Laporan Kasus

Skizofrenia Paranoid

Oleh :
Hana Sulistia S, Ked

Pembimbing :
Dr. Abdullah Shahab, Sp. KJ.
MARS
 Identitas Pasien
Nama : Ny. N
Usia : 69 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan: Belum menikah
Suku / Bangsa : Palembang / Indonesia
Pendidikan : Tamat SMP
Pekerjaan : Tidak bekerja
Agama : Budha
Alamat : Jl. Kolonel Atmo, Palembang
Datang ke RS : Selasa, 23 Agustus 2022, Pukul 10.00 WIB
Cara ke RS : Diantar keluarga
Tempat Pemeriksaan : Poli Jiwa RS. Dr. Ernaldi Bahar Palembang.
 Anamnesis
RIWAYAT PSIKIATRI
Riwayat psikiatri diperoleh dari:
Autoanamnesis dengan penderita pada Kamis, 25 Agustus 2022, Pukul 13.00
WIB
Alloanamnesis dengan Adik kandung penderita pada Jumat, 26 Agustus 2022,
Pukul 10.00 WIB,
 
Sebab Utama
Pasien berbicara sendiri, keluar rumah dan menyalakan kompor gas pada malam
hari saat 1 hari SMRS
 Riwayat Perjalanan
Penyakit
Autoanamnesis
Pada auto anamnesis, pasien mengatakan bahwa ia melihat orang
berlari lalu bersembunyi dibalik batu besar namun orang tersebut
tidak mengganggu pasien. Pasien mendengar ada yang berbisik dan
suara tertawa. Pasien merasa ada yang mengejeknya. Pasien sadar ia
dibawa kerumah sakit karena sakit dan pernah berobat ke RS Dr.
Ernaldi Bahar sebelumnya.
 Riwayat Perjalanan
Penyakit
Autoanamnesis
Pasien mengatakan ia tidak menggunakan obat-obatan terlarang
namun mengonsumsi rokok 2 batang perhari. Sejak 20 tahun lalu
pasien mengaku telah bercerai dengan suaminya dan 4 anaknya
dibawa mantan suaminya, lalu menikah lagi dan memiliki banyak
isteri padahal pasien tidak pernah menikah sama sekali. Pasien
mampu mandi, BAB dan BAK sendiri, nafsu makan berkurang, dan
tidur cukup. Pasien sekarang hanya berharap agar bisa segera pulang
karena tidak tahan berada di rumah sakit.
 Riwayat Perjalanan
Penyakit
Alloanamnesis
Pasien dibawa adiknya ke poli RS dr. Ernaldi Bahar karena berbicara
sendiri, keluar rumah dan menyalakan kompor gas pada malam hari 1
hari SMRS. Pasien sempat mengamuk jika dimarahi oleh orang
disekitarnya. Pasien sering keluyuran pada siang maupun malam hari
sejak 1 bulan terakhir ini. Keluarga sering membawa pasien kontrol
ke poli untuk mengambil obat. Setelah minum obat keluhan pasien
makin membaik, namun pada saat pasien dimarahi oleh keluarga,
keluhan pasien memburuk.
 Riwayat Perjalanan
Penyakit
Alloanamnesis
Pasien tidak memiliki pekerjaan namun sehari-hari hanya membantu
pekerjaan rumah. Keluarga mengatakan pasien sudah mengalami
perubahan perilaku sejak 7 tahun terakhir ini dan dirawat di RS Jiwa
setelah itu membaik dan rutin kontrol ke poli. Sekitar 2 bulan yang
lalu, pasien pernah dirawat di RS Ernaldi Bahar dengan keluhan
gelisah, marah-marah, mendengar bisikan dan berbicara sendiri.
Setelah dirawat keadaannya membaik dan diperbolehkan pulang.
 Riwayat Penyakit Sebelumnya

Riwayat Gangguan Psikiatrik Sebelumnya Penggunaan Zat Psikoaktif

Pasien sebelumnya pernah dibawa berobat ke dokter Pasien tidak pernah mengkonsumsi zat psikoaktif
atas keluhan yang ia alami tersebut. dan alkohol, tetapi pasien merokok.

