No. ID dan Nama Peserta : dr.

Farah Fauziah
No. ID dan Nama Wahana : RSUD Kayen Pati
Topik : Kasus Dewasa
Tanggal (kasus) : 22/06/2020 Presenter : dr. Farah Fauziah
Nama Pasien : Tn. K, 47 tahun No. RM : 041XXX
Tanggal Presentasi : Desember, 2019 Pendamping : dr. Hery Kristiyanto
Tempat Presentasi : RSUD Kayen Pati
Obyektif Presentasi :
 Keilmuan   Ketrampilan  Penyegaran  Tinjauan Pustaka
 Diagnostik √  Manajemen   Masalah  Istimewa

 Neonatus  Bayi  Anak  Remaja  Dewasa √  Lansia  Bumil

Deskripsi : Tn. K 47 tahun dengan PPOK
Tujuan : Menegakkan diagnosis dan manajemen PPOK
Bahan bahasan :  Tinjauan  Riset  Kasus   Audit
Pustaka
Cara membahas :  Diskusi  Presentasi dan  E-mail  Pos
diskusi 
Data pasien Nama: Tn. K, 47 tahun No. RM : 041XXX
Nama klinik : RSUD Kayen Pati Telp : - Terdaftar sejak 22/06/2020
Data utama untuk bahan diskusi :
1. Diagnosis/ Gambaran klinis :
 Pasien datang ke Unit Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Daerah Kayen dengan
keluhan sesak. Sesak berlangsung selama 2 hari sebelum masuk RS dan berlangsung
setiap saat memberat jika pasien beraktivitas dan membaik saat pasien beristirahat,
sehingga mengganggu aktivitas pekerjaan pasien. Keluhan lain pasien yaitu demam,
lemah, pusing dan batuk. BAK (+), BAB (+). Keluhan belum pernah diobati
sebelumnya.

2. Riwayat Pengobatan : -
3. Riwayat Kesehatan/penyakit :
Riwayat DM Tipe 2 (-)
Riwayat Hipertensi (-)
Riwayat Sakit Jantung (-)
Riwayat Asma (-)
Riwayat Alergi (-)
Riwayat Merokok (+)
4. Riwayat Keluarga : (-)
5. Riwayat Pekerjaan :
Karyawan Swasta
6. Riwayat Sosial Ekonomi :
Pasien tinggal bersama keluarga. Berobat menggunakan JKN PBI.

PEMERIKSAAN FISIK:
  KU : Lemas, Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Composmentis, GCS 15 E4M6V5
 Vital sign
BP : 120/70 mmHg
HR : 85 x/menit, regular
RR : 24 x/menit
T : 38°C
SpO2 : 91% tanpa O2
 Kepala
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Refleks cahaya (+/+)
Hidung : Simetris, Discharge (-/-), Nafas cuping hidung (-)
Mulut : Sianosis (-), Deformitas (-), Mukosa hiperemis (-), Deviasi lidah (-)
Tenggorokan : Hiperemis (-), Tonsil T1-T1, Uvula ditengah, Nyeri telan (-)
 Leher : Pembesaran KGB (-), Deviasi Trakea (-), Massa (-), Peningkatan
JVP (-)
 Thoraks :
Inspeksi : Simetris, Retraksi (-), Diameter AP>LL
Palpasi : P/ Taktil fremitus kanan = kiri, Sela iga melebar (-)
C/ Ictus cordis di ICS V 2 jari medial LMCS
Perkusi : P/ Sonor diseluruh lapang paru
C/ Batas jantung-paru dalam batas normal
Auskultasi : P/ Vesikuler (+/+), Wheezing (-/-), Ronkhi (+/+)
C/ S1-II normal, reguler, Murmur (-), Gallop (-), Pulsus defisit(-)
 Abdomen
Inspeksi : Simetris, distensi (-), sikatrik (-), caput medusa (-), hiperpigmentasi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Datar, Supel, Nyeri tekan epigastrium (-), Lien / Hepar tidak teraba
Perkusi : Timpani.
 Ekstremitas : Akral hangat (+/+), Pitting edema (-/-), sianosis (-/-), CRT
<2”/<2”

