Laporan Kasus

GANGGUAN PENYESUAIAN REAKSI

DEPRESI BERKEPANJANGAN (F43.21)

Oleh :

Haja Mitari

NIM 2008434577

Pembimbing :

dr. Dewi Afrisanty, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RUMAH SAKIT JIWA TAMPAN
PEKANBARU
2021
LAPORAN KASUS
Dokter muda : Haja Mitari

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.H
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal lahir/Umur : 01-01-1962/59 tahun
Tempat lahir : Sei Petapahan
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Warga negara : Indonesia
Suku Bangsa : Melayu
Pendidikan Terakhir : SMA
Alamat : Dusun Sei Petapahan, Kecamatan Kampar Kiri
Masuk ke poli jiwa tanggal : 28-10-2021
Nomor RM : 0978XX

KELUARGA TERDEKAT
Keluarga terdekat : Ny. N
Alamat : Dusun Sei Petapahan, Kecamatan Kampar Kiri
Hubungan : Anak Kandung

STATUS INTERNUS
Keadaan umum : Baik
Bentuk badan : Normal
Nadi : 114 x/menit
Suhu tubuh : 36,5oc
Tekanan darah : 128/75 mmHg
Frekuensi Nafas : 19 x/menit
Tinggi badan : 150 cm
Berat badan : 43 kg

1
Sistem kardiovaskular
Sistem respiratorik
Sistem gastrointestinal
Sistem urogenital
Sistem muskuloskeletal
Kelainan khusus
: Dalam batas normal
: Toraks Paru : I = Simetris kiri-kanan
Pa = Vokal Fremitus (+/+)
Per = Sonor pada seluruh lap. paru
Aus = Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-),
wheezing (-/-).
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
: Tidak ditemukan

STATUS NEUROLOGIKUS
1. Urat saraf kepala (panca indera)
a. Gejala rangsangan selaput otak : Tidak ditemukan
b. Gejala peningkatan tekanan intrakanial : Tidak ditemukan
c. Mata
- Gerakan (kelumpuhan, nistagmus, dsb) : Dalam batas normal
- Persepsi (diplopia, visus, dsb) : Dalam batas normal
- Bentuk pupil : Bulat, isokor
- Reaksi cahaya : (+/+)
- Reaksi konvergensi : (+/+)
- Reaksi kornea : Tidak dilakukan
- Pemeriksaan oftalmoskopik : Tidak dilakukan
2. Motorik
- Tonus : Normotonus
- Turgor : Kembali cepat
- Kekuatan : 5 5
5 5
- Koordinasi : Normal
- Refleks : Dalam batas normal
3. Sensibilitas : Dalam batas normal
4. Susunan saraf vegetatif : Dalam batas normal

2
5. Fungsi-fungsi luhur : Dalam batas normal
6. Kelainan khusus
- Kaku : Tidak ditemukan
- Tremor : Tidak ditemukan
- Nasal stiffness : Tidak ditemukan
- Oculorigic crisis : Tidak ditemukan
- Tortikolis : Tidak ditemukan
- Lain-lain : Tidak ditemukan

ANAMNESIS (Autoanamnesis dan alloanamnesis dari anak pasien)

Keluhan Utama : Tidak bisa tidur sejak 2 hari SMRSJ

Riwayat Penyakit Sekarang :

2 hari SMRSJ, pasien mengeluhkan tidak bisa tidur sama sekali,baik itu
malam maupun siang hari. Pasien sudah berusaha untuk tidur dengan berbaring
sambil memejamkan mata namun tetap tidak bisa tidur. Pasien lalu dibawa
berobat oleh anak ke klinik di Bangkinang kemudian dirujuk ke RSJ Tampan.
2 bulan SMRSJ pasien sudah tidak pernah memasak namun masih
mengerjakan pekerjaan rumah seperti menyapu dan mengepel. Pasien juga masih
beraktivitas yaitu menjaga kedai milik anak pasien. Karena tidak pernah memasak
lagi pasien tinggal dengan anak pasien namun sekali-kali masih pulang ke rumah
pasien untuk bersih-bersih. Pasien juga sering melamun dan terlihat suka
menyendiri. Nafsu makan pasien juga berkurang. Sulit tidur masih dirasakan
pasien.
1 tahun SMRJ (2020) pasien sudah merasakan sulit tidur. Sulit tidur
dirasakan saat ingin memulai tidur dan akibatnya pasien tidur di jam 3 atau 4 pagi.
Sulit tidur ini dikarenakan pasien banyak memikirkan masalah rumah tangganya
dengan suaminya. Suami pasien saat itu mengenalkan istri barunya yang dalam
keadaan hamil. Suami pasien mengaku sudah menikah dengan istri barunya pada
tahun 2019 dan meminta paien untuk menerima pernikahannya dengan istri
barunya. Pasien yang saat itu tidak terima langsung marah-marah dan mengusir
suaminya. Seminggu kemudian suami pasien pulang kerumah pasien dan tetap