Riwayat Kondisi Medis Umum

1. Riwayat trauma kapitis tidak ada
2. Riwayat asma tidak ada
3. Riwayat demam tinggi tidak ada
4. Riwayat epilepsi tidak ada
5. Riwayat stroke tidak ada
6. Riwayat diabetes mellitus tidak ada
7. Riwayat hiper/hipotiroid tidak ada
8. Riwayat alergi tidak ada
 
Timeline Perjalanan Penyakit Pasien
 Riwayat Kehidupan Pribadi
Riwayat Premorbid
Bayi : Menurut keluarga pasien lahir spontan, cukup bulan.
Anak : Menurut keluarga, pasien tidak pernah mengalami keterlambatan
perkembangan (-).
Remaja : Menurut keluarga, pasien merupakan orang yang aktif dan mudah
bergaul
Dewasa : Menurut keluarga, pasien merupakan orang yang mudah bergaul
dan pekerja keras, namun mudah tersinggung

Situasi Hidup Sekarang

Pasien tidak bekerja. Pasien tidak menikah dan sekarang tinggal serumah dengan
saudara kandungnya. Kehidupan ekonomi pasien menengah kebawah.
 
 Riwayat Kehidupan Pribadi

Riwayat Keluarga
Riwayat keluarga dengan gejala penyakit yang sama disangkal.

Keteranga
n:
: Pasien bernama Ny. N usia 69 Tahun
 Riwayat Kehidupan Pribadi

Riwayat Pendidikan
Pendidikan terakhir pasien adalah tamat SMP
 
Riwayat Pekerjaan
Tidak pernah bekerja

Riwayat Pernikahan
Pasien belum menikah.
 Riwayat Kehidupan Pribadi
Agama
Pasien beragama Budha

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien tinggal serumah dengan saudari kandungnya. Dengan status
ekonomi menegah kebawah.

Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak pernah berurusan dengan pihak berwajib sebelumnya.
 Pemeriksaan Status Mental
Deskripsi Umum:
Penampilan
Pasien berjenis kelamin perempuan, berusia kisaran 60 tahun, penampilan sesuai usia. Pada
saat wawancara pasien menggunakan seragam pasien berwarna hijau. Perawatan diri cukup
bersih dan rapi. Kulit putih, mata sipit dan rambut beruban.
 
Perilaku dan aktivitas psikomotor
Pasien tampak tenang
 
Sikap terhadap pemeriksa
Kontak dengan pemeriksa ada, pasien kooperatif terhadap pemeriksa.
 Pemeriksaan Status Mental
Mood dan Afek
Mood : eutimik
Gangguan Persepsi
Afek : serasi Halusinasi :
  - Halusinasi visual ada
Pembicaraan
- Halusinasi auditorik ada
Spontanitas : Spontan - Halusinasi olfaktori tidak ada
Kecepatan : Normal - Halusinasi taktil tidak ada
Intonasi : Baik
Artikulasi : Jelas
Produksi suara: Baik dan Lancar

 
 Pemeriksaan Status Mental

Pikiran
Proses dan bentuk pikiran : inkoheren
Kontinuitas : kontinu
Hendaya berbahasa : tidak ada
Isi Pikiran : waham kejar 
 Pemeriksaan Status Mental

Kesadaran dan Kognisi

Tingkat kesadaran : Compos Mentis
Orientasi :
Waktu : Kurang Baik
Tempat : Baik
Orang : Baik
Daya Ingat : Baik
Konsentrasi dan Perhatian : Baik
Kemampuan membaca dan menulis : Pasien dapat membaca
Kemampuan visuospasial : Pasien dapat menjelaskan perjalanan dari rumah ke RS.
Ernaldi Bahar.
Kemampuan menolong diri sendiri : Baik, pasien makan, minum dan mandi bisa sendiri.
 Pemeriksaan Status Mental

