Bed Site Teaching

Rabu/28 Desember 2016

F.41.2 Gangguan Campuran Ansietas dan Depresi

Oleh :
Tri Bakti Permana

P2003B

Ulya Latiffah Sari

P2000B

Pembimbing

: dr. Yaslinda Yaunin, Sp.KJ

BAGIAN PSIKIATRI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS

ANDALAS
RSUP M. DJAMIL PADANG
2016

I. IDENTITAS PASIEN
1

Nama

: Tn. MY

Jenis kelamin

: Laki-laki

Umur

: 76 tahun

Agama

: Islam

Suku

: Minangkabau

Pekerjaan

: Pensiunan karyawan PT.KA

Status Pernikahan

: Sudah Menikah

Alamat

: Komplek PJKA Padang

Pasien datang ke poli jiwa RSUP DR. M. Djamil Padang tanggal 28 Desember 2016 pukul
11.00 WIB, pasien datang sendiri.
II. RIWAYAT PSIKIATRI
Data diperoleh dari:

Autoanamnesis pada tanggal 28 Desember 2016

Alloanamnesis dengan :-

A. Keluhan Utama
Pasien datang sendirian ke poli jiwa RSUP DR. M. Djamil Padang untuk kontrol rutin
gangguan ansietas dan depresi yang dialaminya.
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien Datang sendirian ke poli jiwa RSUP DR.M Djamil Padang untuk kontrol rutin
gangguan ansietas dan depresi yang dialaminya. Sekarang pasien merasa keluhan cemas yang
dialaminya sudah mulai berkurang. Pasien sudah tidak merasa cemas lagi untuk berinteraksi
dengan orang disekitarnya. Pasien hanya mengeluhkan kesulitan untuk tidur pada malam
hari. Pasien mengatakan tidak ada mimpi buruk selama tidur. Pasien tidak pernah melihat
bayangan yang tidak dilihat oleh orang lain ataupun mendengar suara-suara pada saat
sendirian. Pasien sudah kontrol teratur tiap bulan ke poli jiwa RSUP DR.M Djamil Padang
dan mendapatkan obat diazepam dan alprazolam.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat Gangguan Psikiatri
2

Pasien kontrol rutin 1x sebulan ke poli jiwa RSUP DR. M. Djamil Padang. Pasien
merasa cemas dan gemetaran tanpa tahu penyebabnya. Keluhan cemas dan gemetaran
awalnya mulai dirasakan pasien tahun 2000. Awalnya pasien memiliki masalah
dengan rekan kerjanya yaitu masalah perbedaan pendapat dalam hal pekerjaan.
Pendapat pasien tidak diterima dalam rapat dengan rekan kerjanya sehingga hal ini
terus menjadi beban bagi pasien, membuat pasien menjadi cemas dan takut apabila
berinteraksi dengan orang lain. Pasien menjadi lebih pendiam dan murung. Pasien
belum pernah dirawat tetapi pasien kontrol rutin ke dokter spesialis psikiatri dan
sekarang kontrol ke poli RSUP DR. M. Djamil Padang.
2. Riwayat Gangguan Medis
Riwayat trauma kepala, kejang dan gangguan kesadaran selama perjalanan penyakit
tidak ada.
3. Riwayat Penggunaan Alkohol dan Zat adiktif lain
Riwayat merokok, alkohol dan NAPZA tidak ada hingga sekarang.
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Masa prenatal dan perinatal
Proses lahir secara spontan, ditolong dukun kampung, langsung menangis, riwayat
kejang tidak ada, kuning tidak ada, biru tidak ada.
2. Masa kanak awal (0-3 tahun)
Perumbuhan dan perkembangan sama seperti anak seusianya
3. Masa kanak pertengahan (3-11 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan sama seperti anak seusianya
4. Masa kanak akhir dan remaja
Pertumbuhan dan perkembangan sama seperti anak seusianya
5. Masa dewasa
a. Riwayat pendidikan
SD

