Laporan Kasus

INSOMNIA NON-ORGANIK
(F51.0)

Oleh :
Rakha Muhammad Farras
NIM. 2308437642

Pembimbing :
dr. Andriza, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RUMAH SAKIT JIWA TAMPAN
PEKANBARU
2023
PRESENTASI KASUS
Dokter muda : Rakha Muhammad Farras
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. M
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 66 tahun
Tempat lahir : Selat Panjang
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Pensiunan PNS (guru)
Agama : Islam
Warga negara : Indonesia
Suku : Melayu
Pendidikan : S-1
Alamat : Jl. Thamrin, Pekanbaru
Masuk ke poli jiwa tanggal : 27 September 2023
Nomor RM : 0011673

KELUARGA TERDEKAT
Keluarga terdekat : Ny. WS
Alamat : Pekanbaru
Hubungan : Anak

STATUS INTERNUS
Keadaan umum : Baik
Bentuk badan : Normal
Nadi : 80x/menit
Pernafasan : 19x/ menit
Suhu tubuh : 36◦ C
Tekanan darah : 173/98 mmHg
Tinggi badan : 160 cm
Berat badan : 57 kg
Sistem kardiovaskular : Dalam batas normal

1
Sistem respiratorik
Sistem gastrointestinal
Sistem urogenital
Sistem muskuloskeletal
Kelainan khusus
: Gerakan dinding dada simetris kiri dan kanan,
suara napas vesikuler (+/+)
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
: Tidak ditemukan

STATUS NEUROLOGIKUS
1. Urat saraf kepala (panca indera) : Dalam batas normal
a. Gejala rangsangan selaput otak : Tidak ditemukan
b. Gejala peningkatan tekanan intrakanial : Tidak ditemukan
c. Mata
- Gerakan (kelumpuhan, nistagmus, dsb) : Dalam batas normal
- Persepsi (diplopia, visus, dsb) : Dalam batas normal
- Bentuk pupil : Bulat, isokor
- Reaksi cahaya : (+/+)
- Reaksi konvergensi : (+/+)
- Reaksi kornea : Tidak dilakukan
- Pemeriksaan oftalmoskopik : Tidak dilakukan
2. Motorik
- Tonus : Normotonus
- Turgor : Kembali cepat
- Kekuatan : 5 5
5 5
- Koordinasi : Normal
- Refleks : Dalam batas normal
3. Sensibilitas : Dalam batas normal
4. Susunan saraf vegetatif : Dalam batas normal
5. Fungsi-fungsi luhur : Dalam batas normal
6. Kelainan khusus
- Kaku : Tidak ditemukan
- Tremor : Tidak ditemukan

2
 - Nasal stiffness : Tidak ditemukan
- Oculorigic crisis : Tidak ditemukan
- Tortikolis : Tidak ditemukan
- Lain-lain : Tidak ditemukan

ANAMNESIS (Autoanamnesis dari pasien)

Keluhan Utama : Pasien mengaku sulit tidur sejak 2 minggu SMRSJ

Riwayat Penyakit Sekarang :

Sejak 10 tahun yang lalu pasien sering merasakan sulit tidur. Sulit tidur
yang dialami pasien mulai dirasakan memberat sejak 2 minggu yang lalu, dimana
pasien hanya tidur selama 2-3 jam dalam sehari. Pasien juga mengatakan bahwa
kondisi terberat yang dialaminya yaitu pada satu hari ia pernah tidak tidur
seharian tepatnya pada 1 minggu SMRSJ. Pasien tidur biasanya sekitar jam 9-10
malam, lalu pasien terbangun jam 11/12 malam yang dimana setelah terbangun
pasien tidak bisa melanjutkan tidur lagi sampai pagi. Sulit tidur yang dialami
pasien membuat badan dan fisiknya menjadi kurang enak dan membuat emosinya
kurang stabil.
Pasien mengaku tidak memiliki masalah ekonomi, sosial atau masalah lain
yang mengganggu pikirannya, namun keluhan sulit tidur ini membuat pasien
kepikiran dan khawatir keluhannya tidak hilang dan semakin berat. Pasien tidak
ada menggunakan obat-obatan terlarang, seperti narkotika, alkohol maupun
psikotropika. Pasien juga tidak merokok dan tidak mengonsumsi kopi.
Keluhan berdebar-debar, keringat dingin, pusing, dan panas disangkal.
Kehilangan minat, pesimis, dan putus ada asa disangkal. Keluhan mendengar
bisikan-bisikan, melihat bayangan yang tidak bisa dilihat oleh orang lain, tidak
ada tambu berbicara sendiri, keinginan untuk bunuh diri disangkal. Kemampuan
merawat diri seperti mandi masih bisa dilakukan sendiri oleh pasien dan pasien
masih bisa melakukan ibadah.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Tidak ada riwayat kejang, demam tinggi, stroke