Pengendalian Impuls
Pasien tampak tenang pada proses tanya jawab yang dilakukan dan tidak terdapat gerakan
involunter
 
Daya Nilai
Penilaian realita : RTA terganggu
Tilikan : Derajat 4, menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan namun tidak
memahami penyebab sakitnya.
 Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan dilakukan pada hari Kamis, 25 Agustus 2022

Status Internus
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital : TD: 140/80 mmHg, N: 105 x/menit, RR: 20 x/menit, T: 36,5 C
Kepala : Normocephali, Konjungtiva palpebra anemis (-), Sklera ikterik (-), mulut kering
(-), mata cekung (-).
Thorax : BJ I dan II Normal, Gallop (-), Murmur (-), Vesikuler normal (+), Wheezing (-),
Ronkhi (-).
Abdomen : datar, lemas, nyeri tekan epigastrium (-), BU (+) normal, Pembesaran hepar
dan lien (-).
Ekstremitas : hangat, edema (-), sianosis (-), CRT < 2 detik.
 Pemeriksaan Fisik
Status Neurologikus
1. GCS : 15
E : membuka mata spontan (4)
V : bicara spontan (5)
M : gerakan sesuai perintah (6)
2. Fungsi sensorik tidak terganggu.
3. Fungsi Motorik tidak terganggu.
4. Ekstrapiramidal sindrom tidak ditemukan gejala.
5. Refleks fisiologis normal.
6. Refleks patologis tidak ditemukan.
 Ikhtisar Penemuan Bermakna

1. Pasien datang ke Poli RS Ernaldi Bahar diantar keluarganya pada tanggal 23 Agustus 2022.
Pasien berbicara sendiri, keluyuran dan menyalakan kompor pada malam hari.
2. Pasien sering mengamuk dan menggangu tetangga.
3. Pasien tidak memiliki masalah pada kesadaran, daya ingat, fungsi kognitif dan orientasi,
memori serta pengetahuan umum pasien baik.
4. Mood eutimik dan afek serasi.
5. Pasien tidak pernah mengkonsumsi zat psikoaktif dan alkohol, tetapi pasien merokok.
6. Di keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan serupa.
7. Tidak ada gangguan aktivitas tidur, nafsu makan tidak terganggu serta mandi, BAK, dan
BAB masih bisa sendiri.
 Ikhtisar Penemuan Bermakna

8. Pasien lahir normal, tidak memiliki riwayat epilepsi dan gangguan masalah tumbuh
kembang.
9. Pasien merupakan pribadi yang ramah, rajin, mudah bergaul, memiliki cukup banyak
teman dan pekerja keras.
10. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit fisik.
11. Pasien tinggal bersama saudara kandungnya.
12. Dalam penilaian realitas pada penderita, terdapat adanya gangguan dalam hal pikiran,
perasaan, perbuatan, dan perilaku.
13. Dalam pertimbangan tilikan terhadap penyakit, pasien menyadari penyakitnya & faktor
yang berhubungan dengan penyakitnya namun tidak menerapkan dalam perilaku
praktisnya.
 Formulasi Diagnostik

Aksis I:
• Berdasarkan anamnesis, riwayat perjalanan penyakit dan pemeriksaan, pada pasien ini
ditemukan adanya pola perilaku, pikiran, dan perasaan yang secara klinis bermakna dan
menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya (disability) dalam fungsi pekerjaan
dan sosial. Dengan demikian berdasarkan PPDGJ III dapat disimpulkan bahwa pasien ini
mengalami suatu gangguan jiwa.
• Bedasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang telah dilakukan, tidak terdapat penyakit
yang menyebabkan disfungsi otak. Hal ini dapat dinilai dari tingkat kesadaran, daya ingat
atau daya konsentrasi, serta orientasi yang masih baik, sehingga Gangguan Mental Organik
(F00 – F09) tidak bisa ditegakan pada pasien ini.
 Formulasi Diagnostik

