SEORANG BAYI PEREMPUAN USIA 31 HARI DENGAN

OBSERVASI MUNTAH DENGAN TANDA DEHIDRASI dan

OBSERVASI NEONATUS INFEKSI

Diajukan Guna Memenuhi Syarat Evaluasi Kepaniteraan Senior

Bagian
Ilmu Kesehatan Anak RSUP Dr. Kariadi
Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang

Oleh :
Milka Wulansari Hartono 22010110200096
Moh.Dimas Aditya 22010110200097
Moh.Rosyid Ridho 22010110200098
Muhammad Wibowo 22010110200099
Moh.Fakhri R.P 22010110200100
Lisa Nurul H G6A009173
Rico Novyanto 22010110200189

Penguji/ Supervisor : dr.Adhie Nur Radityo,Msi.Med,Sp.A

ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2011
 LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS

Identitas Penderita
Nama : By.A.O
Umur/ Tanggal Lahir : 31 hari / 28 Oktober 2011
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Plamongan Sari RT/RW 1/3, Demak
Agama : Islam
No. CM : 6719980
Tanggal Periksa : 29/11/2011

Identitas Orang Tua

Nama Ayah : Tn. S.H.
Umur : 25 tahun
Pekerjaan : Buruh bangunan
Pendidikan : SMP

Nama Ibu : Ny. S

Umur : 21 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMP

II.ANAMNESA

Alloanamnesis dengan ibu penderita pada tanggal 29 November 2011 jam 11.00 WIB di

UGD RSDK.

1. Keluhan utama : muntah (Rujukan Rumah Bersalin Pucang Anom Demak)

2.Riwayat Penyakit Sekarang

± 2 hari SMRS pasien muntah-muntah terutama setelah diberi makan/minum, isi

seperti yang dimakan/diminum, muntah >7x/hari, @ 1 sendok makan, tidak nyemprot, tidak

diikuti sendawa, tidak ditelan lagi. Demam (+) timbul mendadak, menurut ibunya cukup

tinggi (ibu tidak mempunyai thermometer). Batuk (+) tidak berdahak, tidak ngekel, pilek (-).

Mencret (-), BAK ± 7x/hari, warna kuning, jumlah normal. Ruam/merah-merah pada kulit

(-), kejang (-), menggigil (-), bintik-bintik merah pada kulit (-), gusi berdarah (-), berak hitam

(-), perut kembung (-), Bernafas lebih cepat dari biasanya (-),merintih (-), biru-biru (-). Anak

masih mau minum, terlihat lebih rewel/lebih sering menangis dibanding biasanya, mata

cowong (-), jika menangis masih keluar air mata, anak tidak nampak kehausan. Anak

kemudian dibawa ke bidan, diberi obat puyer dan panas turun sebentar, kemudian naik

kembali. Gejala lain tidak berkurang.

1 hari sebelum masuk rumah sakit anak masih muntah, kali ini terjadi tiap kali anak

diminumkan, >10x @ 1 -2 sdm, tidak nyemprot isi seperti yang dimakan/diminum, tidak

diikuti sendawa, tidak ditelan lagi. Batuk (+) berkurang dibandingkan 1 hari sebelumnya.

Mencret (-),Demam (+) tidak berkurang jika dibangingkan hari sebelumnya. Kali ini anak

tampak lemas, dan menangis terus. Jika anak mengangis air mata (+), mata cowong (+), anak

tampak kehausan. Kejang (-), menggigil (-), bernafas cepat (-), biru-biru (-), merintih (-),

merah-merah pada kulit (-), gusi berdarah (-), berakhitam (-), bintik-bintik merah pada kulit

(-), kembung (-), pucat (-). Keluar cairan dari telinga (-). BAK berkurang frekuensi dan

jumlahnya jika dibandingkan biasanya, warna kuning. BAK terakhir ± 3 jam yll.