3
 - Tidak ada riwayat trauma kepala
- Tidak ada riwayat penggunaan NAPZA, konsumsi alkohol
- Pasien terdapat riwayat hipertensi dan gangguan jantung
- Tidak ada riwayat DM, alergi, dan penyakit lambung
- Tidak ada riwayat penggunaan obat gangguan jiwa sebelumnya

Riwayat Kehidupan Pribadi :

- Masa prenatal dan perinatal: Pasien merupakan anak ketiga dari tiga
bersaudara. Kondisi ibu saat mengandung pasien dalam keadaan sehat,
tidak pernah mengalami penyakit fisik yang serius dan tidak
mengkonsumsi obat-obatan. Lahir di bidan. Proses kelahirannya normal
dan cukup bulan.
- Masa kanak pertengahan dan masa remaja: Pasien diasuh oleh kedua
orangtuanya. Pasien tumbuh dan berkembang sesuai anak seusianya.
Pasien anak yang cukup rajin dalam belajar dan aktif dibidang olahraga
(voli dan tenis meja). Pasien dapat mengikuti tingkat pendidikan sesuai
dengan kelas dan tidak pernah tinggal kelas. Pasien termasuk orang yang
penurut pada orang tua dan ramah pada tetangga serta keluarganya.
- Masa dewasa: Pasien merupakuaan orang yang ramah, rajin beraktivitas,
dan mudah bergaul dan bekerja keras.
- Riwayat pendidikan: Pasien bersekolah sampai jenjang perkuliahan
dimana pasien lulusan S-1 PGSD
- Riwayat pekerjaan: Pasien bekerja sebagai guru SD dan pernah menjadi
kepala sekolah.
- Kehidupan beragama : Pasien beragama Islam, selama ini pasien mengaku
sebagai orang yang cukup taat beragama.
- Kehidupan sosial dan perkawinan: Pasien sudah menikah dan memiliki 4
orang anak, laki-laki dan perempuan. Hubungan dengan anggota keluarga
baik.

Riwayat Penyakit Keluarga :

- Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan sama sebelumnya

4
 - Tidak ada anggota keluarga dengan riwayat gangguan jiwa

- Riwayat epilepsi tidak ada

- Riwayat penyakit metabolik tidak ada

Genogram :

Keterangan :
Laki-laki : Perempuan :

Almarhum :

Pasien :

5
Grafik Perjalanan Penyakit :

Tahun 2013 minggu ke-3 September 2023

WAWANCARA AUTO ANAMNESIS

Tanggal 27 September 2023
Keterangan:
DM : Dokter Muda
PS : Pasien

DM : Selamat pagi, perkenalkan saya Rakha Muhammad Farras, dokter muda

yang akan memeriksa ibu hari ini. Boleh saya bertanya beberapa hal
mengenai apa yang ibu rasakan sekarang? ibu boleh menceritakan
semua hal yang ibu rasakan, tenang saja semua yang ibu ceritakan saya
jamin kerahasiaannya. Apakh ibu bersedia?
PS : Bersedia dokter.
DM : Nama ibu siapa?
PS : M dok.
DM : Umur ibu berapa sekarang?
PS : 66 tahun dok.
DM : Apakah pekerjaan ibu sekarang?
PS : Saya pensiunan PNS (guru) dokter.
DM : Baik, datang kemari ditemani siapa tadi, bu?