: tamat 6 tahun, prestasi biasa

SMP

: tamat 3 tahun, prestasi biasa

SMA

: tamat 3 tahun, prestasi biasa

b. Riwayat pekerjaan
Pasien pensiunan karyawan PT.KA
c. Riwayat perkawinan
Pasien menikah 1x dan memiliki 3 orang anak.Sekarang pasien tinggal dengan istri
dan anak perempuannya yang seorang guru dengan 2 orang cucu.
3

d. Riwayat agama
Pasien beragama islam dan rajin sholat
e. Riwayat psikoseksual
Tidak terdapat deviasi dan pelecehan seksual
f. Aktivitas sosial
Sebelum sakit, pasien berhubungan baik dengan keluarga, tetangga dan lingkungan
sekitar.
g. Riwayat pelanggaran hukum
Tidak pernah ditangkap karena melakukan tindakan pelanggaran hukum
E. Riwayat Keluarga

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
: Tinggal satu rumah
F. Situasi Kehidupan Sekarang
Pasien saat ini tinggal di rumah anaknya komplek PJKA Padang. Aktivitas sehari-hari
pasien yaitu mengasuh cucunya.
4

G. Persepsi Dan Harapan Keluarga

Keluarga berharap pasien dapat segera sembuh dan beraktivitas seperti biasa.
H. Persepsi Dan Harapan Pasien
Pasien berharap agar dapat segera sembuh dan beraktivitas seperti biasa
III. Status internus
Keadaan Umum

Kesadaran
Tekanan Darah
Nadi
Nafas
Suhu
Tinggi Badan
Berat Badan
Status Gizi
Sistem Kardiovaskuler
Sistem Respiratorik
Kelainan Khusus

: baik/ komposmentis
: 150/70 mmHg
: 90x/ menit
: 18x/ menit
: Afebris
165 cm
: 70 kg
: Overweight
: tidak diperiksa
: tidak diperiksa
: tremor (-/-), kaku (-)

IV. Status neurologis

* GCS

: 15 (E4M6V5)

* Tanda Rangsang Meningeal

: kaku kuduk (-)

* Tanda-tanda efek samping ekstrapiramidal:

- Tremor tangan

: tidak ada

- Akatisia

: tidak ada

- Bradikinesia

: tidak ada

- Cara berjalan

: normogait

- Keseimbangan

: tidak terganggu

- Rigiditas

: tidak ada

* Motorik

: eutonus, eutrofi,

* Sensorik

: sensorium dan propioseptif baik

* Refleks

: fisiologis (+/+), patologis (-/-), regresi

(-)

V. STATUS MENTAL
1.

Autoanamnesa
5

Pertanyaan
Jawaban
Asalamualaikum pak, kami Waalaikumsalam.

Interpretasi
Keadaan umum:

dokter muda Tri dan Ulya, Iyo, buliah.

ringan

buliah kami ngobrol dan

Kesadaran: CMC

Sakit

batanyo ka bapak?
Namo bapak sia?

MY

Umua bapak bara?

62 tahun

Daya ingat baik

Kini bapak tau ndak tahun Tahun 2016

Orientasi waktu : baik

bara ?
Bulan apo ?

Bulan Desember

Orientasi situasi : baik

Kini ko sadang siang atau Siang buk

malam pak?
Bapak dima kini pak?

Di rumah sakik M. Djamil

Kalau buliah tau, manga Ambo

bapak

kamari,

apo

cameh-cameh

Orientasi tempat : baik

se

nan rasonyo nak. Tapi dulu kin

taraso?

lah ndak lai, lah bakurang

sajak minum ubek

Baa

cameh

apak

apo Iyo cameh, dek dulu kan

penyebabnyo pak?

ado

masalah

karajo

jo

kawan di kantua, yo dek

masalah itu lah
Ado ndak raso cameh apak Iyo dulu iyo kayak gitu
mambuek

jantung

tu

berdebar-debar,
bakaringek?
Memangnyo

manuruik Iyo, ambo kan dek sakik Discriminative Insight tidak

apak, pantas ndak apak cameh-cameh tadi, maraso terganggu (Tilikan 6)

barubek
pak?

sampai

kamari, ndak sehat do butuh ambo

jo ubek ko, buktinyo alah
jauh parubahannyo jo diri
6

ambo kini
Apo yang taraso dek apak Ndak ado biaso ajo. Ndak Mood : eutim
hari ko?

cameh lai do

Lalok apak baa?

