APNEA PADA NEONATUS

Pembimbing dr. Supriyanto, Sp. A

Disusun oleh : Leti Indah Oktaviani G1A211046

LATAR BELAKANG
mayoritas bayi mampu melakukan transisi kehidupan intra uteri ke ekstra uteri: perubahan pulmonal dan hemodinamik setelah persalinan unit rawat intensif menghabiskan sebagian besar waktu u/merawat neonatus yang menderita gg respirasi penyebab sebagian besar morbiditas dan mortalitas pada periode ini Apnea pd prematur berhubungan terbalik terhadap usia kehamilan pada 25% bayi prematur di bawah 34 minggu yang membutuhkan baik farmakologis atau ventilasi dukungan untuk episode apnea berulang

Pada bayi prematur yang diteliti terdapat 50%-60% menderita apnea

Definisi
Apnea pada neonatus adalah suatu keadaan dimana bayi berhenti bernafas selama 20 detik atau lebih. Henti nafas dapat pula kurang dari 20 detik akan tetapi disertai sianosis dan bradikardia

Teratur Jarak antara nafas dan henti nafas hampir sama Tidak teratur Jarak antara nafas dan henti nafas tidak sama Pernafasan periodik Siklus hiperventilasi, hipoventilasi, apnea berlangsung selama 3 detik

corak pengaturan dari pernafasan bayi prematur

Apnea : >>masa gestasi, pernafasan >> teratur, periode apnea berkurang

Epidemiologi
Insiden apnea dan pernafasan periodik pada bayi cukup bulan belum diketahui pasti Apnea pada bayi preterm ketidak matangan sistem saraf pusat Apnea Prematuritas/ Apnea of Prematurity (AOP) AOP berhubungan terbalik trhdp usia kehamilan pd 25% bayi prematur < 34 mgg mbutuhkan farmakologis / ventilasi dukungan u/ episode apnea berulang Pada bayi prematur 50%-60% menderita apnea; 35 % apnea sentral, 5%-10% apnea obstrukstif dan 15%-20% apnea campuran dan 30% lainnya menderita pernafasan periodik

Patogenesis / faktor predisposisi apnea pd neonatus:

Depresi primer pusat pernafasanbkurangnya sinapsis sejumlah neuron antara sel-sel di dlm pusat pernafasan bayi prematur Berkurangnya atau terhalangnya masukan aferenaktivitas pusat pernafasan di medulla tergantung dari masukan aferen, termasuk rangsangan panas atau dingin Reaksi pernafasan terhadap hipoksemia Sensitivitas regulator neuron terhadap CO2 berkurang pada bayi prematur Refleks yang abnormal / hiperaktif

Tipe dan Etiologi Apnea

Penyebab apnea pada neonatus antara lain: Apnea prematuritas berkaitan dgn ketidakmatangan sistem saraf pusatmuncul setelah 1-2 hr kehidupan, dalam 7 hr pertama kehidupan Penyebab sekunder masalah Suhu (Hipotermia dan hipertermia) Neurologis: trauma lahir, obat-obatan, intrakranial, infeksi, perdarahan intrakranial, asfiksia perinatal, anestesi obat Paru: Sindrom gangguan pernapasan (RDS), pneumonia, penyakit paru kronis, perdarahan paru, lesi obstruktif saluran napas, pneumotoraks, distress membrane hialin berat, paralisis nervus frenikus. kardiovaskuler: bawaan sianotik penyakit jantung, hipo / hipertensi, gagal jantung kongestif, patent ductus arteriosus, tonus vagus Gastro-intestinal: Gastro esophageal reflux, esofagitis, pemberian makanan oral hematologi: Anemia, polisitemia, meningitis Infeksi: Sepsis, necrotizing enterocolitis Metabolik: Hipoglikemia, hipokalsemia, hiponatremia, hipernatremia dan kesalahan bawaan metabolisme Obat-obatan (ibu mendapat obat-obat narkotik, tri-hydroxy-methylaminomethane)

Apnea prematuritas merupakan diagnosis terakhir dan harus dipertimbangkan hanya setelah penyebab sekunder dari apnea telah disingkirkan. Penyebab umum apnea sekunder adalah sepsis, pneumonia, sesak napas, ketidakstabilan suhu dan anemia.