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
 Pemeriksaan Hasil Nilai Rujuk Satuan

Hb 15.00 14 – 18 g/dl
Eritrosit 4.64 4.6 – 6.2 juta/uL
Leukosit 11.21 4.0 – 10.0 ribu/uL
Hematokrit 38.5 40 – 48 %
Trombosit 185 150 – 400 ribu/uL
GDS 156 70 - 170 mg/dl
Ureum 40 10 - 50 mg/dl
Creatinin 1.00 0.6 - 1.1 mg/dl
Natrium 136.8 135 - 145 mmol/L
Kalium 4.36 3.5 - 5 mmol/L
Chloride 96.6 95 - 105 mmol/L

 DIAGNOSA SEMENTARA
Penyakit paru obstruktif kronik (PPOK)

 PLANNING
1. Penatalaksanaan kegawatdaruratan
2. Melaksanakan manajemen terapi
3. Monitoring keadaan umum
4. Monitoring tanda-tanda vital
5. Monitoring SpO2

 PENATALAKSANAAN
 Nebu Ventolin + Pulmicort 1:1
 Pemeriksaan Darah rutin, gula darah sewaktu, elektrolit
 Konsul dr. Husein, Sp. PD → Advice:
- IVFD RL 20 tpm
- Inj. Moxifloxacin 400mg/24 jam
- Inj. Methylprednisolon 125mg/12 jam
- Inj. Pantoprazole 40mg/24 jam
- Po. Capsul sesak 1 caps/8 jam
- Po. Paracetamol 500mg/8 jam
- Nebul ventolin+pulmicort 1:1 per 8 jam
- Rontgen thorax

 PROGNOSIS
  Quo ad vitam : dubia ad bonam
 Quo ad sanactionam : dubia ad bonam
 Quo ad functionam : dubia ad bonam

Hasil pembelajaran :
1. Penegakan diagnosis Penyakit Paru Obstruktif Kronik
2. Penanganan pasien Penyakit Paru Obstruktif Kronik
3. Manajemen pengelolaan pasien Penyakit Paru Obstruktif Kronik
 SOAP

Subjektif

 KU : Sesak
 RPS : Pasien datang ke Unit Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Daerah Kayen
dengan keluhan sesak. Sesak berlangsung selama 2 hari sebelum masuk RS dan
berlangsung setiap saat memberat jika pasien beraktivitas dan membaik saat pasien
beristirahat, sehingga mengganggu aktivitas pekerjaan pasien. Keluhan lain pasien
yaitu demam, lemah, pusing dan batuk. BAK (+), BAB (+). Keluhan belum pernah
diobati sebelumnya.
 RPD : Merokok (+)
 RPO : Tidak ada
 RPK : Tidak ada keluarga dengan keluhan serupa.
 RSOSEK : JKN PBI

Objektif

 KU : Lemas, Tampak sakit sedang

 Kesadaran : Composmentis, GCS 15 E4M6V5
 Vital sign
BP : 120/70 mmHg
HR : 85x/menit, regular
RR : 24x/menit
T : 38°C
SpO2 : 91% tanpa O2