 Dari anamnesis diketahui bahwa pasien merokok, tidak minum alkohol dan juga tidak
memiliki riwayat penggunaaan zat psikoaktif. Oleh karena itu dapat disimpulkan bahwa
pasien ini bukan pasien Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Zat Psikoaktif atau Alkohol
(F10-F19)
• Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan dalam menilai realita berupa adanya
halusinasi dan delusi, maka pasien ini menderita gangguan psikotik (F20-F29). Gangguan
persepsinya yaitu halusinasi auditorik dan halusinasi visual. Gangguan isi pikir yaitu
waham curiga. Gangguan psikotik yang dialami pasien sudah terjadi lebih dari 1 bulan,
sehingga termasuk kedalam skizofrenia (F.20)
 Berdasarkan PPDGJ III ditegakkan diagnosis untuk aksis I adalah F20.0 Skizofrenia
Paranoid karena, Halusinasi auditori berupa pasien merasa ada bisikan-bisikan yang
membicarakan dirinya memenuhi kriteria umum skizofrenia paranoid (F.20.0)
 Formulasi Diagnostik
Aksis II:
Axis II F.60.0 Gangguan Kepribadian Paranoid

Aksis III:
Pada diagnosis multiaksial aksis III tidak ditemukan adanya gangguan kondisi medik umum
yang menyertai penderita. Maka aksis III tidak ada diagnosis.

Aksis IV:
Pada diagnosis multiaksial aksis IV ditemukan adanya masalah dengan primary support group
keluarga
Aksis V:
Pada aksis V didapatkan Global Assessment of Functioning (GAF) Scale saat datang ke
Rumah Sakit yaitu 70-61 beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi,
secara umum masih baik.
DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis I : F.20.0 Skizofrenia Paranoid

Aksis II : F.60.0 Gangguan Kepribadian Paranoid

Aksis III : Tidak ada diagnosis

Aksis IV : Masalah dengan primary support group keluarga

Aksis V : GAF 70-61

DAFTAR MASALAH
• Organobiologik
Tidak ditemukan faktor genetik gangguan kejiwaan.
 
• Psikologik
Pasien mengalami perubahan perilaku emosional, mudah marah dan agresi,
tindakan impulsif, perilaku halusinatorik, dan waham curiga.
 
• Lingkungan dan Sosial Ekonomi
Pasien tinggal bersama saudara kandungnya. Sebelum mengalami perubahan
perilaku, pasien sering dimarahi oleh keluarganya karena tidak membantu
pekerjaan rumah.
 PROGNOSIS

Quo ad Vitam : dubia ad bonam

Quo ad Functionam : dubia ad bonam
Quo ad Sanationam : dubia ad bonam
 RENCANA
PENATALAKSANAAN

PSIKOFARMAKA
1.Olanzapine 2 x 10 mg
2.Trihexyphenidyl 2 x 2 mg
3.Haloperidol 3 x 5 mg
4.Clozapine 1 x 100 mg
 Rencana
Penatalaksanaan
[Psikoterapi]