Yo kalau lalok ko iyo

tagaduah, ndak bisa lalok,
kalau ndak minum ubek.
Tajago jam 11 malam tu lah
payah lalok

Makan apak baa pak?

Makan lai biaso

Pendidikan terakhir apak SMA nak

apo?
Kalau buliah tahu, agama Islam
apak apo?
apak

lai

sembayang

5 Lai

waktu?
Selain itu apak ado merasa Ndak nak

Curiga : tidak ada

curiga samo urang-urang

pak?
Sebelumnyo,
mancaliak

apak

ado Ndak ado

Halusinasi visual : tidak ada

bayang-

bayangan?
Kalau bisikan-bisikan?

Ndak ado.

Halusinasi auditorik : tidak

ada

Kalau mencium bau-bauan Ndak ado

Halusinasi olfaktorik : tidak

ado pak?

ada

Ado ndak pak maraso ado

yang mamacik apak tapi Ndak ado.

Halusinasi taktil : tidak ada

ndak nampak urangnya?

Ado apak maraso ibo-ibo Dulu ado, yo dek masalah Depresi : Ada
7

gitu? Tamanuang surang? dulu, acok gitu tamanuang,

Manangih?

tu sempat dulu ndak nio

sosialisasi jo urang, ndak
batanago

do

dulu

tu

rasonyo. Semangat tu bana

yang

kurang,

maleh

beraktivitas rasonyo.
Ado apak tapikia untuk Ndak ado
bunuh diri gitu pak?
Status

perkawinan

apak Manikah.

apo?
Bara urang anak apak?

Anak batigo. Duo laki-laki

surang padusi

Maaf pak, sabalumnyo apak Ndak ado

Riwayat

ado mengkonsumsi alkohol

alkohol dan zat adiktif lain :

atau narkoba?

tidak ada

Sabalun
pernah

sakik

tu

kecelakaan

penggunaan

apak Ndak ado do nak.

Riwayat gangguan mental

yang

organik : tidak ada

sampai kanai kapalo, atau

kejang-kejang ndak pak?
Pak kalau misalnyo istri Awak siram jo ayia, awak Discriminative Judgement :
apak sadang mamasak, tu stelpon

pemadam Tidak terganggu

tabaka dapuanyo apo nan kebakaran

apak lakuan?
Riwayat gangguan psikiatri
Sebalumnyo apak pernah Ndak ado nak. Tapi ambo sebelumnya : ada
dirawat?

alah rutin barubek kamari

Riwayat putus obat : Tidak
8

Kalau dirumah apak lai Teratur.

ada

minum ubeknyo teratur?

Baiklah apak. Mungkin itu Iya nak, samo-samo.
ajo

dulu.

apak

minum

obatnyo yang taratur ya.

Terimokasih pak.
2. Keadaan Umum.
a. Kesadaran / Sensorium

: baik/composmentis

Perhatian

: ada

b. Sikap

: kooperatif

Inisiatif

: ada

c. Tingkah laku motorik

: tenang

d. Ekspresi fasial

: miskin

e. Verbalisasi dan cara berbicara

: kaya, lancar dan dapat dimengerti

f. Kontak fisik

: dapat dilakukan, wajar, lama

II. Keadaan Spesifik

A. Keadaan Alam Perasaan
1. Keadaan afektif

: Appopriate

2. Hidup emosi

: a. Stabilitas

: Stabil

b. Pengendalian

: Baik

c. Ech unecht

: Ech

d. Einfuhlung ( invoelaarhaid): Adekuat

e. Dalam dangkal

: Dangkal

f. Skala differensiasi

: Luas

g. Arus emosi (lambat cepat): Lambat

B. Keadaan dan fungsi intelek.
a. Daya ingat ( amnesia )

: Baik

b. Daya konsentrasi

: Baik

c. Orientasi ( waktu, tempat, personal, situasi )