 Kepala
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Refleks cahaya (+/+)
Hidung : Simetris, Discharge (-/-), Nafas cuping hidung (-)
Mulut : Sianosis (-), Deformitas (-), Mukosa hiperemis (-), Deviasi lidah (-)
Tenggorokan : Hiperemis (-), Tonsil T1-T1, Uvula ditengah, Nyeri telan (-)
 Leher : Pembesaran KGB (-), Deviasi Trakea (-), Massa (-), Peningkatan
JVP (-)
 Thoraks :
Inspeksi : Simetris, Retraksi (-), Diameter AP>LL
Palpasi : P/ Taktil fremitus kanan = kiri, Sela iga melebar (-)
C/ Ictus cordis di ICS V 2 jari medial LMCS
Perkusi : P/ Sonor diseluruh lapang paru
C/ Batas jantung-paru dalam batas normal
Auskultasi : P/ Vesikuler (+/+), Wheezing (-/-), Ronkhi (+/+)
C/ S1-II normal, reguler, Murmur (-), Gallop (-), Pulsus defisit(-)
  Abdomen
Inspeksi : Simetris, distensi (-), sikatrik (-), caput medusa (-), hiperpigmentasi
(-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Datar, Supel, Nyeri tekan epigastrium (-), Lien / Hepar tidak teraba
Perkusi : Timpani.
 Ekstremitas : Akral hangat (+/+), Pitting edema (-/-), sianosis (-/-), CRT
<2”/<2”,

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujuk Satuan

Hb 15.00 14 – 18 g/dl
Eritrosit 4.64 4.6 – 6.2 juta/uL
Leukosit 11.21 4.0 – 10.0 ribu/uL
Hematokrit 38.5 40 – 48 %
Trombosit 185 150 – 400 ribu/uL
GDS 156 70 - 170 mg/dl
Ureum 40 10 - 50 mg/dl
Creatinin 1.00 0.6 - 1.1 mg/dl
Natrium 136.8 135 - 145 mmol/L
Kalium 4.36 3.5 - 5 mmol/L
Chloride 96.6 95 - 105 mmol/L

Assesment

- Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, diagnosis

pasien saat masuk IGD adalah Penyakit Paru Obstruktif Kronik

Plan

a. Terapi
Konsul dr. Husein, Sp. PD → Advice:

a. IVFD RL 20 tpm
b. Inj. Moxifloxacin 400mg/24 jam
c. Inj. Methylprednisolon 125mg/12 jam
d. Inj. Pantoprazole 40mg/24 jam
e. Po. Capsul sesak 1 caps/8 jam
f. Po. Paracetamol 500mg/8 jam
g. Nebul ventolin+pulmicort 1:1 per 8 jam
b. Pendidikan
 Menjelaskan pengertian dan sebab PPOK
 Menjelaskan untuk menghindarkan pasien dari asap rokok dan polutan lain

c. Konsultasi
Memberikan edukasi kepada pengantar pasien untuk mendampingi pasien selama
dirawat di rumah sakit.
 Follow Up

22 Juni 2020 23 Juni 2020

S: Pasien mengatakan sesak nafas, batuk S: Pasien mengatakan sesak nafas, batuk
dan demam dan demam
O: O:
Keadaan Umum : Tampak sakit Keadaan Umum : Sakit sedang
sedang Kesadaran: CM GCS 15
Kesadaran: CM GCS 15 Tanda Vital
Tanda Vital BP : 120/80 mmHg
BP : 120/70 mmHg HR : 82 x/menit
HR : 86 x/menit RR : 24 x/menit
RR : 24 x/menit T : 37,8°C
T : 38,1°C SpO2 : 98%
SpO2 : 98% Mata : TAK
Mata : TAK Hidung : TAK
Hidung : TAK Mulut : TAK
Mulut : TAK Tenggorokan: TAK
Tenggorokan: TAK Leher : TAK
Leher : TAK Thoraks :
Thoraks : Inspeksi: Simetris, Retraksi (-) ,
Inspeksi: Simetris, Retraksi (-), Diameter AP>LL
Diameter AP>LL Palpasi :
Palpasi : P/ Taktil fremitus kanan = kiri, Sela iga
P/ Taktil fremitus kanan = kiri, Sela iga melebar (-)
melebar (-) C/ Ictus cordis di ICS V 2 jari medial
C/ Ictus cordis di ICS V 2 jari medial LMCS
LMCS Perkusi:
Perkusi: P/ Sonor diseluruh lapang paru
P/ Sonor diseluruh lapang paru C/ Batas jantung-paru dbn
C/ Batas jantung-paru dbn Auskultasi:
Auskultasi: P/ Vesikuler +/+, Wheezing (+/+),
P/ Vesikuler +/+, Wheezing (-/-), Ronkhi (-/-)
Ronkhi (+/+) C/ S1-2 normal, Reguler, Murmur(-),
C/ S1-2 normal, Reguler, Murmur(-), Gallop (-), Pulsus defisit(-)
Gallop (-), Pulsus defisit(-) Abdomen : TAK
Abdomen : TAK Ekstremitas : TAK
Ekstremitas : TAK
A:
A: PPOK eksaserbasi akut
PPOK eksaserbasi akut P:
P: - IVFD RL 20 tpm
- IVFD RL 20 tpm - Inj. Moxifloxacin 400mg/24 jam
- Inj. Moxifloxacin 400mg/24 jam - Inj. Methylprednisolon 125mg/12
- Inj. Methylprednisolon 125mg/12 jam
jam - Inj. Pantoprazole 40mg/24 jam
- Inj. Pantoprazole 40mg/24 jam - Po. Capsul sesak 1 caps /8 jam
 - Po. Capsul sesak 1 caps /8 jam - Po. Paracetamol 500mg/8 jam
- Po. Paracetamol 500mg/8 jam - Nebul ventolin+pulmicort 1:1 per 8
- Nebul ventolin+pulmicort 1:1 per 8 jam
jam