Anak dibawa ke Rumah Bersalin dan Klinik 24 jam Pucang Anom, dikatakan

dehidrasi lalu dirujuk ke UGD RSDK.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Umur Umur
Morbili Tidak pernah Diare Pernah, ± 2x,
terakhir usia 9 bulan
Pertusis Tidak pernah Disentri Amuba Tidak pernah
Varisela Tidak pernah Difteri Tidak pernah
Tifus Abdominalis Tidak pernah
Malaria Tidak pernah Cacingan Tidak pernah
Tetanus Tidak pernah Reaksi Obat Tidak pernah
Angina Tidak pernah Demam berdarah
Dengue Tidak pernah
Pneumonia Tidak pernah Batuk pilek Pernah, 1x, 2 minggu yll
Diperiksakan ke bidan,
diberi puyer dan sembuh
Anak tidak pernah sakit hingga dirawat di rumah sakit sebelumnya. Riwayat berganti
susu ataupun makanan yang basi/rusak disangkal.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang sedang sakit batuk,pilek.

5. Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah penderita bekerja sebagai buruh bangunan, dengan penghasilan sebulan kurang lebih

Rp 600.000,- masih menanggung istri dan dua orang anak yang belum mandiri.

Biaya ditanggung jamkesmas

Kesan : Sosial ekonomi kurang

6. Riwayat Kelahiran

7.Riwayat Perinatal

No Kehamilan dan Persalinan Tgl lahir/umur

1. ♂, aterm (40 minggu), spontan, ditolong oleh bidan, 29-06-2008
BBL = 2700 gram, PBL = 49 cm (3 tahun 5
bulan)

2. Perempuan, aterm (37 minggu), spontan, ditolong 28-10-2011

bidan, BBL=2650 gram, PBL=47 cm (31 hari)
a. Pemeliharaan Prenatal

Riwayat ANC >4x di bidan, suntik TT 2x, penyakit selama kehamilan (-), demam selama

kehamilan (-), hipertensi (-), DM (-), ANB (-), obat yang diminum vitamin dan pil

penambah darah, minum jamu (-).

b. Riwayat kelahiran

Lahir bayi perempuan dari ibu G2P1A0, umur 21 tahun, aterm 37 minggu, ditolong bidan.

Lahir secara spontan, langsung menangis (+),air ketuban keruh dan atau berbau busuk (-)

biru-biru (-), kuning (-), kejang (-), BBL: 2650 gram, PBL: 47 cm.

c. Pemeliharaan postnatal

Periksa di bidan. Anak menyusu kuat, tidak kuning, tidak kejang. Pernah menderita batuk

pilek saat berusi 2 minggu. Belum mendapat imunisasi, karena dikatakan menunggu berat

badannya cukup.

8. Riwayat KB

Menggunakan KB suntik 3 bulanan. Sikap :yakin dan percaya

9. Riwayat Imunisasi

Anak belum mendapat imunisasi, dikarenakan menunggu berat badannya cukup.

Kesan: imunisasi dasar tidak lengkap.

10. Riwayat Makan dan Minum anak

ASI diberikan sejak lahir sampai sekarang, hanya diberi 2-3x/hari karena produksi susu
dikatakan ibu sedikit . Diberikan tambahan susu SGM II sejak usia 2 minggu, karena
ASI kurang. Susu SGM II 2 sendok takar dalam 60 cc air hangat 3-4x/hari kadang
habis. Selain itu anak juga diberi pisang kerok 2x/hari 2-3 sdm, sering habis.
Kesan : ASI tidak eksklusif, penyapihan dini, kualitas dan kuantitas makanan kurang.

11. Riwayat perkembangan dan pertumbuhan

Pertumbuhan:
 BBL: 2650 gram, BB sekarang (saat sakit): 2300 gram. BB sekarang (sebelum sakit) : 2500

gram. PBL : 47 cm, PB sekarang : 47 cm. LK sekarang : 38,5 cm.

Perkembangan:

Saat ini anak belum dapat mengangkat kepala, tetapi sudah mulai dapat melihat/menatap

wajah pemeriksa. Dapat menolehkan kepala ke kiri dan kanan. Sudah bisa tersenyum,

bereaksi terhadap suara, tampak mengenal ibu.

