dx III S:
2015 11.00
O:
- Suhu tubuh dalam rentang
normal (5)
- Nadi dan RR dalam rentang
normal (5)
- Tidak ada perubahan warna
kulit dan tidak ada pusing (5)
A: masalah teratasi
P: intervensi dihentikan

13
14