LAPORAN KASUS BESAR

SEORANG LAKI-LAKI 28 TAHUN DENGAN LEPTOSPIROSIS

Diajukan Guna Melengkapi Tugas Kepaniteraan Senior Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh :

KARUNIA AYU PERMATASARI

22010 111 200 089

Pembimbing :

dr. Muchlis AU Sofro, SpPD-KPTI

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2012
 HALAMAN PENGESAHAN

Nama Mahasiswa : Karunia Ayu Permatasari

NIM : 22010 111 200 089
Bagian : Ilmu Penyakit Dalam FK UNDIP
Judul Kasus Besar : Seorang Laki-laki 28 Tahun Dengan Leptospirosis
Pembimbing : dr. Muchlis AU Sofro, SpPD-KPTI

Semarang, 5 Januari 2012

Pembimbing

dr. Muchlis AU Sofro, SpPD-KPTI

 BAB 1
LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. ED
Umur : 28 tahun
Alamat : Delik Sari RT/RW 02/06, Gunung Pati, Semarang
Pekerjaan : Pemulung
Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Masuk Rumah Sakit : 11 Desember 2011
Dirawat di : C3C
Nomor CM : C223922

II. DATA DASAR

A. Data Subyektif
Auto dan allo anamnesis pasien tanggal 12 Desember 2011, pukul 10.00 WIB
di bangsal C3C
Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan utama : Panas 4 hari
Lokasi : Seluruh tubuh
Onset dan kronologis :
• ± 4 hari sebelum masuk RSDK, pasien mengeluh badannya panas. Panas
timbul mendadak, dirasakan terus menerus sepanjang hari, naik turun tidak
sampai normal terutama saat malam hari hingga pasien menggigil. Jika
panas turun pasien berkeringat dan seluruh tubuh dirasakan pegal.
• ± 2 hari sebelum masuk RSDK, pasien berobat ke dokter umum, dikatakan
sakit flu tulang, diberi obat tetapi tidak ada perbaikan, lalu pasien dibawa
istrinya ke RSDK.
Kualitas : pasien tidak dapat berkativitas normal
Kuantitas : demam dirasakan terus menerus sepanjang hari
Faktor memperberat :-
Faktor memperingan :-
Gejala penyerta :
Sakit kepala (+), Batuk, Pilek,Sesak (-), Mual (+), Muntah (-), Nafsu
makan berkurang (+), Nyeri dada (-), Nyeri ulu hati (+), Nyeri otot (+)
tungkai atas dan tungkai bawah, nyeri pada betis. Nyeri pinggang (+),
Berat badan menurun (-), BAK sering 3x malam hari tidak nyeri dan
berwarna kuning sepertih teh 1 hari SMRS, BAB tidak ada keluhan

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat mondok RSDK dengan penyakit serupa ± 1 tahun yang lalu
selama 5hari à dikatakan gejala sakit leptospirosis.
- Riwayat kerja di tempat rosok berkubang air, tidak memakai alas kaki
- Riwayat kencing manis (-)
- Riwayat menderita penyakit kuning (-)
- Riwayat berpergian ke daerah endemis malaria (-)
- Riwayat tekanan darah tinggi (-)
- Riwayat menderita penyakit jantung (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat keluarga dengan keluhan serupa disangkal
- Riwayat tekanan darah tinggi (-)
- Riwayat kencing manis (-)
-
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien bekerja sebagai pengumpul sampah. Istri paien tidak bekerja, memiliki
1 orang anak yang belum mandiri. Biaya kesehatan ditanggung Jamkesmas
Kesan : sosial ekonomi kurang
B. Data Obyektif
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 12 Desember 2011 pukul 10.30 WIB
di bangsal C3C
Kesan umum : Tampak lemah, sesak (-), terpasang infuse RL 30 tpm
Kesadaran : composmentis, GCS 15
Tanda vital : TD : 110/80 mmHg
N : 100 x/menit (reguler, isi dan tegangan cukup)
RR : 24 x/menit
t : 37,7 oC (aksiler)
BB: 65 kg; TB:168 cm; BMI:23,03 kg/m2; Kesan: Normoweight
Kepala : mesosefal
Kulit : ikterik (-), turgor kulit cukup
Mata : konjunctiva palpebra pucat -/-, sklera ikterik +/+,
conjunctival suffusion +/+
Telinga : discharge -/-
Hidung : discharge -/-, napas cuping hidung (-), epistaksis (-)
Mulut : bibir pucat (-), sianosis (-), gusi berdarah (-)
Tenggorok : T1-1, faring hiperemis (-)
Leher : JVP tidak meningkat, trakea di tengah, pembesaran
kelenjar limfe (-)
Thorax : simetris, retraksi suprasternal (-),venektasi (-)
Jantung :
I : Ictus cordis tak tampak
Pa : Ictus cordis teraba di SIC V 2 cm medial Linea Medioclavicularis
Sinistra, kuat angkat (-), melebar (-)
Pe : batas kanan : di SIC V LPS dextra
batas kiri : di SIC V 2 cm medial LMCS
batas atas : di SIC III LPS sinistra
Kesan : konfigurasi jantung dalam batas normal
Au : BJ I-II murni, bising (-), gallop (-)
 Pulmo Depan
I : Simetris, statis, dinamis
Pa : Stem fremitus hemithorax kanan = kiri
Pe : Sonor seluruh lapangan paru
Au : Suara dasar: vesikuler, Suara tambahan (-/-)
Pulmo Belakang
I : Simetris, statis, dinamis
Pa : Stem fremitus hemithorax kanan = kiri
Pe : Sonor seluruh lapangan paru
Au : Suara dasar: vesikuler, Suara tambahan (-/-)
Depan Belakang