: Baik

d. Luas pengetahuan umum dan sekolah

: Baik

e. Discriminative insight

: VI

f. Dugaan taraf intelegensia

: Rata-rata normal

g. Discriminative judgment

: Tidak Terganggu
9

h. Kemunduran intelek

: Tidak ada

C.Kelainan sensasi dan persepsi

a. Ilusi
b. Halusinasi

: Tidak ada
- Akustik

: Tidak ada

- Visual

: Tidak ada

- Olfatorik

: Tidak ada

- Taktil

: Tidak ada

D. Keadaan proses berfikir

1. Kecepatan proses berfikir ( psikomobilitas )

: Normal

2. Mutu proses berfikir

a. Jelas dan tajam

: Jelas dan tajam

b. Sirkumstansial

: Tidak ada

c. Inkoherrent

: Tidak ada

d. Terhalang ( Sperrung )

: Tidak ada

e. Terhambat ( hemmung )

: Tidak ada

f. Meloncat-loncat ( flight of ideas )

: Tidak ada

g. Verbigerasi

: Tidak ada

h. Persevarative ( Persevaratich )

: Tidak ada

3. Isi pikiran
a. Pola sentral dalam fikirannya

: Tidak ada

b. Fobia

: Tidak ada

c. Obsesi

: Tidak ada

d. Delusi

: Tidak ada

e. Kecurigaan

: Tidak ada

f. Konfabulasi

: Tidak ada

g. Rasa permusuhan / dendam

: Tidak ada

h. Perasaan Inferior

: Tidak ada

i. Banyak / sedikit

: Sedikit

j. Perasaan berdosa

: Tidak ada

k. Hipokhondria

: Tidak ada
10

l. Lain-lain

: Tidak ada

E. Kelainan dorongan instinktual dan perbuatan

a. Abulia

: Tidak ada

b. Stupor

: Tidak ada

c. Raptus / impulsivitas

: Tidak ada

d. Kegaduhan umum / excitement state

: Tidak ada

e. Deviasi seksual

: Tidak ada

f. Ekhopraksia

: Tidak ada

g. Vagabondage

: Tidak ada

h. Piromani

: Tidak ada

i. Mannerisme

: Tidak ada

j. Lain-lain

: Tidak ada

F. Anxietas yang terlihat secara overt

: Tidak ada

G. Hubungan dengan realitas

:Tidak

terganggu

dalam

hal

pikiran dan perasaan

III. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Telah diperiksa pasien laki-laki usia 76 tahun, tidak bekerja, agama islam, suku
minangkabau, sudah menikah 1 kali dan memiliki 3 orang anak. Pasien datang ke rumah sakit
sendirian untuk konrol rutin gangguan ansietas dan depresi yang dialaminya. Sekarang
keluhan rasa cemas dan takut pasien sudah mulai berkurang. Stressor yang menjadi pemicu
timbulnya rasa takut dan cemas itu sudah hilang.
Pasien kontrol rutin 1x sebulan ke poli jiwa RSUP DR. M. Djamil Padang. Pasien merasa
cemas dan gemetaran tanpa tahu penyebabnya. Keluhan cemas dan gemetaran awalnya mulai
dirasakan pasien tahun 2000. Awalnya pasien memiliki masalah dengan rekan kerjanya yaitu
masalah perbedaan pendapat dalam hal pekerjaan. Pendapat pasien tidak diterima dalam rapat
dengan rekan kerjanya sehingga hal ini terus menjadi beban bagi pasien, membuat pasien
menjadi cemas dan takut apabila berinteraksi dengan orang lain. Pasien menjadi lebih
pendiam dan murung. Pasien belum pernah dirawat tetapi pasien kontrol rutin ke dokter
spesialis psikiatri dan sekarang kontrol ke poli RSUP DR. M. Djamil Padang.
Selama sesi wawancara, pasien duduk dengan rileks. Pasien cukup kooperatif.
Perhatian baik, inisiatif ada. Pasien lancar berbicara, jelas. Discriminative insight pasien
tilikan 6. Discriminative judgement pasien tidak terganggu. Tidak ditemukan adanya waham
11