Terhadap keluarga
Terhadap penderita 1. Mengedukasi dengan
1. Edukasi menyampaikan informasi tentang
2. Intervensi langsung dan dukungan penyakit pasien dan membantu
terhadap pasien pasien mengonsumsi obat serta
3. Motivasi pasien agar tetap semangat kontrol teratur
dan tidak putus asa 2. Edukasi keluarga mengenai gejala
kekambuhan pada pasien untuk
segera dikonsultasikan kepada
dokter.
3. Memberi pengertian kepada
keluarga akan pentingnya peran
keluarga dalam proses
penyembuhan penyakit pasien.
 BAB III Diskusi
Skizofrenia merupakan sekelompok gangguan psikotik dengan gangguan dasar pada
kepribadian, distorsi proses pikir, waham yang aneh, gangguan persepsi, afek yang abnormal.
Meskipun demikian, kesadaran pasien tetap jernih. Pasien mengalami hendaya berat dalam
menilai realitas. Diagnosis gangguan skizofrenia dapat ditegakan berdasarkan PPDGJ III
(Pedoman Penggolongan Diagnostik Gangguan Jiwa III) yang berpedoman pada DSM-V.
Pedoman diagnostik: Harus ada sedikitnya satu gejala yg amat jelas (dan biasanya dua gejala
atau lebih bila gejala-gejala itu kurang tajam / jelas).
Pada gangguan skizofrenia paranoid, diagnosis dapat ditegakan berdasarkan PPDGJ III, F20.0
sebagai berikut:
1. Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia.
2. Tambahan : halusinasi dan / atau waham harus menonjol:
a) Suara-suara yang mengancam pasien atau memberi perintah atau halusinasi auditorik tanpa
bentuk verbal berupa bunyi peluit, mendengung atau tertawa.
b) Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa atau sifat seksual : halusinasi visual mungkin ada
tetapi jarang menonjol.
c) Waham dikendalikan, dipengaruhi atau dellusion of passivity dan keyakinan dikejar-
kejar yang beraneka ragam adalah yang paling khas.
d)Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, gejala katatonik tidak
menonjol.
 BAB III Diskusi

Pengobatan dengan gangguan skizofrenia diobati dengan antipsikotik. Obat

antipsikotik dibagi dalam dua kelompok, berdasarkan mekanisme kerjanya, yaitu
dopamine receptor antagonist atau antipsikotika generasi I (tipikal) dan serotonin-
dopamine antagonist atau antipsikotika generai II (atipikal). Obat APG-I berguna
terutama untuk mengontrol gejala-gejala positif. APG-II bermanfaat baik untuk gejala
positif maupun negatif.2.
 BAB III Diskusi

Pada pasien ini diberikan Olanzapine 2 x 10 mg, Trihexyphenidyl 2 x 2 mg (diberikan

hanya jika timbul efek samping sindroma ekstrapiramidal), Haloperidol 3 x 5 mg dan
Clozapine 1 x 100 mg. . Olanzapine adalah obat antipsikotik generasi kedua (atipikal)
yang memiliki efek menenangkan awal akibat aktivitas kolinergiknya. Obat
Trihexyphenidyl merupakan antikolinergik untuk mengurangi efek samping dari EPS
(Ekstrapiramidal Sindrom). Haloperidol merupakan APG-I yang bersifat D2 antagonis
yang sangat poten. APG I menurunkan hiperaktivitasi jalur mesolimbik sehingga simptom
positif menurun. Clozapine merupakan obat antipsikotik atipikal yang bekerja pada
reseptor D2 dan D1 secara lemah namun sebagai noradrenolitik, antikolinergik,
antihistamin dan inhibisi reaksi aorosal yang kuat.
 BAB III Diskusi
Obat APG-I memberikan efek antipsikotika dengan jalan menurunkan aktivitas
dopamin. Dapat meningkatkan metabolisme dopamin pada daerah yang kaya
dopamin. Hal ini menunjukan bahwa kedua zat ini bekerja sebagai dopamin
antagonis. Obat APG-I bersifat sedasi sehingga ia lebih efektif untuk pasien yang
lebih agitatif. Dosis APG-I dapat menimbulkan sindrom immobilitas yaitu tonus otot
meningkat dan menimbulkan efek samping sindrom ekstrapiramidal EPS. Efek
samping EPS diantaranya parkinsonisme (rigiditas, bradikinesia, tremor) dalam
bentuk ringan dapat terlihat seperti penurunan gerakan spontan, ekspresi wajah
topeng, pembicaraan tidak spontan dan kesulitan dalam memulai aktivitas atau
disebut dengan akinesia, selain itu Distonia Akut yaitu spasme otot yang menetap
atau intermiten, otot yang sering menetap spasme yaitu otot badan, leher dan
kepala, serta menyebabkan involunter. Efek samping EPS yang lain adalah Akatisia,
ini yang paling membuat penderitaan. Manifestasi klinik yang paling sering yaitu
ketidakmampuan pasien untuk duduk diam, sering merubah-rubah posisi ketika
duduk, jalan ditempat, kaki tidak bisa diam dan pasien merasa gelisah.
 BAB III Diskusi

