LAMPIRAN B : STANDAR PROTOKOL ANESTESI PADA ORANG DEWASA

Standar Monitor (Non-Invasif)

Tekanan Darah Biasanya teknik non invasif. Pasangkan manset
pada lengan untuk menghindari tekanan darah
yang tidak akurat
Kapnometri/kapnografi Pengukuran ETCO2 menampilkan bentuk
gelombang
Analisis gas (contoh: infrared, spektometri Pengukuran gas nafas termasuk end-tidal CO2
massa) dan anestesi inhalasi
Elektrokardiogram Dengan 5-lead EKG. Biasanya menunjukkan
lead II dan V4 atau 5. Sistem EASI lead dapat
digunakan untuk memperoleh 12-lead EKG
yang mendeteksi iskemik intra operasi
Memonitor pernafasan dan bunyi jantung,
disaritmia and perubahan sistem paru terdeteksi
cepat.
Perangsang saraf Monitor status blockade neuromuscular
biasanya merangsang saraf ulnar dan fasial
Analisis oksigen Pengukuran FiO2
Oksimetri nadi Pengukuran saturasi oksigen pada arteri
hemoglobin, serta memberikan suara nadi yang
mengindikasi HR, itme, perubahan saturasi
Suhu Nasal, kerongkongan, kandung kemih, rectum,
timpani, atau kutis
Observasi visual pasien Warna kulit, pupil, edema, keringat, pergerakan
Fungsi monitor ventilator PIP, tidal volume, alarm tidak tersambung,
tekanan volume/flow volume loops, dsb.

STANDAR MANAJEMEN ANESTESI (DEWASA ASA 1 DAN 2)

Premedikasi pada ansiolisis dan analgesia

Ringan Midazolam 1-2 mg IV Sebelum induksi atau

dipindakan ke ruang operasi
Lorazepam 1-2 mg Per oral 1 jam pre operasi
Hydoxyzine 25-100 mg Per oral 1 jam pre operasi
 Sedang Midazolam 2-3 mg IV
Fentanyl 25-100 mcg IV
Berat Lorazepam 1-2 mg
Morphine 0,1 mg/kg
Scopolamine 0,2 -0,4 mg
Sebelum dipindahkan ke ruang
operasi
Memantau depresi pernafasan
atau apnea
Per oral pada malam dan lagi
1-2 jam pre operasi IM 30-60
menit pre operasi (Monitor
respirasi)

Ceklis Pre Induksi

Mesin anestesi ASA sebagai prosedur pemeriksaan pra anestesi.

Prosedur sampel pada mesin dapat ditemukan
pada ASA 2014
Manajemen jalan nafas Sesuaikan ukuran facemask
Laringoskop dan blade bekerja
Cadangan laringoskop dan blade bekerja
Suction bekerja
ETT dengan balon yang tidak bocor + ETT
cadangan dengan ukuran yang berbeda
Stilet dan bougie tersedia
Jalan nafas oral dan nasal tersedia
Forsep McGill tersedia
Ampu bag atau resusitasi self-inflating yang
setara
Tersedia peralatan dan rencana kesulitan jalan
nafas tak terduga
Monitor Standar monitor
Pemantauan invasif jika diperlukan sebelum
induksi
Pasien Akses IV bekerja
Verifikasi status blok regional (jika diperlukan)
Diskusi rencana posisi dengan bedah
Penilaian resiko kebakaran
Medikasi Obat darurat tersedia
Infus disiapkan dan pompa berfungsi
 Rencana anestesi dan obat

Teknik Induksi

Preinduksi 1. Mengelola 100% oksigen dengan mask x 3 menit (idealnya ETO2 >
90%)
2. Mengelola sedasi tambahan/ analgetik.
Contoh :
Fentanyl 1-3 mcg/kg IV
Midazolam 0,03-0,1 mg/kg IV
Agen induksi Propofol 1,5-2,5 mg/kg IV. Catatan: nyeri saat di injeksi
dapat dikurangi dengan pemberian lidocain 1% 5-
10 mL sebelumnya dengan oklusi vena.
Thiopental 3-5 mg/kg IV
Etomidate 0,2-0,4 mg/kg IV, catatan: nyeri saat di injeksi,
mioklonus
Relaksan otot pada Obat Dosis Onset Durasi
intubasi
Vecuronium 0,1 mg/kg 2-3 menit 24-30 menit
0,2 mg/kg < 2 menit 45-90 menit
Rocuronium 0,6 mg/kg 90-120 detik 30-45 menit
1,2 mg/kg 60-90 detik 60-120 menit
Pancuronium 0,1 mg/kg 3-4 menit 40-65 menit
Gantacurium 0,2 – 0,5 mg/kg 1-2 menit 5-10 menit
Cisatracurium 0,2 mg/kg 2 menit 40-80 menit
Succinylcholine 0,1 mg/kg 30-60 detik 4-8 menit
Jika diberikan setelah 1,5 mg/kg 30-60 detik 4-8 menit
dosis defasciculating
pada NMR
Infus 1 g/250-500 NS +60 detik
50-100
mcg/kg/min
TEKNIK PEMELIHARAAN