6
PS : ditemani anak saya, Dokter
DM : Baik bu. Sekarang boleh disampaikan apa yang membuat ibu datang
kemari?
PS : Begini dokter, saya sering sekali sulit tidur gitu dok.
DM : Sudah berapa lama keluhan yang ibu rasakan, bu?
PS : Sebenarnya sudah sejak 10 tahun ini Dok, tapi keluhan yang saya
rasakan makin berat sejak 2 minggu belakangan ini dokter.
DM : Boleh ibu ceritakan apa yang membuat ibu tidak bisa tidur bu?
PS : saya tidak tahu apa yang membuat saya sulit tidur dokter, tidak ada
pikiran yang mengganggu saya, hanya saja ketika saya baru tertidur
kemudian saya terbangun dan tidak bisa tidur lagi sampai pagi dok.
DM : Berapa lama waktu tidur ibu biasanya dalam sehari?
PS : biasanya malam itu saya hanya tidur lebih kurang 2 jam saja.
DM : Apakah jika di siang hari ibu merasakan kantuk dan bisa tidur?
PS : tidak dokter, disiang hari saya tidak mengantuk, jikapun ngantuk saya
tidur juga hanya lebih kurang 5 menit saja dokter, kemudian saya
terbangun.
DM : Jika tidak bisa tidur dimalam hari itu apa yang ibu lakukan?
PS : saya biasanya mengaji dan juga melaksanakan sholat malam dokter,
terkadang setelah beribadah saya bisa tidur, tapi terkadang juga masih
tidak bisa tidur dok.
DM : sejak 2 minggu ini apa membuat keluhan ibu semakin memberat?
PS : waktu tidur saya makin tidak bagus dok, tepat 1 minggu yang lalu saya
seharian tidak tidur, saya tidak tahu penyebabnya padahal tidak ada
yang saya pikirkan dokter. Namun sekarang saya menjadi khawatir
keluhan saya ini semakin memberat dan tidak hilang.
DM : Apakah kurang tidur tersebut membuat aktivitas dan emosi ibu
terganggu dalam kegiatan sehari-hari bu?
PS : Iya Dokter, karena kurang tidur terkadang saya menjadi mudah marah
dan badan saya jadi tidak enak.
DM : Sebelumnya apakah ada masalah lain yang mungkin memicu gangguan
tidur ibu seperti masalah ekonomi, keluarga, atau masalah sosial?

7
PS : sepertinya tidak ada dokter, atau mungkin karena dulu saya seorang
guru dan kepala sekolah sehingga dahulu saya aktif berkegiatan sehari-
hari. Dan sekarang saya sudah pensiun dan dirumah saja.
DM : Apakah ibu sering merasakan berdebar-debar, keringat dingin, pusing,
dan panas jika sedang ada pikiran?
PS : Tidak ada dokter.
DM : Kehilangan minat dalam melakukan aktivitas, pesimis, dan putus ada
asa apakah ada bu?
PS : tidak ada juga dokter. Saya sehari-hari masih senang masak dan pergi
ke pasar untuk belanja kebutuhan harian dok.
DM : baik bu. Sebelumnya ibu ada sakit gula, darah tinggi, sakit jantung,
sakit lambung, atau alergi Bu?
PS : saya ada hipertensi dan penyakit jantung dokter.
DM : hipertensi dan penyakit jantung itu bagaimana bu?
PS : saya sudah berobat ke dokter dan rutin minum obat dok.
DM : Apakah pernah sebelumnya kepalanya terbentur, pingsan, kejang bu?
PS : Tidak ada Dokter.
DM : Maaf bu. Apakah ibu pernah memakai obat-obatan terlarang, narkoba,
dan sejenisnya bu?
PS : Tidak Dokter.
DM : Apakah ibu merokok atau pernah merokok?
PS : tidak pernah dokter.
DM : Apakah Ibu pernah mendengar bisikan-bisikan atau melihat bayangan
wujud tertentu yang tidak dilihat orang lain atau bicara-bicara sendiri
Bu?
PS : Tidak pernah Dok.
DM : Apakah ada perasaan ingin bunuh diri Bu?
PS : Tidak ada Dokter. Malah saya takut mati.
DM : Untuk kegiatan sehari-hari seperti makan, tidur, beribadah apakah
masih bisa Ibu lakukan sendiri Bu?
PS : Masih bisa Dokter