atau halusinasi pada pasien. Hubungan dengan realitas tidak terganggu dalam hal pikiran
perasaan.
IV. FORMULASI DIAGNOSIS
Berdasarkan anamnesis, riwayat perjalanan penyakit dan pemeriksaan, pada pasien ini
ditemukan adanya gejala ansietas maupun depresi, dimana masing-masing tidak
menunjukkan rangkaian gejala yang cukup berat.Dengan demikian berdasarkan PPDGJ III
dapat disimpulkan bahwa pasien ini mengalami gangguan campuran ansietas dan depresi.
Berdasarkan anamnesis riwayat penyakit medis, pasien tidak pernah mengalami riwayat
gangguan medis sehingga pada kasus ini, gangguan mental organik dapat disingkirkan (F0009).
Pada pasien tidak ditemukan riwayat pemakaian NAPZA sehingga diagnosis gangguan
mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif dapat disingkirkan (F10-19).
Pada pasien tidak ditemukan adanya waham curiga, tidak ada halusinasi. Maka dari itu
diagnosis Skizofrenia Paranoid (F.20.0) dapat disingkirkan.
Dari riwayat kepribadian pasien tidak didapatkan gangguan kepribadian dan retardasi
mental, sehingga aksis II pada pasien ini tidak ada diagnosis.
Pada pasien ini tidak ditemukan suatu kondisi medis umum yang cukup bermakna,
sehingga aksis III pada pasien ini tidak ada diagnosis.
Pada pasien ini ditemukan adanya masalah pekerjaan yang merupakan aksis IV pada
pasien ini.
Pada aksis V, penilaian GAF (Global Assessment of Functional Scale) saat ini pasien
berada pada nilai 90-81, gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas dan tidak lebih dari
masalah harian biasa

V.

EVALUASI MULTIAKSIS

Aksis I

: F.41.2 Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi

Aksis II

: Tidak ada diagnosis

Aksis III

: Tidak ada diagnosis

Aksis IV

: Masalah pekerjaan

Aksis V

: GAF 90-81

VI. DIAGNOSIS DIFFERENSIAL

F.41.1 Gangguan Cemas Menyeluruh
12

VII. TERAPI
Alprazolam 1x0,125 mg
Diazepam 1x0,5 mg
VIII. PROGNOSIS
Onset
Faktor pencetus
Pernikahan
Riwayat keluarga

Penilaian
Lambat
Jelas
Menikah
Tidak Ada

Baik

Ada

Jarang
Mampu
Tidak ada

Skizofrenia
Dukungan
keluarga
Relaps
Keadaan ekonomi
Penyakit
lain/

Buruk

gangguan lain

Quo ad vitam
Quo ad fungsionam
Quo ad sanationam

: bonam
: bonam
: bonam

SKEMA PERJALANAN PENYAKIT

Tahun 2000

Pasien memiliki masalah dengan

rekan kerjanya yaitu masalah
perbedaan pendapat dalam hal
pekerjaan. Pendapat pasien tidak
diterima dalam rapat dengan rekan
kerjanya sehingga hal ini terus
menjadi beban bagi pasien, membuat
pasien menjadi cemas dan takut
apabila berinteraksi dengan orang
lain. Pasien menjadi lebih pendiam
dan murung. Kemudian pasien
dibawa berobat oleh keluarga ke
RSUP m Djamil Padang. Setelah itu
pasien rajin konrol ke Poli Jiwa dan
minum obat teratur.

Tahun 2011 tahun 2016

13