Anestesi inhalasi 30-100% O2

+ 0-70% N20
+ Isoflurane (MAC dalam 100% oksigen + 1,2 %) atau sevoflurane (MAC =
0,2%) dititrasi berefek. Alternatifnya pada prosedur pendek
mepertimbangkan desflurane (MAC = 6,6 %)
Keseimbangan 30-100% O2
anestesi + 0-70% N20
+ hydromorphone 3-10 mcg/kg/3-4 jam (intermiten bolus)
Atau morfin 0,05-0,15 mg.kg.3-4 jam (intermiten bolus)
Atau fentanyl 1-10 mcg/kg
Atau remifentanil 0,05-2 mcg/kg/menit
+ Isoflurane or sevoflurane dititrasi berefek
Atau propofol 50-200 mcg/kg/menit
Alternatifnya pada prosedur pendek mepertimbangkan desflurane (MAC =
6,6 %)
Total intravenous Oksigen biasanya bercampur dengan udara pada konsentrasi akhir 30-50%
anesthesia
(TIVA) + Infus remifentanil Induksi infus 0,5-1 mcg/kg/menit x 1-
2 menit
Pemeliharaan 10 menit 0,1-0,35 mcg/kg/menit
sebelum operasi selesai 0,05-0.1 mcg/kg/menit
5 menit sebelum operasi Infus selesai
selesai

+ propofol bolus + Induksi bolus 1-1,5 mg//kg

infus Pemeliharaan 10 menit 60-90 mcg/kg/menit
sebelum operasi selesai
3 menit sebelum operasi 20-40 mcg/kg/menit
selesai
Infus selesai

Jika relaksasi otot lanjutan diperlukan selama teknik pemeliharaan di atas, beberapa opsi tersedia.
Selalu gunakan stimulator saraf untuk menilai blok sebelum redosing bolus.
Durasi singkat Gantacurium 0,2 mg/kg/10-20 menit
Rocuronium Rocuronium dan steroid NMR
lainnya dapat kembali segera
setelah pemberian dengan
menggunalan sugammadex (4-
8 mg/kg IV)
Intermediate Vecuronium 0,025 mg/kg/30 menit; 1-2
mcg/kg/menit infus
Rocuronium 0,6 mg/kg/30 menit; 5-12
mcg/kg/menit infus
Cisatracurium 0,2 mg/kg/40 menit; 1-2
mcg/kg/menit infus

Durasi lama Pancuronium 0,02 mg/kg/60-90 menit

EMERGENCE

Pembalik relaksan Bila kondisi pembedahan memungkinkan, relaksan otot residual terbalik
otot (bila setidaknya ada 1 kedutan dalam rangkaian empat), salah satu dari:
Neostigmine 0,05-0,07 (dosis maksimal) mg/kg IV + glikopirolat 0,01
mg/kg IV
Edrophonium 0,5-1,0 (dosis maksimal) mg/kg IV + atropine 0,015 mg/kg
IV
Analgetic Jika remifentanil digunakan saat pembedahan, analgetik tambahan akan
diperlukan dan harus diberikan segera setelah emergence
Profilaksis nausea Ondansetron (4 mg IV sebelum emergence)
O2 N2O zat yang mudah menguap dan berikan 100% oksigen
Suction Suction orofaring secara menyeluruh
Ekstubasi Ekstubasi setelah refleks pelindung jalan nafas kembali, pasien bernafas
spontan dan mampu mengikuti perintah.
VENTILASI PELINDUNG PARU