8
DM : Ibu anak ke berapa dari berapa bersaudara Bu? Berapa laki-laki dan
berapa perempuannya Bu?
PS : Saya anak keenam dari delapan bersaudara Dokter. Yang laki-lakinya
ada dua Dok, saya dan anak pertama.
DM : Apakah masih ingat dulu ibunya Ibu saat hamil dan melahirkan apakah
dalam kondisi sehat?
PS : Sehat Dokter.
DM : Ibu dulu lahirnya cukup bulan atau operasi Bu? Kemudian ketika lahir
apakah ada kelainan atau penyulit?
PS : Normal, tidak ada Dokter.
DM : Saat masih kecil dulu Ibu tinggal dengan tua? Apakah Ibu punya
banyak teman waktu masih kecil dulu?
PS : Iya Dokter. Saya tinggal dengan kedua orang tua saya, saya punya
banyak teman Dokter.
DM : Waktu sekolah prestasinya bagaimana Bu? Pernah tinggal kelas tidak?
PS : Hmm Bagus dokter. Saya sering juara kelas dan ikut kegiatan
perlombaan olahraga seperti voli dan tenis meja dok.
DM : sebelumnya ibu sudah ada berobat ke dokter Bu?
PS : untuk keluhan ini belum dokter, hanya berobat ke dokter jantung untuk
hipertensi dan penyakit jantung saya dok.
DM : Maaf Ibu, apakah orang tua Ibu masih ada?
PS : sudah meninggal dokter.
DM : Maaf Ibu pendidikan terakhirnya apa?
PS : Saya tamatan S-1 PGSD dok.
DM : Ibu sudah menikah dan sudah punya anak?
PS : Sudah Dokter. Anak saya 4 orang, sepasang
DM : Ibu masih ingat sekarang hari, tanggal, bulan, dan tahun berapa?
PS : Kamis, tanggal 27 Agustus 2023
DM : Pagi tadi sarapannya apa Bu?
PS : Lontong Dok.
DM : Saya akan sebutkan 3 buah benda, Ibu tolong ulangi ya yang saya
sebutkan. Buku, pena, pensil.

9
PS : Buku, pena, pensil.
DM : Ibu bisa berhitung?
PS : Bisa
DM : Kalau 100 dikurangi 7 berapa Bu?
PS : 93
DM : Dikurangi 7 lagi berapa Bu?
PS : 86
DM : Dikurangi 7 lagi berapa Bu?
PS : 79
DM : Dikurangi 7 lagi berapa Bu?
PS : 72
DM : Ibu, apa persamaan bola dan jeruk?
PS : Sama-sama bulat Dokter.
DM : Kalau perbedaannya Bu?
PS : Kalau bola gak bisa dimakan, kalau jeruk bisa
DM : Jadi sekarang Ibu tahu sedang berada di mana?
PS : Di Rumah Sakit Jiwa dokter.
DM : Apakah Ibu sadar kalau saat ini Ibu sedang sakit?
PS : Iya dok, sadar dok tapi itulah dok saya gatau penyebab saya tidak bisa
tidur ini kenapa.
DM : Menurut Ibu kalau ada orang yang mencuri mangga tetangga menurut
Ibu bagus atau tidak?
PS : Tidak dokter.
DM : Kalau Ibu lagi di jalan ketemu dompet jatuh, yang ada alamat atau KTP
nya apa yang Ibu lakukan?
PS : Saya pulangin dokter.
DM : Baiklah Ibu, wawancaranya sudah selesai, nanti akan dikonfirmasi oleh
dokter spesialis jiwanya ya Bu, apa ada lagi yang ingin Ibu sampaikan
atau tanyakan?
PS : Tidak ada dokter.
DM : Baiklah kalo begitu Ibu. Terimakasih banyak ya Bu.
PS : Sama-sama Dokter.

