SEORANG ANAK LAKI-LAKI UMUR 3 TAHUN 11 BULAN

DENGAN SINDROMA NEFROTIK

Diajukan Guna Memenuhi Syarat Evaluasi Kepaniteraan Senior Bagian

Ilmu Kesehatan Anak RSUP Dr. Kariadi
Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang

Oleh :

Milka Wulansari Hartono 22010110200096

Moh.Dimas Aditya 22010110200097

Moh.Rosyid Ridho 22010110200098

Muhammad Wibowo 22010110200099

Moh.Fakhri R.P 22010110200100

Lisa Nurul H G6A009173

Rico Novyanto 22010110200189

Penguji/ Supervisor : dr. Dewi Ratih , Sp.A

ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2011
 PENYAJIAN KASUS

A. IDENTITAS
Identitas Penderita
Nama : An. W. E. S
Umur/ Tanggal Lahir : 3 tahun 11 bulan / 6 Januari 2008
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Botolambat RT. 4, RW 1, Kec. Kandeman Batang
Agama : Islam
No. CM : C328254
Tanggal Periksa : 22/ 12/ 2011

Identitas Orang Tua

Nama Ayah : Tn. T
Umur : 41ahun
Pekerjaan : Buruh Proyek
Pendidikan : Tamat SMA
Nama Ibu : Ny. W
Umur : 25 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : Tamat SMA

B. DATA DASAR

Anamnesis

Alloanamnesis dilakukan dengan ibu penderita dan Catatan Medik penderita, tanggal 22
Desember 2011, pukul 11.00, di Bangsal C1L2.

Keluhan Utama : Bengkak seluruh tubuh

Riwayat Penyakit Sekarang :

± 1bulan SMRS anak bengkak pada kelopak mata dan tungkainya. Bengkak muncul
terutama bila bangun tidur dipagi hari, dan berpindah ke tungkai pada sore harinya.
Bengkak muncul tidak dipengaruhi aktivitas, panas (-), mual(-), muntah (-), BAK warna
keruh dan menjadi lebih jarang 2-3 kali sehari, nyeri saat BAK dan BAK warna merah
(-). Anak lalu dibawa ke RSUD Batang dan dirawat selama 1 minggu, anak mendapatkan
 obat puyer berwarna hijau yang diminum tiga kali sehari. Karena anak rewel ibu pasien
meminta pulang paksa dan berobat jalan, 2 minggu kemudian anak bertambah bengkak,
bengkak terlihat jelas pada wajah, dan tungkai dan kemaluan, tidak dapat berjalan, ibu
pasien melihat nafasnya terasa sesak, dan anak makin rewel. Lalu pasien dibawa ke
RSUD Batang, mendapatkan furosemid 3x20mg selama 4 hari, karena tidak ada
perubahan, pasien dirujuk ke RSDK

Riwayat Penyakit Dahulu :

Morbili : belum pernah

Pertusis : belum pernah
Varisela : belum pernah
Difteri : belum pernah
Malaria : belum pernah
Tetanus : belum pernah
Angina : belum pernah
Pneumonia : belum pernah
Bronkhitis : belum pernah
DBD : belum pernah
Diare : (+)
Disentri basiler : belum pernah
Disentri amoeba : belum pernah
Tifus abdominalis : belum pernah
Cacingan : belum pernah
Operasi : belum pernah
Gegar otak : belum pernah
Patah tulang : belum pernah
Reaksi obat : belum pernah
Batuk pilek : (+)
Riwayat Penyakit Keluarga :

Saudara sepupu penderita tidak ada yang mengalami keterlambatan bicara.

Riwayat Sosial Ekonomi :

Bapak bekerja sebagai buruh proyek dengan penghasilan rata-rata Rp.50.000,-/hari. Ibu
tidak bekerja, menanggung 2 orang anak yang belum mandiri. Biaya pengobatan di
rumah sakit ditanggung Jamkesmas.

