Tight Bag

Pediatric Airway

Lucky Andriyanto
Departemen / KSM Anestesiologi Dan Reanimasi
FK Universitas Airlangga / RS Universitas Airlangga
Skenario Kasus

Seorang anak 1 tahun menjalani pembedahan palatoraphy. Pasien

dengan riwayat baru sembuh dari ISPA 2 minggu yang lalu
Sesaat setelah ekstubasi pasien mengalami desaturasi dan sulit
diventilasi karena reservoir bag terasa berat saat di bagging
 Tight Bag : 

adalah situasi klinis di mana dibutuhkan tekanan
berlebih ( >25 cmH2O) pada kantong reservoir
sistem pernapasan untuk pasien yang (diintubasi),
yang mungkin atau tidak menghasilkan ventilasi
yang adekuat (volume tidal 8 mL/kg)

Tight bag dapat terjadi

dalam situasi :

•Diantisipasi

•Segera setelah intubasi

•Tidak
•Selama pemeliharaan
terduga
anestesi

•Saat ekstubasi.
Penyebab tight bag :

Eksternal / Mekanik :

• Bag terpuntir

• Malfungsi Katup

• Obstruksi pada sirkuit

• Flush O2 terlalu tinggi

• Obstruksi pada ETT

• ETT terlalu kecil kecil

• Ujung ETT menempel di

karina

• ETT tergigit / kink

• Benda asing
 Penyebab tight bag :
Intrinsik /
Patologis :

Anestesia dangkal

• Menahan napas, bucking, ETT tergigit

• Bronkospasme / asthma bronkiale

• Laryngospasme

Sebab lain :

• Obesitas

• Aspirasi

• Pneumothorak

• Edema paru

• Ana laksis

• Intubasi endobronkhial
fi
Manajemen Tight Bag

Pastikan tight bag tidak terjadi karena sebab malfungsi

circuit / mesin anestesi

Lepaskan koneksi circuit / mesin anestesi

dari ETT dan lakukan ventilasi manual dengan
BVM

Bila ventilasi dapat dilakukan Bila ventilasi tidak dapat

dengan normal maka dilakukan dengan normal maka
penyebabnya adalah malfungsi penyebabnya adalah pada ETT
circuit / mesin anestesi atau pasien
Manajemen Tight Bag

Pastikan tidak ada masalah pada ETT

Masukkan kateter suction melalui ETT :

bila kateter bisa masuk dengan mudah maka tidak ada obstruksi
pada ETT, bila ada hambatan mungkin karena ada mukus atau
plug pada ETT

Pastikan tidak terjadi kink pada ETT :

ETT non kink bila tergigit akan
menyebabkan terjadinya kink

In Doubt Remove ETT :

Lakukan ventilasi dengan masker dan reintubasi dengan ETT baru

Evaluasi klinis pasien untuk mencari sebab internal

pasien sebagai penyebab terjadinya Tight bag
Mengenali Penyebab Internal Tight Bag
Evaluasi Pra operasi :
Mencari faktor resiko terjadinya laryngospasme, bronkospasme, riwayat
alergi dan kondisi patologis lainnya

Lancet 2010; 376: 773–83

URI was associated with an increased risk for perioperative respiratory adverse events
only when symptoms were present (RR 2·05, 95% CI 1·82–2·31; p<0·0001) or less than
2 weeks before the procedure (2·34, 2·07–2·66; p<0·0001), whereas symptoms of upper
respiratory tract infection 2–4 weeks before the procedure signi cantly lowered the
incidence of perioperative respiratory adverse events (0·66, 0·53–0·81; p<0·0001)
fi
 The e ect of di erent aspects of anaesthetic management
on the risk for peri operative respiratory adverse events

Lancet 2010; 376: 773–83

incidence of perioperative respiratory adverse events was higher in children

who were awake when their laryngeal mask airway was removed and
lower in those who were awake when their tracheal tube was removed
ff
ff
There were no statistical di erences between LMA and ETT regarding breath
holding or apnea (risk ratio [RR], 0.82; 95% con dence interval [CI], 0.41–1.65),
laryngospasm (RR, 0.74; 95% CI, 0.18–2.95), and arterial oxygen desaturation (RR,
0.44; 95% CI, 0.16–1.17). The
ff
fi
Faktor resiko reaksi ana laksis

Stepanovic, Pediatric Anesthesia. 2019;00:1–9

Khaleva, Pediatr Allergy Immunol. 2020;31:85–94

fi
 Laryngospasme

Pencegahan laryngospame
Anak-anak dengan URTI Penilaian yang cermat, pertimbangkan penjadwalan
Fase prainduksi ulang. Pertimbangkan inhalasi pra operasi dengan
salbutamol

Manipulasi jalan napas

Hindari manipulasi selama anestesi ringan

Manajemen jalan napas

Pilih teknik non-invasif

Fase induksi
Obat Gunakan induksi IV (propofol) dan pertimbangkan
relaksan otot

Fase rumatan Anestesi dan analgesia

Pertahankan kedalaman anestesi yang adekuat

Pembersihan sekret
Penyedotan (lembut dan hati-hati)

Minimalkan manipulasi/ Lakukan hanya tindakan yang diperlukan

stimulasi

Fase
Pengakhiran ETT
Pertimbangkan lidokain IV langsung sebelum ekstubasi.

anestesi Ekstubasi sadar baik.