10
Wawancara poliklinik selesai.

IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI

Deskripsi umum
- Keadaan umum : Perempuan, sesuai usia dan jenis kelamin,
pakaian rapi
- Kesadaran : Composmentis
- Perilaku dan aktivitas motorik : tenang
- Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif, kontak mata (+)

Keadaan spesifik
- Mood : hipotim
- Afek : Terbatas
- Keserasian : Serasi

Pembicaraan
- Pembicaraan : Lancar, artikulasi jelas, intonasi jelas, mudah dimengerti,
menjawab sesuai pertanyaan

Gangguan persepsi
- Halusinasi : Auditorik (-) Visual (-)
- Ilusi : Tidak ada
- Depersonalisasi : Tidak ada
- Derealisme : Tidak ada

Pikiran
- Proses pikir : Logis
- Bentuk pikir : Koheren
- Isi pikir : Waham tidak ada, ide bunuh diri tidak ada
Kesadaran dan kognisi
- Orientasi : Waktu, tempat dan orang tidak terganggu
- Daya ingat : Tidak terganggu

11
- Konsentrasi : Tidak terganggu
- Kemampuan membaca dan menulis : Tidak terganggu
- Kemampuan visuospasial : Tidak terganggu
- Pikiran abstrak : Tidak terganggu
- Intelegensi dan kemampuan informasi : Sesuai taraf pendidikan

Pengendalian impuls
- Pengendalian impuls : Tidak terganggu

Daya nilai dan tilikan

- Tilikan : Derajat IV

Taraf dapat dipercaya

- Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya

DIAGNOSIS AKSIS
Aksis I : Insomnia Non-Organik (F51.0)
Aksis II : Tidak ada diagnosis
Aksis III : Hipertensi + CHF
Aksis IV : Tidak ada diagnosis
Aksis V : GAF 71-80

DIAGNOSIS BANDING
 Gangguan campuran anxietas dan depresi (F41.2)
 Gangguan panik (F41.0)

ANJURAN TERAPI
 Psikoterapi
 Menjelaskan kepada pasien untuk lebih mendekatkan diri kepada Allah
SWT dengan rutin beribadah dan berdoa.

12
  Menjelaskan kepada pasien bahwa tidur yang baik tidak diukur dari
kuantitas dan lama waktu tidur saja tetapi dapat juga dilihat dari kualitas
tidurnya juga.

 Psikoedukasi
 Memberikan edukasi tentang penyakit yang diderita pasien
 Memberikan edukasi kepada pasien untuk kontrol ulang jika obat yang
dikonsumsi habis
 Memberikan edukasi kepada pasien mengenai sleep hygiene:
o Pasien tidak boleh tidur siang
o Harus melakukan aktivitas yang melelahkan seperti olahraga,melalukan
kegiatan rumah pada siang hari
o Malam hari tidak boleh meminum kopi dan alkohol
o Tidak boleh melakukan sesuatu yang mengharuskan untuk berpikir pada
malam hari
o Tidak boleh berolahraga sebelum tidur
o Tidak boleh mengkonsumsi makanan yang mengiritasi lambung pada
malam hari atau sebelum tidur
o Lampu kamar tidak boleh terlalu terang
o Suhu kamar tidak boleh terlalu dingin ataupun terlalu panas (suhu
optimal)
o Tempat tidur harus rata

 Psikofarmaka :
R/ Lorazepam tab 2 mg No XX
S 1 dd tab 1/2
R/ Clobazam tab 10 mg No XX
S 1 dd ½ (bila tidak bisa tidur)

 30 hari lagi pasien disarankan untuk kontrol ke poliklinik spesialis jiwa.

PROGNOSIS
Dubia ad bonam

13
14