Kesan :

Pertumbuhan : loss of growth

Perkembangan: normal sesuai usia

III. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal 29 November 2011 jam 11.30 di UGD RSDK

Seorang bayi perempuan, 31 hari, BB = 2300 gram, PB = 47 cm.

Keadaan Umum : Sadar, kurang aktif, nafas spontan (+) adekuat, tanda dehidrasi (+),

mata cowong (+), air mata (+), sianosis (-)

Tanda vital : HR : 160 x / menit,

Nadi : isi dan tegangan cukup
RR : 50 x / menit
Suhu : 38,0°C (aksiler), 38,4 0C (rektal)
Kulit : turgor kembali lambat, petechie (-), pucat (-)
Kepala : Mesosefal, lingkar kepala : 38,5 cm. (mesosefal)
Ubun-ubun besar belum menutup, teraba cekung
Rambut : Hitam, tidak rontok
Mata : Conjungtiva palpebra tidak anemis, sklera tidak ikterik,
pupil isokor Æ 3 mm, air mata (+), mata cowong (+/+)
Telinga : discharge -/-, nyeri tekan pre dan retro aurikula (-/-)
Hidung : nafas cuping tidak ada, mimisan tidak ada
Mulut : mukosa sedikit kering, sianotik (-).
 Tenggorok : sulit dinilai
Leher : pembesaran nnll (-)
Dada :
Inspeksi : Simetris statis dinamis, tidak ada retraksi, iga gambang (-)
Palpasi : Sulit dinilai
Perkusi : Sulit dinilai
Auskultasi : Suara dasar vesikuler seluruh lapangan paru
Suara tambahan: wheezing -/-, ronkhi -/-, hantaran -/-.

Vesikuler Vesikuler
Vesikuler Paru depan Paru belakang
rr

Jantung :
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : sulit dinilai
Perkusi : sulit dinilai
Auskultasi: Suara jantung I dan II normal, irama reguler, gallop y
,bising y. M1>M2, A1<A2, P1<P2
Abdomen :
Inspeksi : datar, venektasi tidak ada
Palpasi : supel, turgor kembali lambat, hepar dan lien tak teraba
Perkusi : tympani, pekak sisi Å normal, pekak alih y
Auskultasi : bising usus Å normal.

Ekstremitas :
superior inferior
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
edema -/- -/-
Capillary refill <2” <2”
 Refleks primitif:
R. moro (+)
R. palmar graps (+)
R. plantar graps (+)
R. sucking (+)
R. rooting (+)
Rangsang meningeal
Kaku kuduk (-)
Brudzinsky I (-)
Brudzinsky II (-)
Kernig sign (-)
Genital :
perempuan, labia mayor sudah menutup labia minor, hiperemis (-), kotor (-).
Anus : Ekskoriasi (-)

IV.PEMERIKSAAN ANTROPOMETRI

Perempuan, 31 hari, BB bulan ini sebelum sakit: 2500 gram, PB: 47 cm, LK 38,5

WAZ : -3,63
HAZ : -3,51
WHZ:-1,28
Kesan : Gizi baik, perawakan pendek, mesosefal

TB ibu : 152cm
TB ayah : 165 cm
Mid parental height :[152+(165-13)]/2 = 152±8 cm (144-160cm)
Proyeksi tinggi badan pada usia 20 tahun = 149 cm
Kesan : perawakan pendek sesuai potensi genetik

DAFTAR MASALAH
NO PROBLEM AKTIF TGL PROBLEM PASIF TGL
1 Observasi muntah dengan 29/11/11 Sosial ekonomi kurang 29/11/11
tanda dehidrasi
2. Observasi neonatus infeksi 29/11/11
3. Loss of growth 29/11/11
4. Imunisasi dasar tidak 29/11/11
lengkap