Tipe apnea

Apnea pusat (apnea sentral)

Apnea obstruktif

Apnea Campuran

(40%) kedua upaya inspirasi & aliran udara berhenti secara bersamaan (Ketiadaan gerakan dinding dada & aliran udara) disebabkan o/ faktor yg mempengaruhi pusat pernafasan dibatang otak/ pusat yg lebih tinggi (korteks serebri)

(10%) tidak adanya aliran udara tetapi ada upaya inspirasi (Kehadiran gerakan dinding dada namun tidak ada aliran udara) Sumbatan dapat terjadi krn: Jalan nafas berisi susu, mucus atau mekonium, cacat bawaan seperti atresia koana, sindrom pierre robin

(50%) Tipe campuran merupakan apnea sentral yang baik didahului atau diikuti oleh obstruksi saluran napas

Manifestasi Klinis
Apnea yang terjadi dalam 24 jam sesudah lahir biasanya berhubungan dengan keadaan patologis lain ; perdarahan intracranial, sepsis dsb. Apnea yang terjadi hari ke-2 dan tidak berhubungan dengan keadaan patologis lainnya apnea bayi prematur Apnea yg terjadi sesudah bayi dilepas dari bantuan ventilator berhubungan dengan hipoksia intermitten.

Monitor (Deteksi) Apnea

Sensor gerakan (Matras Ripple) menafsirkan gerakan dada / perut sebagai respirasi akan gagal u/ mendiagnosa obstruktif apnea dan tidak dapat membedakan gerakan tubuh dari pernapasan

Thoracic impedence based monitors menerjemahkan perubahan dalam impedansi dada yang terjadi saat bernapas, sebagai kegiatan pernapasan akan gagal u/ mendiagnosa apnea obstruktif

Pulse oximeters mendeteksi perubahan dalam denyut jantung dan/ atau saturasi karena episode apnea fasilitas u/ mendeteksi gerakan dinding dada tidak ada dalam monitor.

Diagnosis banding
Pernapasan periodik
bernapas selama 10-15 detik, diikuti dengan apnea untuk 5-10 detik tanpa perubahan denyut jantung atau warna. tidak terjadi dalam 2 hari pertama kehidupan

Subtle seizures (kejang Halus)

Apnea merupakan presentasi yang tidak umum pada kejang neonatal. Perubahan yang tiba-tiba dalam tonus otot, gerakan berkedut, tatapan kosong dan sampai bergulir dari mata takikardia sebelumnya/ menyertai serangan apnea biasanya menunjukkan aktivitas kejang.

Penegakan diagnosis
Pemeriksaan yang perlu dilakukan: Anamnesis Riwayat kehamilan (komplikasi kehamilan, gawat janin) Riwayat persalinan (infeksi intrapartum, cara persalinan) Pemeriksaan fisik sesudah lahir: asfiksia, trauma lahir, besarnya bayi,letargi, suhu, sianosis, anemia, usaha nafas, denyut jantung, tekanandarah dan pemeriksaan neurologic Laboratoris Pemeriksaan darah tepi lengkap, dan trombosit untuk mengenyampingkan sepsis. Pemeriksaan analisis gas darah untuk menilai asfiksia. Pemeriksaan gula darah, kalsium serum, dan elektrolit serum untuk melihat gangguan metabolik. Radiologis Foto toraks untuk melihat kelainan patologik paru seperti pneumotoraks, pneumonia, dysplasia bronkopulmonar Ultrasonografi kepala untuk melihat perdarahanintraventrikukar atau kelainan lain di otak Pemeriksaan tambahan apabila ada indikasi : biakan darah, pungsi lumbal, foto abdomen, elektrokardiografi, ekhokardiografi, elektro-ensefalografi, CT-scan, pneumogram (suatu alat yang dipasang di dada dan dapat memantau denyut jantung, gerakan dinding dada secara terus menerus, serta dapat mendeteksi apnea periodic).

PENCEGAHAN
serangan apnea harus dicegah,dgn cara; melakukan pemeriksaan sesedikit mungkin memperlakukan bayi secara hati-hati, khususnya bayi prematur Pemberian minum tidak boleh terlalu cepat dan perut tidak boleh sampai membuncit suhu tubuh dalam batas normal (thermo neutral range) hati-hati mengisap cairan dijalan nafas Penyumbatan dijalan nafas (karena saluran nafasnya kecil/sempit) dapat dikurangi dengan merawat bayi dalam posisi tengkurap.

TERAPI
Khusus: pengobatan apnea sesuai dengan penyebabnya (sepsis antibiotika, hipoglikemia larutan glukosa, gangguan asam basa harus dikoreksi). Umum: usaha-usaha suportif berupa pemberian oksigen intranasal Ventilasi manual dengan face mask and bag gagal continuous positive airway pressure (CPAP) atau intubasi (ventilator mekanik) Perangsangan: merangsang kulit telapak kaki pada waktu-waktu tertentu atau menidurkan bayi di tempat yang mudah bergerak (oscilatingwater bed).. Membersihkan jalan nafas bila diduga ada penyumbatan. Bayi prematur yang mendapat makanan melalui infus yang terus menerus akan lebih baik toleransinya dari pada pemberian intermitten. Hemoglobin bayi yang peka terhadap apnea harus dipertahankan lebih dari 12 g%, perlu transfusi packed red blood cells sebanyak 10 ml/kg BB. Obat-obatan : golongan methylxanthine (aminofilin, teofilin, caffein) dan doxapram.