In asi berkelanjutan sebelum ekstubasi ("teknik batuk

buatan")

LMA ekstubasi dalam, pertimbangkan propofol bolus

Erb TO, Pediatric Anesthesia. 2020;30:353–361

fl
Laryngospasme

Manajemen laryngospame
100% oxygen Tight mask Masker ketat

Oksigenasi seal
Batasi tekanan jalan napas
CPAP <10 cm H2O

Bimanual jaw thrust Instrumentasi jalan nafas konservatif

Manajemen (constant)
Call for help segera

jalan napas Assistance

IPPV via masker, hindari tekanan jalan napas
Ventilation
terlalu tinggi
Succinylcholine
iv/ i.o. 0.5 mg/kg

Relaksasi im/s.m. 4 mg/kg (& atropin 0.02 mg/kg)

Jangan tunda

“Safety rst” Rocuronium

iv/i.o. 0.3 mg/kg

Bila terjadi henti jantung

NEVER GIVE UP!
CPR

Erb TO, Pediatric Anesthesia. 2020;30:353–361

fi
Bronkospasme

Bronkospasme selama anestesi biasanya bermanifestasi sebagai

ekspirasi yang memanjang. Wheezing ekspirasi dapat diauskultasi di
dada atau terdengar di sirkuit pernapasan

karakteristik Capnograph 'sirip hiu' yang menunjukkan obstruksi jalan napas

 Bronkospasme
Manajemen

Looseley, Update in Anesthesia vol 27 2011

Bronkospasme
Manajemen

Pemberian spray salbutamol perioperatif

Looseley, Update in Anesthesia vol 27 2011

Ana laksis

Manifestasi klinis ana laksis perioperatif

Kesulitan intubasi
Upper respiratory tract/
laryngeal edema

Peningkatan tekanan inspirasi saat ventilasi

Lower respiratory tract/ peningkatan etCO2

bronchospasm Penurunan arterial O2 saturation

Syok

Cardiovascular system/ Arrhythmia and cardiac arrest

hypotension

UpToDate 2021
fi
fi
Ana laksis

Derajat manifestasi klinis

Tanda-tanda kulit: eritema, urtikaria, angioedema perifer

I. Ringan

Gejala yang terukur tetapi tidak mengancam jiwa:

Tanda-tanda kulit

CVS: Hipotensi, takikardia Gangguan pernapasan: batuk, sesak

II. Sedang
GI: kesulitan menelan, mual, sakit perut

SSP: iritabilitas, kebingungan,

Gejala yang mengancam jiwa:

III. Mengancam Hipotensi berat, takikardia atau bradikardia, aritmia

nyawa Bronkospasme, tekanan jalan napas tinggi

Cardiac and/or respiratory arrest

IV. Cardiac arrest Kebanyakan terjadi pulseless electrical activity

Stepanovic, Pediatric Anesthesia. 2019;00:1–9

fi
Ana laksis

Manajemen

Hipotensi atau bronkospasme yang tidak responsif

Identi kasi Hilangkan pemicu potensial misalnya koloid sintetik, klorheksidin, lateks

Hentikan prosedur Gunakan volatil minimal jika anestesi umum

Intubasi dini terutama jika:

Airway Edema jalan napas CVS/ Gangguan pernapasan

FiO2 100%

Pertimbangkan terapi bronkospasme resisten:

Salbutamol inhalasi 100 mcg/pu (6 isapan < 6 tahun, 12 isapan > 6

tahun)

Breathing Infus salbutamol IV sesuai protokol lokal (1-5 mcg/kg/menit)

Magnesium sulfat 50 mg/kg hingga maksimal 2 g selama 20 menit

Amino lin 10 mg/kg selama 1 jam (maks 500 mg)

Hidrokortison 2-4 mg/kg (maks 200 mg)

Pasang iv line besar

Circulation Loading kristaloid 20 ml/kgBB cepat dapat diulangi sesuai kondisi klinis

Stepanovic, Pediatric Anesthesia. 2019;00:1–9

fi
fi
fi
ff
 Ana laksis
Manajemen
Awal IV Epinefrin Bolus (Pediatrik)

Pengenceran 1 mg dalam 50 mL = 20 mcg/mL

• Ana laksis sedang (Tingkat 2): 0,1 mL/kg (2 mcg/kg)

• Ana laksis yang mengancam jiwa (Tingkat 3): 0,2-0,5 mL/kg

(4-10mcg/kg)

Berikan dosis setiap 1-2 menit prn, tingkatkan jika tidak responsif

Jika tidak ada akses IV IM Epinefrin (Pediatrik)

Adrenaline 1:1000 1 mg/mL paha lateral

• <6 y = 0,15 mL (150 mcg)

• 6-12 y = 0,3 mL (300 mcg)

• >12 y = 0,5 mL (500 mcg)

Setiap 5 menit sesuai kebutuhan

Infus epinefrin anak 1 mg Epinefrin dalam 50 mL (20 mcg/mL)

• Mulai dari 0,3 mL/kg/jam (0,1 mcg/kg/mnt) Titrasi hingga maksimal 6

mL/kg/jam (2 mcg/kg/ min)
Pertimbangkan infus norepinefrin dan vasopresin sesuai dengan protokol
lokal

Hipotensi membandel Pertimbangkan isoprenalin dan glukagon pada pasien yang mendapat
terapi beta bloker

Pertimbangkan diagnosis banding lainnya

Mempertimbangkan
Stepanovic, Pediatric Anesthesia. 2019;00:1–9
fi
fi
fi
Ana laksis
Manajemen

Pertimbangkan hidrokortison 2-4 mg/kg (maks 200 mg)

Pertimbangkan apakah akan melanjutkan atau menunda operasi

Pemantauan pascaoperasi di unit perawatan intensif/ketergantungan

Pasca stabilisasi
tinggi

Stepanovic, Pediatric Anesthesia. 2019;00:1–9

fi
Terima Kasih