LAPORAN JAGA BOUGENVILE 2

Rifandini Munir
2008434569
Supervisor: dr. Harini Oktadiana, Sp.PD
IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. PS
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 28 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Pagar Mayang/ Tambusai Utara ROHUL
No. RM : 01061383
Masuk Via : IGD 22 April 2021
Tanggal periksa : 22 April 2021
ANAMNESIS
Keluhan Utama

Lemas 3 hari SMRS.

ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang
• 3 hari SMRS pasien mengeluhkan lemas. Lemas di rasakan saat beraktivitas dan berkurang saat istirahat.
Lemas di sertai muntah, ± 3x sebanyak ½ gelas aqua, berisi cairan dan sisa makanan. BAK dan BAB tidak
ada keluhan.

• 2 hari SMRS pasien mengeluhkan lemas yang semakin memberat. Pasien dibawa ke RSUD Pasir
pengaraian dan dilakukan pemeriksaan dan didapatkan hasil gagal ginjal dan HB turun. Pasien dirujuk ke
RSUD AA untuk tatalaksana lebih lanjut.

• Pasien masuk via igd dan dilakukan pemeriksaan lab dan didapatkan hasil ureum dan kreatinin nya
meningkat, dan di lakukan HD cito dan transfusi PRC 3 labu.
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu

✔ Riwayat penyakit keganasan (-)

✔ Riwayat kelainan perdarahan (-)
✔ Riwayat tekanan darah tinggi (-)
✔ Riwayat diabetes melitus (-)
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Keluarga

✔ ibu kandung memiliki riwayat hipertensi ±5 tahun

✔ Riwayat penyakit keganasan (-)
✔ Riwayat kelainan perdarahan (-)
✔ Riwayat diabetes melitus (-)
✔ Riwayat penyakit ginjal (-)
ANAMNESIS
Riwayat Sosial, Ekonomi,
Kebiasaan.
✔ Pasien sudah menikah, anak 2 orang
✔ Pekerjaan ibu rumah tangga
✔ Merokok (-)
✔ Minum alkohol (-)
✔ Pasien suka makan jerowan, santan dan lemak.
PEMERIKSAAN FISIK
Umum

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Komposmentis Kooperatif
Tekanan Darah : 158/97 mmHg
Nadi : 90 x/menit,
RR : 20 x/menit, reguler
Suhu : 36,5 ºC
BB : 45 kg
TB : 155 cm
IMT : 18,75 kg/m2 (normal)
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala dan Leher

Kepala : Normochepal, rambut mudah rontok (-),

Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), reflek cahaya (+/+),
pupil isokor (+/+),
Hidung : Keluar darah (-), keluar cairan (-), napas cuping hidung (-)
Telinga : Keluar cairan (-), keluar darah (-)
Mulut : Mukosa bibir pucat (+), sianosis (-), gusi berdarah (-), atrofi papil lidah (-),
stomatitis (-)
Leher : pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), JVP 5+2 cmH2O,
PEMERIKSAAN FISIK
Thorax (Paru) Anterior

✔ Inspeksi : Simetris,retraksi iga (-), penggunaan otot bantu pernafasan (-)

✔ Palpasi : Vocal fremitus sama kanan dan kiri.
✔ Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru.
✔ Auskultasi : Suara napas : vesikuler (+/+).
Suara napas tambahan: ronkhi (-/-), wheezing (-/-).
PEMERIKSAAN FISIK
Thorax (Jantung)

✔ Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat

✔ Palpasi : Iktus cordis teraba di linea midclavicularis sinistra SIK V
✔ Perkusi :
Batas kanan jantung : linea parasternalis dekstra SIK IV
Batas kiri jantung : linea midclavicularis sinistra SIK V
✔ Auskultasi : HR 90 x/menit, S1 dan S2 reguler, M1>M2, A1<A2, P1<P2
Suara jantung tambahan : murmur (-), gallop (-).
PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen

✔ Inspeksi : Perut datar, simetris , massa (-)

Auskultasi : Bising usus (+) 8 x/menit
✔ Perkusi : timpani di seluruh regio abdomen
✔ Palpasi : Nyeri tekan (-). Hepar , renal dan lien tidak teraba.
 PEMERIKSAAN FISIK
Ekstremitas

✔ Superior : Akral hangat, CRT <2 detik, pucat (+/+), pitting edema (-/-)