Penggunaan ventilasi mekanis volume tidal tinggi (10–15 mL/kg) secara tradisional dapat dikaitkan
dengan over-distensi alveolar → cedera paru terkait ventilator → pelepasan mediator inflamasi →
pneumonia dan disfungsi multiorgan. Studi terbaru menunjukkan bahwa strategi ventilasi pelindung
paru-paru dapat meningkatkan hasil pasca operasi dalam berbagai populasi pasien bedah. Rekomendasi
untuk ventilasi pelindung paru pada pasien dengan hemodinamik stabil meliputi: Volume tidal = 6–8
mL/kg perkiraan berat badan (lihat tabel di bawah) PEEP = 6–8 cm H2HAI Manuver rekrutmen reguler
(CPAP 30 cm H2O × 30 detik, diulang setiap 30 menit)

Tabel B3-1. Volume Tidal Pelindung Paru-Paru Berdasarkan Prediksi Berat Badan

Dalam uji coba IMPROVE, manuver rekrutmen dimulai segera setelah intubasi dan distandarisasi
sebagai berikut:
1. Mode Ventilasi Dukungan Tekanan
2. PEEP disetel ke 30 cm air
3. Aliran gas inspirasi diatur ke nilai tertinggi
4. Durasi manuver = 30 detik
MONITORED ANESTHESI CARE (MAC)

1. Pemantauan standar dengan kontak verbal yang teratur.

2. Hidung O2 (pengukuran kualitatif laju pernapasan, dan ETCO2 dapat diperoleh dengan
memasang kateter sampel ke kanula hidung). Administrasi terbuka O2harus dibatasi pada
konsentrasi maksimum 30% O2 untuk prosedur di atas T4 untuk meminimalkan risiko
kebakaran.
3. Tingkat sedasi ringan sampai sedang (± analgesia) dapat dipertahankan dengan menggunakan
infus propofol (25-100 mcg/kg/menit), atau dengan injeksi bolus intermiten midazolam (0,25-
1 mg) ± fentanil (10– 25 mcg) atau dengan infus remifentanil (0,025–0,07 mcg/kg/menit),
dititrasi hingga efeknya. Pantau secara ketat untuk depresi pernapasan.
4. Sebagai alternatif, dexmedetomidine (suatu agonis 2) dapat menghasilkan sedasi dan analgesia
yang sangat baik tanpa depresi pernafasan. Dosis pemuatan biasanya 1 mcg/kg iv selama 15
menit (↓ BP dapat terjadi) diikuti dengan infus 0,2-0,7 mcg/kg/jam.
5. Jika injeksi anestesi lokal awal akan menyakitkan (misalnya, blok retrobulbar), maka periode
singkat analgesia, sedasi, dan amnesia dapat diinduksi.

RAPID-SEQUENCE INDUCTION OF ANESTHESIA (FULL STOMACH PRECAUTIONS)

Penurunan volume gastric Ranitidine 50 mg IV selama 30-60 menit sebelum induksi

Metoclopramide 10 mg IV 30-60 menit sebelum induksi
0,3 M sodium sitrat 30 mL per oral sebelum induksi
Induksi Preoksigenasi 3 menit (sampai ETO2 > 90%). Suction harus siap,
Stilet ETT.
Defasciculate misalnya vecuronium 1 mg IV 3-5 menit sebelum
memakai succinylcholine
Tekanan krikoid (manuver Sellick) oleh asisten. Dan kesulitan
insersi LMA dan mungkin mengurangi insiden aspirasi.
Pilihan agen induksi tergantung pada kondisi pasien termasuk
kestabilan hemodinamik.
 Pilihannya meliputi:
Etomidate 0,1-0,4 mg/kg
Atau
Ketamine 1 mg/kg
Atau untuk pasien yang lebih mampu mentoleransi penurunan
tekanan darah: Propofol 1-2,5 mg/kg
+ succinylcholine 1,5 mg/kg or rocuronium 1,2 mg/kg untuk
intubasi
Paru paru dapat diventilasi sambil menunggu NMB
Intubasi Intubasi dilakukan ketika pasien relaks
Setelah intubasi, lihat pergerakan dada dan auskultasi.untuk BBS
sama
CO2 kadaluarsa di monitor
Dengarkan di atas abdomen
Amankan ETT dan lepaskan tekanan krikoid
Pasang selang nasogastrik/orogastrik dan suction isi lambung
Pemeliharaan Seperti yang ditunjukkan oleh kondisi pasien dan jenis operasi
Ekstubasi Pengulangan suction nasogastrik/orogastric sering berguna
sebelum emergensi dan ekstubasi. Ekstubasi dilakukan Ketika
pasien bangun dan refleks protektif laring yang aktif. Ingat, beberpa
mungkin memerlukan perawatan ICU pasca operasi sampai
ekstubasi yang aman dapat dipastikan.