24 Juni 2020 25 Juni 2020

S: Pasien mengatakan sesak sudah S: Sesak nafas (-), batuk (+), demam (-)
berkurang, batuk (+), demam (-) O:
O: Kesadaran: CM GCS 15
Keadaan Umum : Tampak sakit Tanda Vital
sedang BP : 120/80 mmHg
Kesadaran: CM GCS 15 HR : 83 x/menit
Tanda Vital RR : 22 x/menit
BP : 120/80 mmHg T : 36,6°C
HR : 88 x/menit SpO2 : 98%
RR : 22 x/menit Mata : TAK
T : 36,8°C Hidung : TAK
SpO2 : 98% Mulut : TAK
Mata : TAK Tenggorokan: TAK
Hidung : TAK Leher : TAK
Mulut : TAK Thoraks :
Tenggorokan: TAK Inspeksi: Simetris, Retraksi (-),
Leher : TAK Diameter AP>LL
Thoraks : Palpasi :
Inspeksi: Simetris, Retraksi (-) , P/ Taktil fremitus kanan = kiri, Sela iga
Diameter AP>LL melebar (-)
Palpasi : C/ Ictus cordis di ICS V 2 jari medial
P/ Taktil fremitus kanan = kiri, Sela iga LMCS
melebar (-) Perkusi:
C/ Ictus cordis di ICS V 2 jari medial P/ Sonor diseluruh lapang paru
LMCS C/ Batas jantung-paru dbn
Perkusi: Auskultasi:
P/ Sonor diseluruh lapang paru P/ Vesikuler +/+, Wheezing (-/-),
C/ Batas jantung-paru dbn Ronkhi (-/-)
Auskultasi: C/ S1-2 normal, Reguler, Murmur(-),
P/ Vesikuler +/+, Wheezing (+/+), Gallop (-), Pulsus defisit(-)
Ronkhi (-/-) Abdomen : TAK
C/ S1-2 normal, Reguler, Murmur(-), Ekstremitas : TAK
Gallop (-), Pulsus defisit(-)
Abdomen : TAK A:
Ekstremitas : TAK PPOK
P:
A: - BLPL
PPOK eksaserbasi akut - Nebul ventolin+pulmicort sebelum
P: pulang
- IVFD RL 20 tpm - Po. Capsul Sesak 1 caps /8 jam
- Po. Methyl Prednisolon 4mg/ 8 jam - Po. Methyl Prednisolon 4mg/8 jam
- Inj. Pantoprazole 40mg/24 jam - Po. Lansoprazole 30mg/24 jam
- Po. Capsul sesak 1 caps /8 jam
- Nebul ventolin+pulmicort 1:1 per 8
jam