3
meminta pasien untuk menerima pernikahan barunya karena anaknya akan segera
lahir dan paien tetap tidak mau menerima dan meminta untuk bercerai. Suami
pasien tidak mengeindahkan permintaan pasien dan tetap sering pulang kerumah
pasien walaupun sebulan hanya sekitar 5 hari. Hingga saat ini saat ini suami
pasien tetap tidak mau menceraikan pasien tetapi lebih sering di rumah istri
barunya. Hal ini yang membuat pasien yakin untuk bercerai. Namun keluarga
(anak) meminta jangan bercerai dikarenakan pasien dan suami dahulu hanya nikah
secara siri, sehingga apabila bercerai, maka tidak akan mendapatkan harta yang
sudah pasien dapatkan melalui kerja keras karena semua harta termasuk rumah
dan mobil diatasnamakan suami pasien.
Pasien tidak ada mengalami penurunan kesadaran, tidak ada kejang,tidak
ada meracau dan berbicara sendiri, tidak pernah mendengar bisikan-bisikan dan
melihat sesuatu yang tidak tampak oleh orang lain dan tidak ada keinginan untuk
bunuh diri. Pasien tidak pernah merokok dan menggunakan obat-obatan terlarang.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Tidak ada riwayat kejang, demam tinggi dan stroke
- Tidak ada riwayat trauma kepala
- Tidak ada riwayat penggunaan NAPZA dan konsumsi alkohol
- Riwayat DM (+) sejak 6 tahun yang lalu, pasien minum obat kalau ada
keluhan saja
- Tidak ada riwayat hipertensi, sakit jantung, dan alergi

Riwayat Kehidupan Pribadi :

- Masa prenatal dan perinatal: Pasien merupakan anak kedua dari tiga
bersaudara. Kondisi ibu saat mengandung pasien baik. Proses kelahirannya
secara normal. Penolong kelahiran adalah dukun beranak.
- Masa kanak pertengahan dan masa remaja: Pasien diasuh oleh kedua
orangtuanya. Pasien tumbuh dan berkembang sesuai anak sesusianya.
Pasien anak yang cukup aktif dan bergaul dengan teman sebayanya.
- Masa dewasa: Pasien merupakan orang yang ramah dan mudah bergaul.
- Riwayat pendidikan: SD.

4
 - Riwayat pekerjaan: Ibu Rumah tangga .
- Kehidupan beragama: Pasien beragama Islam, baik dalam menjalankan
kewajiban agamanya.
- Riwayat perkawinan: pasien sudah menikah sebanyak 3 kali, suami
pertama meninggal dan mempunyai 1 orang anak, dengan suami kedua
bercerai hidup dan memiliki 2 orang anak dan suami ketiga serta memiliki
1 orang anak.

Riwayat Penyakit Keluarga :

- Tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal yang sama
- Tidak ada keluarga dengan riwayat gangguan jiwa
- Riwayat epilepsi tidak ada
- Riwayat penyakit metabolik tidak ada

Genogram :

Keterangan :

Laki-laki : Meninggal : Pasien :

Perempuan : Tinggal serumah :

5
Grafik Perjalanan Penyakit :

September 2020
26 Oktober 28Oktober
2021 2021

WAWANCARA AUTO ANAMNESIS

Tanggal 28 Oktober 2021

DM : Selamat pagi Bu, perkenalkan saya Haja Mitari, dokter muda yang akan
memeriksa Ibu hari ini. Ibu boleh menceritakan semua yang ibu rasakan
kepada saya. Saya akan menjaga kerahasiaan semua hal yang Ibu
ceritakan disini. Boleh tanya-tanya sebentar Bu?
PS : Iya dokter.
DM : Nama Ibu siapa ?.
PS : Nama saya H.
DM : Panggilannya siapa Bu?
PS : Panggil H saja dok.
DM : Umur Ibu sekarang berapa Bu ?
PS : 59 tahun Dok.
DM : Baik. Ibu datang kesini sama siapa ?
PS : Sama anak saya dok.
DM : Oh sama anak. Baik Bu. Jadi apa yang membuat Ibu datang kesini ?
PS : Tidak bisa tidur Dok
DM : Tidak bisa tidurnya udah berapa lama Ibu?