Pemberian Trihexyphenidyl sebagai antikolinergik dapat diberikan hanya bila muncul

efek samping sindroma ekstrapiramidal. Obat antikolinergik ini tidak perlu diberikan
secara rutin atau untuk pencegahan efek samping sindroma ekstrapiramidal.2
Selain menggunakan terapi psikofarmaka, pasien juga ditunjang dengan psikoterapi.
Dalam hal ini diberikan melalui edukasi terhadap penderita agar memahami tentang
penyakit yang diderita, faktor risiko, gejala, faktor penyebab (stresor), cara pengobatan,
prognosis dan risiko kekambuhan agar pasien tetap taat minum obat dan segera datang ke
dokter bila gejala serupa muncul dikemudian hari. Dijelaskan juga bahwa pengobatan
berlangsung lama, adanya efek samping obat dan pengaturan dosis hanya boleh diatur oleh
dokter.3.
 BAB III Diskusi

Hal lain yang dilakukan adalah dengan intervensi langsung dan dukungan untuk
meningkatkan rasa percaya diri individu, perbaikan fungsi sosial dan pencapaian kualitas
hidup yang baik sehingga memotivasi penderita agar dapat menjalankan fungsi sosialnya
dengan baik. Keluarga penderita juga diberikan terapi keluarga dalam bentuk
psikoedukasi berupa penyampaian informasi kepada keluarga mengenai penyebab
penyebab penyakit yang dialami penderita serta pengobatannya sehingga keluarga dapat
memahami dan menerima kondisi penderita untuk minum obat dan kontrol secara teratur
serta mengenali gejala-gejala kekambuhan secara dini.3.
Prognosis penderita ini adalah bonam pada quo ad vitam dan quo ad fungsionamnya
sedangkan untuk quo ad sanationamnya adalah dubia bonam karena adanya dukungan
dari keluarga untuk sembuh, serta pasien menyadari penyakit yang ia derita, ada
keinginan untuk sembuh dan rutin untuk mengkonsumsi obat sehingga penyakit yang
dialami pasien dapat dikontrol.
TABEL FOLLOW UP 26 Agustus 2022 S : pasien mengatakan suara bisikan masih ada
Bangsal Cempaka  
O: KU compos mentis, kontak (+), adekuat,
eutimik, kooperatif, halusinasi auditorik (+),
halusinasi visual (+), waham kejar (+). TD :
130/80 N : 91 x/menit
 
A: F20.0 Skizofrenia paranoid
 
P:
- Olanzapine 2 x 10 mg
- Trihexyphenidyl 2 x 2 mg
- Haloperidol 3 x 5 mg
- Clorilex 1 x 100 mg
TABEL FOLLOW UP 27 Agustus 2022 S : pasien mengatakan suara bisikan masih ada
Bangsal Cempaka  
O: KU compos mentis, kontak (+), adekuat,
eutimik, kooperatif, halusinasi auditorik (+),
halusinasi visual (+), waham kejar (+). TD :
140/80 N : 94 x/menit
 
A: F20.0 Skizofrenia paranoid
 
P:
- Olanzapine 2 x 10 mg
- Trihexyphenidyl 2 x 2 mg
- Haloperidol 3 x 5 mg
- Clorilex 1 x 100 mg
TERIMA KASIH.