Kesan : Sosial Ekonomi kurang

Riwayat Pemeliharaan Prenatal dan Postnatal :

Perinatal : Periksa di bidan, ANC (+) > 5x, TT 2x, ANB (-), riwayat penyakit
kehamilan disangkal, hanya mengkonsumsi vitamin dari bidan.. Tidak minum jamu
apapun selama kehamilan. Riwayat Penyakit Selama Kehamilan (-).
Natal : Lahir dari ibu G2P1A0, 22 tahun, aterm, secara pontan, ditolong oleh
bidan, Lahir langsung menangis, Berat badan Lahir : 4000 gr, Panjang Badan Lahir :
lupa, sianosis (-), Ikterik (-).
Postnatal : Saat lahir bayi menyusu kuat, tidak kuning, tidak kejang, rutin dibawa ke
Posyandu , jika ada keluhan di bawa ke Puskesmas.
Riwayat Kelahiran

No. Kehamilan dan Kelahiran Tanggal lahir (umur)

1. Perempuan, spontan, ditolong oleh 13 Agustus 2005
bidan, BBL : 3600, PBL : lupa, sehat

2. Laki laki, Spontan, ditolong oleh Bidan, 6 Januari 2008

BBL : 4000 gram, PBL : lupa, Sehat. (3 tahun 11 bulan)

Riwayat Imunisasi

BCG : 1x (1 bulan, scar [+])

DPT : 3x (2,4,6 bulan)
Polio : 4x (0,2,4,6 bulan)
Hepatitis B : 3x (0,2,6 bulan)
Campak : 1x (9 bulan)
Program Imunisasi non PPI (dianjurkan) seperti Hib, pneumokokkus, influenza,
MMR, Tifoid, dan Hepatitis A tidak diberikan.
Kesan: imunisasi dasar lengkap sesuai lengkap sesuai usia.

Riwayat Makan dan Minum Anak :

ASI : diberikan sejak lahir sampai 7 bulan, semau anak.

Usia 7 – 1 tahun : Susu SGM II, 3 sdm dlm 120 cc air matang, Nasi tim, 2 x
setengah mangkuk, habis
 Usia 1 tahun - sekarang : nasi, 3 x sehari @ 1 piring kecil, lauk sayur, ikan , telur
,daging, kadang habis kadang tidak. Buah-buahan jeruk,
pepaya, pisang, 1-2 x sehari habis.
Kesan : ASI tidak eksklusif, kualitas kurang dan kuantitas cukup.
Pertumbuhan dan Perkembangan Anak.

Pertumbuhan

Berat badan lahir 4000 gram

Berat badan sekarang 20,4 kilogram

Panjang Badan lahir 50 cm

Panjan Badan sekarang 92 cm

Kesan: sulit dinilai

Perkembangan
Senyum usia 2 bulan
Miring usia 3 bulan
Tengkurap usia 5 bulan
Duduk usia 7 bulan
Gigi keluar usia 7 bulan
Merangkak usia 10 bulan
Berdiri usia 12 bulan
Berjalan usia 14 bulan
Saat ini anak sudak dapat berlari, bermain bola, sudah dapat mencoret-coret dan
menggambar gambar-gambar sederhana. Anak belum dapat berbicara kalimat dan
mengungkapkan keinginannya dengan lancar dan dimengerti oleh orang tua. Anak
sudah dapat mandi, berpakaian dan memakai sepatu tanpa bantuan. Anak bermain
tanpa hambatan dengan anak-anak seusianya.
- Motorik halus: ketrampilan gerak halus, keseimbangan dan koordinasi tangan baik.
- Motorik kasar: aktifitas motorik kasar berada dibawah kendali ketrampilan kognitif dan
kesadaran.
- Sosialisasi: pergaulan terhadap teman-teman sekitar rumah, dan keluarga baik.

Kesan: Perkembangan sesuai usia

 Riwayat Keluarga Berencana:

Ibu menggunakan KB Suntik 3 bulanan

Sikap: yakin dan percaya

Pemeriksaan Fisik
Tanggal 22 Desember 2011 pukul 11.30 WIB, di bangsal C1L2.
Seorang anak laki-laki, umur 3tahun 11 bulan, Berat badan sekarang 20,4 kilogram,
Panjang Badan sekarang 92 cm
KU : sadar, tidak aktif, sesak nafas (-), sianosis (-), ikterik (-), nafas
spontan (+) adekuat, edema seluruh tubuh.
TV :
Frekuensi jantung : 100 x/mnt, isi dan tegangan cukup
Frekuensi nafas : 30 x/mnt
Suhu tubuh : 37,1oC (aksiler)
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Status internus :
Kepala : 50 cm (mesocephal), UUB menutup
Rambut : hitam, tidak mudah dicabut
Kulit : turgor kembali cepat
Mata : konjungtiva anemis -/-, udem palpebra (+/+)
Telinga : discharge (-)
Hidung : nafas cuping hidung (-), discharge (-)
Mulut : kering (-), sianosis (-), lidah kotor tepi hiperemis (-), lidah tremor (-)
Selaput mukosa : kering (-), sianosis (-)
Tenggorok : T1-1 faring hiperemis (-)
Leher : simetris, pembesaran nnll -/-
Dada : Ins : simetris, statis, dinamis, retraksi(-)
Pal : stem fremitus kanan = kiri
Per : sonor seluruh lapangan paru
Aus : suara dasar vesikuler +/+
suara tambahan : depan belakang
Ronkhi basah halus nyaring -/- -/-
wheezing -/- -/-
hantaran -/- -/-
 Jantung : Ins : ictus cordis tak tampak
Pal : ictus cordis teraba di SIC V 2 cm med LMCS, kuat angkat(-),melebar(-)
Per :
Batas atas : SIC II Linea Parasternal sinistra
Batas kanan : SIC II Linea Parasternal Dekstra
Batas kiri : SIC V 2 cm Linea Midclavicula Sinistra
Aus : SJ I – II normal, bising (-), gallop (-). M1>M2, A1<A2, P1<P2
Abdomen: Ins : cmbung supel
Aus : bising usus (+) N
Pal : hepar lien sulit dievaluasi
Per : timpani, pekak sisi (+) meningkat, pekak alih (+)
Genitalia : laki-laki, fimosis (-), hiperemis pada OUE (-), edema (+)
Anggota gerak Superior Inferior
Akral dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Capp. Refill <2” <2”
Edema +/+ +/+
Status Antropometri
♂, 3 tahun 11 bulan, BB : 20,4 kg, PB = 92 cm
WAZ : -1,05
HAZ : -0,75
WHZ : -0,92
Kesan: gizi sulit dinilai
III. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium tanggal 19 Mei 2011
Hasil pemeriksaan darah rutin
Hemoglobin : 9,00gr/dl (N:11-13 g/dl)
Hematokrit : 25,6 % (N:36-44%)
MCV : 76 fl (N:77-101 fl)
MCH : 26,8 pg (N: 23 - 31 pg)
MCHC : 35,2 % (N: 29-36 %)
Eritrosit : 3.350.000/mm (N:3.600.000-5.000.000/mm3)
3

Leukosit : 17.600 /mm3 (N: 6000-18.000/mm3)

Trombosit : 662.000/mm3 (N: 115.000-400.000/mm3)
Ureum : 71 mg/dl (N:15-39)
Kreatinin : 0,41 mg/dl (N: 0,6-1,3)
Asam Urat: 6,30 mg.dl (N: 2,6-7,2)
Albumin : 0,9 gr/dl (N: 3,4-5,0)
 C. DIAGNOSIS SEMENTARA
1. Sindroma Nefrotik Resisten Steroid

D. DAFTAR MASALAH
No. Masalah Aktif Tanggal No. Masalah Inaktif Tanggal
1. Edema anasarka 22/12-2011 1. Sosial ekonomi 22/12-2011
kurang
2. Sindroma Nefrotik 22/12-2011
Resisten Steroid

E. INITIAL PLANS
1. Assessment : Sindroma nefrotik resisten steroid postinjeksi CPA

- Initial Plans :
Dx :S:-
O:-
Rx : - Inf
- p.o Prednison AD 5-0-0
- Inj Albumin 20 % 140cc i.v pelan
- Inj Furosemid 3x30 mg i.v
Mx : - Evaluasi KU, TV, Krisis Hipertensi.
- Evaluasi Balans cairan dan Diuresis
Ex : - Menjelaskan kepada orang tua agar melanjutkan asupan gizi
yang sudah disediakan.
- Menjelaskan kepada orangtua untuk terus
memantau/menampung kencing dari pasien