6
DM : Udah 2 hari belakangan inilah Dok.
PS : Tidak bisa tidur nya ini saat kapan Bu?
DM : Ya pas siang sama malam hari Dok.
DM : Sebenarnya ada yang Ibu pikirkan tidak sampai akhirnya tidak bisa
tidur?
PS : Masalah keluarga Dok.
DM : Mohon maaf Ibu, Ibu sudah menikah?
DM : Sudah Dok. Iya itulah masalahnya.
DM : Sudah berapa lama menikahnya Bu?
DM : 23 tahun.
DM : Kalau boleh tau, masalah keluarga nya apa Ibu? Boleh ibu ceritakan?
PS : Itulah, suami saya ketahuan nikah lagi, ceraikan saya tidak mau.
DM : Mohon maaf Ibu, Ibu sudah menikah sama suami Ibu sudah berapa
lama Bu?
PS : Ketahuannya baru bulan 9 (sembilan) 2020 tapi dia nikahnya
pertengahan 2019.
DM : Jadi setelah itu Ibu merasakan sulit tidur ini?
PS : Iya Dok
DM : Sudah lama berarti Bu ya?
PS : Iya, sudah 1 tahunan ini, tapi dulu itu masih tidur. Tapi jam 3 atau jam4
baru tidur. Yang sekarang ini memang tidak ada tidur sama sekali.
DM : Jadi sebelum jam tersebut, apa yang Ibu lakukan biasanya?
PS : Tidak ada Dok, berbaring saja.
DM : Oke, kalau yang selama 1 tahunan ini lama tidurnya berapa jam Bu?
PS : Jam 6 saya udah bangun.
DM : Oh iya Bu, suami Ibu ketahuan nikah lagi bagaimana ceritanya Bu?
PS : Dia yang bawak istrinya tu kerumah.
DM : Oh jadi suami Ibu yang bawa kerumah, mengenalkan langsung ke
Ibu.Saat suami Ibu datang itu, apa yang dia katakan Bu?
PS : Dia bilang ini si A istri saya juga, tolong terima dia dia lagi hamil
DM : Lalu? Apa yang Ibu lakukan?
PS : Ya saya tidak terima lah. Saya marah juga waktu itu. Saya suruh pergi.

7
DM : Kemudian apa yang suami Ibu lakukan?
PS : Pergi ketempat istri mudanya
DM : Sebelumnya Ibu kenal dengan istri muda suami Ibu?
PS : Tidak kenal Dok.
DM : Istri muda suami Ibu ada mengatakan sesuatu kepada Ibu?
PS : Tidak ada, Cuma minta maaf saja.
DM : Setelah itu apa suami Ibu ada pulang kerumah lagi Bu?
PS : Ada, seminggu setelah itulah.
DM : Apa yang dilakukan suami Ibu? Atau dia ada mengatakan sesuatu?
PS : Ya itulah, nyuruh saya nerima istri mudanya tu. Saya tetap tidak mau.
Saya mau bercerai. Dulu sebelum sama saya dia susah hidupnya.
DM : Maaf sebelumnya Ibu, pekerjaan suami Ibu apa?
PS : Mandor panen sawit. Dulu sebelum sama saya serabutan. Tidak bekerja.
DM : Lalu setelah Ibu minta ceari, apa yang dikatakan suami Ibu?
PS : Dia nggak mau menceraikan saya.
DM : Oh begitu, suami Ibu menginap atau hanya mampir saja baiasanya Bu?
PS : Nginap paling lama 5 hari sebulan, abistu di rumah istri mudanya.
DM : Sebelumnya sudah pernah seperti ini Bu ?
PS : Tidak pernah, semenjak itulah saya jadi begini. Dia yang membuat saya
sakit.
DM : Maaf Ibu sebelumnya “dia: yang Ibu maksud siapa?
PS : Ya suami saya tulah, ceraikan saya tidak mau, tapi selalu di rumah istri
mudanya.
DM : Oh oke-oke. Ibu sebelumnya ada perasaan cemas? Berdebar-debar? atau
takut?
PS : Tidak ada Dok.
DM : Sebelumnya Ibu pernah berobat atau ada minum obat untuk keluahan
Ibu ini?
PS : Sebelum ini di Klinik di Bangkinang tapi tidak ada obat, makanya
dirujuk kesini.