Vesikuler Vesikuler Vesikuler

ST (-) ST (-) ST (-)

Abdomen :
I : Datar, tidak ada venektasi
Au : Bising usus (+) normal
Pe : Timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-), area traube timpani
Pa : Supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (+)

Ekstremitas Superior Inferior

- nyeri tekan otot gastrocnemius -/- +/+
- udem -/- -/-
- petekie -/- -/-
- R. Fisiologis +/N +/N
- R. Patologis -/- -/-
- akral dingin -/- -/-
- sianosis -/- -/-
C. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Jenis Pemeriksaan 11/12/2011 Nilai Normal
Hematologi
- Hemoglobin (gr%) 16,4 (H) 12,00 – 15,00
- Hematokrit (%) 48,3 (H) 35,0 – 47,0
- Eritrosit (juta/mmk) 5,89 (H) 3,90 – 5,60
- MCH (pg) 27,80 27,00 – 32,00
- MCV (fL) 82,00 76,00 – 96,00
- MCHC (g/dl) 33,90 29,00 – 36,00
- Lekosit (ribu/mmk) 12,20 (H) 4,00 – 11,00
- Trombosit (ribu/mmk) 166,0 150,0 – 400,0
- RDW (%) 11,90 11,60 – 14,80
- MPV (fL) 7,50 4,00 – 11,00

Kimia Klinik
- Glukosa sewaktu (mg/dl) 150 (H) 74 – 106
- Ureum (mg/dl) 20 15- 39
- Creatinin (mg/dl) 0,97 0,60 – 1,30
Elektrolit
- Natrium (mmol/L) 127 (L) 136 - 145
- Kalium (mmol/L) 3,8 3,5 – 5,1
- Chlorida (mmol/L) 99 98 – 107
- Magnesium (mmol/L) 0,80 0,74 – 0,99

Urin 11/12/2011 Nilai Normal

- Warna Kuning tua jernih
- BJ 1,015
- pH 7,00
- Protein (mg/dl) 100 Negatif
- Reduksi (mg/dl) 100 Negatif
- Urobilonogen (mg/dl) >8 Negatif
- Bilirubin (mg/dl) + Negatif
- Aseton (mg/dl) - Negatif
- Nitrit -
- Sedimen epitel (LPK) 0-1
- leukosit (LPB) -
- eritrosit (LPB) 0-1
- Ca oxalate -
- Silinder hyaline (LPK) -
- granula kasar (LPK) -
- Granula halus (LPK) -
- epitel (LPK) -
- eritrosit (LPK) -
 - leukosit (LPK) -
- Bakteri ++

Pemeriksaan Serologi (14 Desember 2011)

Lateral flow IgM Leptospira (+)

