Gangguan Tingkah Laku yang Terbatas pada

Keluarga (F 91.0)
Oleh
Herry Saputra Yunior
0808113081
PRESENTASI KASUS POLI SPESIALIS JIWA

Pembimbing: Dr. Dusnidar Djafar, Sp.KJ


KEPANITERAAN KLINIK SENIOR
BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RUMAH SAKIT JIWA TAMPAN
PEKANBARU
2013
LAPORAN KASUS
Dokter Muda : Herry Saputra Yunior
Tahun : 2013
Masuk ke Poli Jiwa Tanggal : 24 September
2013

IDENTITAS PASIEN
Nama : WS
Jenis Kelamin : Pria
Tanggal lahir/Umur : 16 tahun
Tempat lahir : Pekanbaru
Status Perkawinan : Belum menikah
Pekerjaan : Siswa SMK
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Suku Bangsa : Melayu
Pendidikan : SMK kelas 2
Alamat : Perawang
Keluarga terdekat : Lasrim (ibu)
Alamat : Perawang

STATUS INTERNUS

Keadaan Umum : Baik
Bentuk badan : Normal
Nadi : 72x/menit
Suhu tubuh : Afebris
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Sistem Kardiovaskuler : Tidak ditemukan kelainan
Sistem Gastrointestinal : Tidak ditemukan kelainan
Sistem Respiratorik : tidak ditemukan kelainan
Sistem Urogenital : Tidak ditemukan kelainan
Kelainan Khusus : Pada pemeriksaan fisik ditemukan
krusta bekas vesikel-vesikel yang telah pecah pada daerah
punggung dan dada, pasien dicurigai menderita varicella

STATUS NEUROLOGIKUS
I. Urat saraf kepala (panca indera) : Tidak ditemukan kelainan
Gejala ransangan selaput otak : Tidak ditemukan kelainan
Gejala tekanan intrakranial : Tidak ditemukan kelainan
Mata
- Gerakan (kelumpuhan, nistagmus, dsb) : Normal
- Persepsi (diplopia, visus, dsb) : Normal
- Pupil;bentuk : Bulat, isokor 3 mm
- Reaksi cahaya : +/+
- Reaksi konvergensi : +/+
- Reaksi kornea : +/+
- Pemeriksaan opthalmoskopik : Tidak dilakukan

II. Motorik
- Tonus : Normal
- turgor : Normal
- Kekuatan : Normal
- Koordinasi : Normal
- Refleks : Normal

III. Sensibilitas : Normal
IV. Susunan saraf vegetatif : Normal
V. Fungsi-fungsi luhur : Normal
VI. Kelainan khusus
- Kaku : (-)
- Tremor : (-)
- Nasal Stifness : (-)
- Oculorigic crisis : (-)
- Tortikolis : (-)
- Lain-lain : (-)

ALLO ANAMNESIS

Allo anamnesis diperoleh dari
Nama : Lasrim
Alamat : Perawang
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SD
Hubungan dengan Penderita : Ibu
pasien

Keluhan Utama : Pasien sering sakit
kepala, pusing sejak 2 tahun sebelum masuk
rumah sakit

Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak 2 tahun yang lalu, orang tua pasien mengetahui
bahwa pasien sering sakit kepala dan pusing. Ketika
keluhan muncul, pasien sering kurang peduli dengan apa
yang dilakukannya, seperti kebiasaan makan, setelah itu
piring kotor dibiarkannya dan tidak seperti biasanya yang
beliau selalu merapikan piring, pasien cepat merasa bosan,
dan suka marah marah jika telah bosan kepada keluarga
pasien. Pasien mudah sekali marah tanpa ada pemicu yang
jelas, misalnya hanya karena keinginan pasien yang tidak
diikuti oleh orangtua pasien pasien akan marah marah
bahkan melawan (menghardik). Jika keluhan pasien
muncul, pasien lebih cepat tidur. Pasien biasa mengatasi
keluhan sakit kepala dan pusing dengan obat Paracetamol
yang dibeli dari warung namun keluhan kembali muncul

Keluhan ini tidak menimbulkan hendaya pada
pasien. Pasien tetap bisa memenuhi kebutuhan
pribadi pasien seperti makan dan minum sendiri
dan mandi sendiri. Keluhan ini juga tidak
mengganggu aktivitas harian pasien. Pasien tetap
bersekolah dan tetap melakukan aktivitas harian
seperti biasa.
Satu minggu sebelum masuk rumah sakit pasien
mengeluhkan demam dan muncul bercak bercak
pada punggung dan dada pasien pasien tidak
berobat ke rumah sakit

Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak ada riwayat kejang, demam tinggi (-)
Tidak ada riwayat trauma kepala (-)
Riwayat merokok (+), minum minuman
beralkohol (-). Ganja (-), ekstasi (-), menghisap
lem dan bensin (-)
Riwayat Kehidupan Pribadi
Pasien merupakan anak ketiga dan anak yang
diharapkan
Pasien lahir cukup bulan. Ditolong oleh bidan. Berat
badan dan panjang badan ketika lahir tidak diketahui.
Pertumbuhan pasian normal dan sama dengan anak-
anak lain yang sebaya. Perkembangan pasien normal.
Pasien masuk SD saat berusia 7 tahun. Pasien termasuk
anak yang pintar (10 besar di sekolahnya). Pasien
memiliki banyak teman dan pasien termasuk anak yang
pandai bergaul. Pasien termasuk anak yang
dimanjakan. Keinginan pasien terpenuhi