8
DM : Apakah Ibu H pernah sampai merasa sedih dan murung berlebihan, dan
perasaan badannya lesu sehingga jadi jarang berbicara kepada keluarga
atau orang lain karena hal tersebut?
PS : Kadang-kadang iya.
DM : Ibu H, apakah pernah Ibu terbesit niat untuk mengakhiri hidup Ibu H
sendiri?
PS : Tidak pernah dok.
DM : Apakah Ibu H pernah ada terbesit niat untuk menyakiti orang lain?
PS : Tidak pernah juga dok.
DM : Ibu H ada pernah mendengar bisik-bisikan, merasa diawasi atau pernah
melihat hal yang tidak bisa orang lain lihat ?
PS : Tidak ada dokter.
DM : Ada anggota keluarga lain yang pernah seperti ini Bu ?
PS : Tidak ada dokter.
DM : Apakah Ibu H ada riwayat penyakit kencing manis dan alergi ?
PS : Kencing manis ada, alergi tidak ada Dok.
DM : Sudah berapa lama sakit kencing manis nya Bu ?
PS : Hmm adalah 6 tahun ini Dok.
DM : Apakah Ibu rutin minum obat kencing manis nya?
PS : Tidak juga, kalau sakit aja baru minum.
DM : Sakit-sakit yang lain ada Bu? Seperti jantung, lambung, sesak nafas ?
PS : Gak ada dokter.
DM : Mohon maaf sebelumnya Bu, apakah Ibu H pernah pakai narkoba, obat-
obat terlarang, merokok, dan minum alkohol ?
PS : Gak ada dokter.
DM : Ibu H anak keberapa? Dari berapa bersaudara?
PS : Anak kedua dari tiga bersaudara.
DM : Berapa orang saudara laki-laki dan perempuannya Bu?
PS : Perempuan semua Dok.
DM : Ibu dulu lahirnya normal?
PS : Iya dok.
DM : Lahirnya dibantu siapa Bu? Apakah Ibu tau?

9
PS : Sama Dukun beranak Dok.
DM : Riwayat pendidikan terakhirnya apa Bu?
PS : SD dok.
DM : Ibu H ingat sekarang hari apa?
PS : Hari Kamis.
DM : Tanggal, bulan, tahun berapa Bu?
PS : 28 Oktober 2021.
DM : Ibuk, coba ulangi ya yang saya sebutkan. Kursi, air, daging.
PS : Kursi, air, daging.
DM : Siapa presiden kita sekarang Bu?
PS : Joko Widodo.
DM : Ibu, Kalau 100 dikurangi 7 berapa?
PS : 93.
DM : Dikurangi 7 lagi berapa?
PS : 86.
DM : Dikurangi lagi 7?
PS : 79.
DM : Ibu tau maksud dari panjang tangan?
PS : Suka mengambil barang orang.
DM : Ibu tau persamaan pena dengan pensil?
PS : Alat tulis.
DM : Kalau ada orang yang mencuri menurut Ibu bagus atau tidak?
PS : Tidak.
DM : Kalau Ibu lagi di jalan ketemu dompet yang ada alamat atau KTP nya
apa yang Ibu H lakukan?
PS : Kembalikan sama orangnya dok.
DM : Baik. Ibu tau sekarang sedang dimana?
PS : Di RS Jiwa Tampan.
DM : Ibu sadar datang kesini karena sakit?
PS : Iya, karena suami saya itulah.
DM : Baik, saya sudah selesai memeriksa, nanti konfirmasi selanjutnya ke
dokter spesialis jiwanya ya Bu. Ada lagi yang ingin Ibu H sampaikan?