EKG (11/12/2011)
Kesan : tidak terdapat kelainan

III. RESUME
Seorang laki-laki usia 28 tahun datang ke RSDK dengan keluhan utama panas
selama 4 hari. Panas timbul mendadak, dirasakan terus menerus sepanjang hari
naik turun tidak sampai normal, jika panas turun pasien berkeringat dan seluruh
tubuh dirasakan pegal, disertai sakit kepala. Nyeri dirasakan juga pada ulu hati,
pinggang dan nyeri otot tungkai atas dan bawah terutama pada betis sehingga
pasien susah berjalan. Buang air kecil sering 3x malam hari, tidak nyeri dan
berwarna kuning seperti teh 1 hari SMRS, BAB tidak ada keluhan.± 2 hari
sebelum masuk RSDK, pasien berobat ke dokter umum, dikatakan sakit flu
tulang, diberi obat tetapi tidak ada perbaikan, lalu pasien dibawa istrinya ke
RSDK.
Pada ±1 tahun yang lalu pasien juga pernah mengalami keluhan serupa dan di
rawat di RSDK selama 5 hari dikatakan gejala leptospirosis. Pasien bekerja
sebagai pengumpul sampah yang sehari-hari bekerja di lingkungan berkubang air
dan tidak memakai alas kaki. Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan
seperti pasien.

Pemeriksaan Fisik
Mata: sclera ikterik (+/+), conjungtival suffusion (+/+)
Abdomen: nyeri tekan epigastrium
Ekstremitas inferior terdapat nyeri tekan otot Gastrocnemius
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Jenis Pemeriksaan 11/12/2011 Nilai Normal
Hematologi
- Hemoglobin (gr%) 16,40 (H) 12,00 – 15,00
- Hematokrit (%) 48,3 (H) 35,0 – 47,0
- Eritrosit (juta/mmk) 5,89 (H) 3,90 – 5,60
- Leukosit (ribu/mmk) 12,20 (H) 4,00 – 11,00
Kimia Klinik
- -Glukosa Sewaktu (mg/dl) 150 (H) 74 - 106
Elektrolit
- Natrium (mmol/L) 127 (L) 136 – 145
Urin
- Protein (mg/dl) 100 Negatif
- Reduksi (mg/dl) 100 Negatif
- Urobilonogen (mg/dl) >8 Negatif
- Bilirubin (mg/dl) + Negatif
- Bakteri ++

Pemeriksaan Serologi (14 Desember 2011)

Lateral flow IgM Leptospira (+)

IV. DAFTAR ABNORMALITAS

1. Demam 4 hari
2. Sakit kepala
3. Mual
4. Nafsu makan berkurang
5. Nyeri epigastrium
6. Nyeri otot (+) Gastrocnemius
7. Nyeri pinggang
8. BAK 3x sehari seperti teh
9. Sklera ikterik (+/+)
10. Conjungtival suffusion (+/+)
11. Lateral flow IgM leptopspirosis (+)
12. Hiponatremi
13. Leukositosis
14. Proteinuria, bilirubinuria, urobilinogenuria
 15. Hemoglobin, Hematokrit, eritrosit ↑
16. Hiperglikemi
17. Glukosuria

V. DAFTAR MASALAH
No Masalah Aktif Tanggal No. Masalah Pasif Tanggal
.
1. Leptospirosis 11/12/2011
(1-14)
2. Hiperglikemia 11/12/2011
(16-17)

VI. INITIAL PLAN

1. Leptospirosis
Ass : Faktor resiko, komplikasi
IpDx : S:-
O:-
IpRx : - Infus RL 30 tpm
- Paracetamol 3 x 500 mg (bila panas > 38o)
- Injeksi ceftriaxon 1 x 2 g (iv)
- Vitamin B kompleks 3 x 1 tab
- Metoclorpramid 3 x 10 mg (jika mual atau muntah)
- Koreksi Natrium dengan NaCl 3% 1 kolf
IpMx : Keadaan Umum dan Tanda vital
IpEx : - Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit yang diderita dan
penanganan yang akan dilakukan.
- Menjelaskan kepada pasien tentang cara penularan dan faktor
risiko dari penyakit yang diderita
2. Hiperglikemia
Ass : - DM
- Non DM
IpDx : GDS ulang, GD PP, TTGO, HbA1C, profil lipid
IpRx : - diet rendah gula
IpMx : Keadaan Umum, Tanda vital, gula darah
IpEx : - Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit yang diderita dan
penanganan yang akan dilakukan.