Inferior : Akral hangat, CRT <2 detik, pitting edema (-/-), pucat (+/+)
PEMERIKSAAN PENUNJANG: Lab
DARAH RUTIN (21-4-2021)
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hemoglobin (LL) 4.6 g/Dl 14-18 g/dL
Leukosit (L) 4.44/ uL 4.800-10.800 u/L
Trombosit (L) 147.000/ uL 150.000-450.000 /uL
Eritrosit (L) 1.570.000/ uL 4.200.000-5.400.000/uL
Hematokrit (LL) 13% 37% - 47%
MCV 82Fl 79,0-99,0 fL
MCH 29 pg 27,0-31,0 pg
MCHC 36 g/dL 33.0 – 37.0 g/dL
PEMERIKSAAN PENUNJANG: Lab
HITUNG JENIS (21-4-2021)
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Basofil 0,2 % 0- 1%
Eosinofil (L) 0,7 % 1.0 – 3.0 %
Neutrofil 64,4 % 40.0 – 70.0 %
Limfosit 28,6 % 20.0 – 40.0 %
Monosit 7,7 % 2.0 – 8.0 %
PEMERIKSAAN PENUNJANG: Lab
KIMIA KLINIK (21-4-2021)
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
AST 14U/L 10 – 40
ALT 17 U/L 10 – 40
GDS 94mg/dL Bukan DM: <100
Belum pasti DM: 100 – 199
DM: >= 200
Ureum (H) 268.0 mg/dl 12,8 – 42,8
Kreatinin (HH) 38.0 mg/dL 0,55 – 1,3
 Elektrolit (21-4-2021)
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Na+ (L) 134U/L 135 – 145
K+ 4,8 U/L 3,5 – 5,5
RESUME
Pasien perempuan berumur 28 tahun, datang dengan keluhan lemas 3 hari
SMRS
Anamnesis:
- Lemas
- Muntah
Pemeriksaan Fisik :
Konjugtiva anemis
Mukosa bibir pucat
Ekstremitas atas dan bawah pucat
TD : 158/97 mmHg
RESUME

pemeriksaan penunjang:
- hb : 4.6 (LL)
- eritrosit : 1,57(L)
- leukosit : 4.44 (L)
- trombosit : 147 (L)
- hematokrit : 13 (LL)
- ureum : 268 (H)
- kreatinin : 38.0 (HH)
DIAGNOSIS

CKD On HD stage v + Anemia berat normositik

normokrom + Hipertensi Stage 1
DAFTAR MASALAH

1. CKD On HD stage v
2. Anemia berat normositik normokrom
3. Hipertensi stage 1
PENGKAJIAN
CKD on HD CKD DIKARENAKAN :
HB : 4,6 G/DL,
UREUM : 268,
KREATININ : 38.0

GFR (ML/MENIT/1,73 M2) =

(140 - UMUR) X BBX0,85
———————
72 X KREATININ MG/DL

= 1,56 (CKD STAGE V)

PENGKAJIAN
Asam urat
Urin ruitn
Usg abdomen
kolesterol
RENCANA TERAPI :
Cek ureum dan kreatinin post HD
FARMAKOLOGI :
1. Hemodialisa 2x/minggu
NONFARMAKOLOGI :
1. tirah baring
2. pemberian nutrisi harian yang tepat
EDUKASI :
1. Batasi garam < 2-5 gr/hr
2. batasi asupan protein, cairan, dan
hindari makanan tinggi kalium seperti
pisang, air kelapa.
Pengkajian
Anemia Berat Normositik normokrom
hb : 4,6 g/dl
 Diagnosis Banding :
Anemia aplastik

Non-Farmako :
- Bed rest
Anamnesis, PF, PP:
konjungtiva anemis
mukosa bibir pucat
- Transfusi : (hb target – hb terukur)Xbbx4
ekstremitas atas dan bawah pucat (+/+)
hb : 4,6 g/dl
MCV : 82 FL
MCH : 29 PG
MCHC : 36 %
(10-4,6)x45x4
Anjuran :
- Retikulosit
- cek kadar HB post tranfusi
= 972cc ( 4 kantong PRC)
Farmakologi :
-asam folat 3x1
Edukasi
Istirahat yang cukup, Kurangi aktivitas fisik.
Makan makanan yang mengandung Zat Besi (Sayur Hijau)
HIPERTENSI STAGE 1:
TD : 158/97 MMHG

Perencanaan diagnosis:
- EKG
- RONTGEN THORAX
TERAPI :
- NON FARMAKOLOGI :
DIET HIPERTENSI (DASH)
BATASI GARAM

FARMAKOLOGI:
- CANDESARTAN 1X 8 MG
 Terimakasih
Mohon bimbingan dan saran