C. ASSESMENT
1. Observasi muntah dengan tanda dehidrasi (+)
DD/ Organik
DD/ Ekstraluminer
DD/ Non-SSP
DD/ ISPA atas
ISK
Hepatitis
Metabolik
SSP
Intraluminer
DD/ obstruksi
Non-obstruksi
DD/ Gastroenteritis
Intoleransi laktosa
Refluks gastroesofageal
Non- Organik
2. Observasi neonatus infeksi
DD/ early onset
Late onset
3. Loss of growth
DD/ intake kurang
Infeksi
4. Imunisasi dasar tidak lengkap (Hb0, Polio1, BCG)
D. PENATALAKSANAAN
1. Assesment : Observasi muntah dengan tanda dehidrasi (+)
DD/ Organik
DD/ Ekstraluminer
DD/ Non-SSP
DD/ ISPA atas
ISK
Hepatitis
Metabolik
SSP
Intraluminer
DD/ Non-obstruksi
DD/ Refluks gastroesofageal
Gastroenteritis
Intoleransi laktosa
Obstruksi
Non- Organik

Ip Dx : S: Periksa ulang tenggorok

O: Darah rutin, gambaran DT, diff count, elektrolit, GDS
Ip Rx : - rehidrasi dengan RL 30 cc/kgbb/1 jam I, dilanjutkan dengan 70
cc/kgbb/5 jam berikutnya, dan dilajutkan maintenance 240
cc/kgbb/24 jam (240/10/10tpm mikro)
Ip Mx : Evaluasi keadaan umum, tanda vital, tanda-tanda dehidrasi
Ip Ex :
- Menjelaskan kepada orangtua tentang penyakit yang saat ini diderita
anaknya, kemungkinan penyebab dan hal yang akan dilakukan untuk
membantu penegakan diagnosis.
- Menjelaskan kepada orangtua bahwa saat ini selain muntah, anak
mengalami kekurangan cairan sehingga harus dilakukan rehidrasi
2. Assesment: Observasi neonatus infeksi
DD: late onset
Early onset
IpDx: S: -
O: darah rutin, preparat darah hapus, gambaran darah tepi, I/T ratio,
diff.count, kultur darah, CRP, GDS, x foto thorax, urin rutin, kultur
urin,BGA, bilirubin total, birek dan indirek
IpRx:
Inf. D5 240/10/10 tpm mikro
Injeksi ampicillin 50mg/kgbb/12jam
Injeksi Gentamicin 5mg/kgbb/hari
IpMx: KU,TV, tanda-tanda neonatal infeksi, tanda-tanda syok, monitoring
cairan dan elektrolit
IpEx:
- Menjelaskan kepada orangtua tentang penyakit yang saat ini
diderita anaknya, kemungkinan penyebab dan hal yang akan
dilakukan untuk membantu penegakan diagnosis.
- Menjelaskan kepada orangtua agar sebaiknya memiliki
termometer di rumah sehingga jika anak demam dapat dipantau
suhunya, dan jika suhu > 38 oC agar segera dibawa ke tenaga
kesehatan
- Menjelaskan kepada keluarga agar jika ada anggota keluarga yang
sakit hendaknya menghindari kontak dengan bayi dan sebelum
menyentuh bayi sebaiknya mencuci tangan terlebih dahulu

3. Assesment : loss of growth

DD : intakte kurang
Infeksi
IpDx: S: -
O:-
IpRx: Perbaiki diet
IpMx: BB, TB, LK tiap bulan
 IpEx:
- Menjelaskan kepada orangtua bahwa anak mengalami penurunan berat
badan.
- Menjelaskan pentingnya status gizi terhadap daya tahan tubuh anak
- Menjelaskan kepada ibu agar lebih sering memberikan ASI pada anak
karena semakin sering memberikan Asi, maka produksi ASI akan
semakin banyak.

4. Imunisasi dasar tidak lengkap

IpDx :S: -

O: -

IpRx : Tunda imunisasi hingga kondisi baik

IpMx : KU, TV

IpEx : menjelaskan kepada orangtua pasien pentingnya imunisasi