Manajemen apnea idiopatik : Diagnosis dan penanganan penyebab-penyebab spesifik Peningkatan stimulasi (kutaneus, vestibuler, atau propioseptif: oleh perawat, orangtua, kasur air atau yang sebanding dengannya) CPAP nasal (4 cm H2O) Teofilin (oral atau IV) Peningkatan kadar oksigen lingkungan hanya jika diperlukan untuk memelihara batas PaO2 antara 50-60 mmHg. Ventilasi buatan dalam jangka waktu pendek pada tekanan ventilasi rendah

Obat

Dosis pertama (mg/kg)

5.0-6.0

Dosis rumatan (mg/kg)

1.1-3.0/8 jam 2.0/12jam 1.0/8 jam 2.5-5.0/24 jam 1-2.5/jam

Konsentrasi dalam serum (mg/L)

5-15

Distribusi volume (L/kg)

0.6-0.7

Half life (hr)

Cara pemberian

Aminofilin

30-33

IV

Teofilin Caffeine citrate Doxapram

4.0-5.0

5-15

0.6-1.0

19-30

PO

20 5.5

8-20 1.5-5.0

0.9 7.3

102.9 8-10

PO atau IV IV

PROGNOSIS
Prognosis tergantung dari penyebab apnea. Umumnya apnea pada bayi prematur akan menghilang sendiri apabila umur bayi menurut masa gestasi lebih dari 37 minggu. Kadang-kadang apneanya menetap dan kausanya sukar sekali diketahui. Dalam hal ini mungkin bayi dapat dipulangkan dengan pemberian oksigen dan obat serta pemantauan ketat.

DAFTAR PUSTAKA
1. Klaus and Fanaroff. 1998. Gangguan Pernafasan. Dalam Surjono A (ed) : Penatalaksanaan Neonatus Resiko Tinggi edisi IV. Jakarta: EGC. Hal 274-3082. 2. Levene MI, tudehope D, and thearle J. 2000. Essential of neonatal medicine 3rd ed. Blackwell Scientific Publications; p. 150-158 3. Nelson. 1999. Janin dan Bayi Neonatus. Ilmu Dalam Behrman RE, Kliegman RM, dan Arvin AM (ed): Kesehatan Anak Nelson ed. 15 vol I. Jakarta: EGC. Hal 590-5994. 4. Parmalle AH, stern E, and Harris MA. 1972. Maturation of respiration in premature and young infants. Neuropaediatric. 3: 294-3045. 5. Aggarwal, R, Ashwini S, Ashok K D, Vinod K P. 2002. Apnea in the Newborn. Division of Neonatology, Department of Pediatrics. New Delhi. Diakses di http://www.newbornwhocc.org/pdf/apnea.pdf pada tanggal 23 februari 2013. 6. Gornella TL, and Cunningham MD. 1989. In Eyal FG (ed) : Neonatology. California: Appleton & lange. p 3136. 7. Kattwinkel J. 1997. Neonatal apnea : pathogenesis and therapy. J pediat. 90: 342-3477. 8. Volpe JJ. 1975. Apneic spells and periodic brething. in Avery GB (ed) : neonatology. Philadelphia, lippincot. p.740-7448 9. Rigatto H, brady JP, Verduzco RT. 1975. Chemoreceptor refleks in paterminfants: The Effect of Gestational and Postnatal Age on Ventilator Response to Inhaled Carbon Dioxide. Pediatrics. 55: 614-6209. 10. Perstein H, Edwards N, and shuterland J. 1970. Apnea in premature infantsand incubator air changes. New Engl J med. 282: 461-466 11. Gabriel M, Albidin M, and Schulte FJ. 1976. Apneic Apells and Sleep States in Preterm Infants. Pediatrics. 57: 14211. 12. Girling DJ. 1972. Changes in heart rate, blood pressure, and pulse pressureduring apneic attacks in newborn babies. Arch dis Child. 47:405-410 13. Raval DS, Reitz S, and Yeh TF. 1991. Apnea. in yeh TF (ed): neonataltherapeutics, 2nd ed. St Louis, Baltimore, Boston, Chicago, London, philadelpia, Sydney, Toronto, Mosby yearbook. p. 40-51