Saat SMP pasien juga tidak memiliki masalah
dalam akademik, pasien termasuk anak yang
pintar. Pasien memiliki banyak teman dan tidak
ada masalah dalam pergaulan pasien. Pasien
termasuk anak yang dimanjakan.
Saat SMK hingga sekarang tidak ada masalah
dalam prestasi pasien dalam bidang akademik.
Dalam pergaulan pasien, pasien memiliki banyak
teman. Namun interaksi pasien dengan keluarga
pasien kurang, pasien banyak diam.


Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien anak ke 3 dari 4 bersaudara.
Saudara pasien tidak ada yang menderita
gangguan jiwa.

AUTO ANAMNESIS

Tanggal 24 September 2009
DM : Namanya siapa?
P : (Meletakkan kepala di atas tangan yang terilpat di atas meja)
DM : Kok diam? Namanya siapa dek?
P : (Dengan wajah malas, dan bosan, melihat kepada pemeriksa) W**** dok..
DM : Kok W**** dibawa ke sini?
P : Kepala saya sakit dok, pusing pusing
DM : Sejak kapan sakitnya W****
P : ( pasien mulai bosan dan membentak pemeriksa) cepatlah, lama sekali
ngasih obat!!!
DM : Kalau kamu tidak terbuka tidak akan sembuh penyakitnya dan tidak akan
tahu bagaimana kami harus bertindak?
P : Lama kali memeriksanya... tadi mkan udah... (sambil menendang nendang
pintu dan menendang nendang kursi).. Pulanglah kalau begitu!!!

(Pasien dicoba ditenangkan oleh orangtua
pasien namun pasien melawan kepada orangtua
pasien, dan mengucapkan kata-kata kasar kepada
ibu pasien (bercarut). Pasien menendang
nendang kursi dengan keras, dan menendang
pintu hingga terhempas) Kemudian tidak lama
setelah itu pasien diajak keluar oleh salah satu
anggota keluarga pasien yang mengantar (ayah
pasien) untuk ditenangkan namun pasien
melawan dan akhirnya berhasil dibawa keluar
dan pemeriksa melanjutkan meng-alloanamnesis
ibu pasien
IKHTISAR DAN KESIMPULAN
PEMERIKSAAN PSIKIATRI
I. DESKRIPSI UMUM
a. Penampilan : Rapi, rambut rapi, memakai baju kaos berwarna merah
dan celana jeans seperti remaja sesusianya
b. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Acuh tak acuh
c. Sikap terhadap pemeriksa : Tidak kooperatif

II. KEADAAN SPESIFIK
a. Mood : Labil
b. Afek : Luas
c. Keserasian : Serasi
d. Empati : Tidak dapat dirasakan

III. PEMBICARAAN
Spontan namun sangat minim.

IV. Gangguan Persepsi : Halusinasi dan ilusi tidak ada

V. PIKIRAN
a. Proses pikir : koheren
b. Bentuk pikiran : -
c. Isi pikiran : Waham tidak ada
VI. KESADARAN DAN KOGNISI
a. Taraf kesadaran dan kesiagaan : Komposmentis
b. Orientasi : Orientasi waktu dan tempat baik
c. Daya ingat
- Jangka panjang : Baik
- Jangka pendek : Baik
- Jangka segera : Baik
d. Konsentrasi dan Perhatian : Baik
e. Kemampuan membaca dan menulis : Sulit dinilai
f. Kemampuan Visuospasial : Sulit dinilai
g. Pikiran Abstrak : Sulit dinilai
h. Intelegensi dan kemampuan informasi : Sulit dinilai


VII. Pengendalian Impuls : Tidak baik
VIII. Daya nilai dan Tilikan : Derajat 1
XI. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya


DIAGNOSA AKSIS
Aksis I : F 91.0 Gangguan Tingkah Laku yang Terbatas pada
Lingkungan Keluarga
Aksis II : tidak ada gangguan kepribadian
Aksis III : Varicella
Aksis IV : Tidak ada masalah psikososial dan lingkungan
Aksis V : GAF 70-61


ANJURAN TERAPI

Psikoterapi : Menjelaskan kepada keluarga pasien agar memberikan
perhatian kepada pasien, bersabar mendidik pasien dan mendidik pasien
dengan benar dengan tidak selalu menuruti permintaan pasien, agar pasien
tidak dimanjakan
Menjelaskan kepada keluarga agar membuat peraturan peraturan terkait
tingkah laku anak yang konsisten yang harus dilakukan oleh anak dan
memberikan sanksi apabila peraturan itu dilanggar
Psikofarmaka : - Fluoxetine 20mg/hari
- Asam Askorbat 2 x1 tablet perhari


PROGNOSIS
Dubia et Bonam