10
PS : Tidak dokter.
DM : Baiklah kalau begitu. Apapun yang terjadi dalam hidup kita, kita pasti
bisa mengatasinya. Ingat sama Allah SWT ya Bu, Allah tidak akan
memberikan cobaan diatas kemampuan umatnya. Saya percaya Ibu
pasti bisa melewati ini semua. Semangat Bu ya. Tunggu nanti dipanggil
lagi ya Bu. Terima kasih ya Bu.
PS : Baik dokter, sama-sama.
Wawancara poliklinik selesai.

Keterangan:
DM : Dokter Muda
PS : Pasien

IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI

I. Deskripsi umum
a. Penampilan : Pakaian rapi, bersih, sesuai usia dan
jenis kelamin
b. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Tenang
c. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif, kontak mata (+)
II. Keadaan spesifik
a. Mood : Hipotimia
b. Afek : Sempit
c. Keserasian : Serasi
d. Empati : Dapat diraba-rasakan
III. Pembicaraan : Artikulasi jelas, intonasi cukup, dapat
dimengerti, menjawab sesuai pertanyaan
IV. Gangguan persepsi: - Halusinasi : Disangkal
- Ilusi : Disangkal
- Depersonalisasi : Disangkal
- Derealisasi : Disangkal
V. Pikiran
a. Proses pikir : Logis
b. Bentuk pikir : Koheren

11
 c. Isi pikiran : Tentang suami yang menikah lagi, Waham (-), ide
bunuh diri (-)
VI. Kesadaran dan kognisi
a. Taraf kesadaran dan kesiagaan : Komposmentis
b. Orientasi : Waktu, tempat dan orang
baik
c. Daya ingat
- Jangka panjang : Tidak terganggu
- Jangka pendek : Tidak terganggu
- Jangka segera : Tidak terganggu
d. Konsentrasi : Tidak terganggu
e. Kemampuan membaca dan menulis : Tidak terganggu
f. Kemampuan visuospasial : Tidak terganggu
g. Pikiran abstrak : Tidak terganggu
h. Intelegensi dan kemampuan informasi : Sesuai taraf pendidikan
VII. Pengendalian impuls : Tidak terganggu
VIII. Daya nilai dan tilikan : Tilikan 3
IX. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya

DIAGNOSIS AKSIS
Aksis I : Gangguan penyesuaian reaksi depresi berkepanjangan (F43.21)
Aksis II : Tidak ada diagnosis
Aksis III : DM tipe 2
Aksis IV : Masalah dengan keluarga (suami menikah lagi)
Aksis V : GAF 70-61

DIAGNOSIS BANDING
 Gangguan penyesuaian reaksi depresi singkat(F43.20)
 Gangguan penyesuaian reaksi campuran anxietas dan depresi (F43.22)

ANJURAN TERAPI

12
  Psikoterapi
 Mendekatkan diri kepada Allah SWT dengan beribadah dan berdoa.
 Memberi kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan yang
sejujurnya apa kemauan pasien yang tidak didasarkan atas paksan dari
manapun.
 Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penyakit pasien serta
memberikan perhatian yang lebih dan berikan dukungan agar pasien
merasakan kasih sayang dan kepedulian darinya.
 Menjelaskan kepada keluarga pasien berikan kebebasan pada pasien
untuk menentukan pilihan dalam hidupnay, boleh memberikan nasihat
namun jangan terlalu dipaksakan.

 Psikoedukasi
 Edukasi kepada pasien terkait penyakit yang diderita dan terapi yang
diberikan untuk mengobati penyakitnya.
 Edukasi pasien untuk dapat mengungkapkan pendapatnya ataupun
keinginannya secara baik-baik dengan suaminya.
 Edukasi pasien dan keluarga tentang penggunaan obat secara teratur,
waktu penggunaan, dan efek samping yang mungkin ditimbulkan.
 Edukasi keluarga agar memberikan dukungan penuh pada pasien sehingga
dapat membantu proses penyembuhan.

 Psikofarmaka :
R/ Lorazepam tab 2 mg No. XIV
S 1 dd tab 1(malam ketika hendak tidur)
R/ Amitriptilin tab 25 mg No. VII
S 0-0-½ tab
14 hari lagi pasien disarankan untuk kontrol lagi ke poliklinik spesialis
jiwa.

PROGNOSIS
Dubia ad Bonam

13