Anamnesis dan

Pemeriksaan Fisik Paru

Linda Armelia
Bag. Ilmu Penyakit Dalam
FK Univ YARSI
 Alur untuk menegakkan diagnosis
Pemeriksaan
Anamnesis Pemeriksaan fisik penunjang dan
laboratorium

Ringkasan D/sementara dan

(resume) / Permasalahan D/ banding →
permasalahan) D/ pasti

Rencana pem.
Pengobatan Khusus dan Prognosis
follow up
 Anamnesis

• Yunani
Asal kata • Arti: mengingat kembali

• Cara pemeriksaan yg dilakukan dg

Definisi wawancara baik secara autoanamnesis
maupun alloanamnesis

Peranan • 80% dapat membantu dalam

menegakkan diagnosis
 Tujuan anamnesis
• Mendapatkan keterangan sebanyak-banyaknya mengenai
penyakit pasien
• Ada beberapa penyakit yang sudah dapat ditegakkan dengan
anamnesis saja
• Membantu menegakkan diagnosis sementara
• Menetapkan diagnosis banding
• Membantu menentukan penatalaksanaan selanjutnya
 Tehnik anamnesis
• Seni dan skill
• Kemampuan komunikasi
• Biarkan pasien menceritakan keluhan
• Jangan diarahkan
• Bedakan keluhan: relevan, kurang relevan dan tidak relevan
 Langkah-langkah dalam pembuatan anamnesis

 Pastikan identitas pasien dengan lengkap

 Keluhan utama → Keluhan yang menyebabkan penderita datang
berobat
 Apakah ada keluhan tambahan
 Riwayat perjalanan penyakit sekarang
 Sejak kapan pasien menunjukkan gejala pertama sampai saat dilakukan anamnesis
 Riwayat penyakit terdahulu
 Yang berhubungan langsung dengan penyakit sekarang maupun yang tidak ada
hubungan
 Riwayat penyakit dalam keluarga
 Keluhan organ
 Riwayat hidup
 Identifikasi

IDENTIFIKASI Medical record

• Nama lengkap • No. reg RS
• Jenis kelamin • No. Record
• Tgl. Lahir/umur • Tgl. Pemeriksaan
• Alamat • Dokter yang memeriksa
• Pekerjaan • Co. asisten
• Agama • Tgl MRS
• Menikah/tidak
 Keluhan utama
• Didapat dari penderita/keluarga/orang lain (hubungan dengan
penderita)
• Keluhan yang menyebabkan pasien dibawa/datang ke RS untuk
berobat
• Harus ditanyakan berapa lama keluhan dirasakan
• Tidak harus sejalan dengan diagnosa utama
• Keluhan tambahan: keluhan yang menyertai keluhan utama
yang dirasakan dg karakteristik lebih sama atau lebih ringan
Contoh
• Nyeri dada hebat sejak 4 jam yl
• Sembab/bengkak seluruh badan sejak 3 hari yl
• Perut makin membesar sejak 1 minggu SMRS
• Demam makin tinggi sejak 1 minggu SMRS

• Sesak (-) ? * kerja berat --- sedang --- ringan--- istirahat

• Batuk (-) ?
• Sembab (-) ?
• B.A.K ?
• Berdebar-debar (-) ?

1 th yl 6 bln yl 3 bln yl 1 mg yl 3 hr yl
 Riwayat perjalanan penyakit
(Riwayat Penyakit Sekarang)
• Riwayat rinci (kronologis) → kel. Utama
• Apakah ada keluhan lain / tambahan
• Uraikan:
– lokasi
– intensitas
– kualitas
– bgm mulainya/stop
– intermiten/kontiyu
– sdh brp lama terjadi
– meningkat/menurun
– hub dg keluhan lain sehari hari spt makan, BAB, kerja, tidur, obat yg
dikonsumsi
 Riwayat perjalanan penyakit
• Harus disusun secara kronologis, terinci dan jelas mengenai keadaan pasien
sejak sebelum terdapat keluhan sampai dibawa berobat
• Bila sudah berobat sebelumnya, ditanyakan:
– Kapan
– Dengan siapa
– Obat apa yang telah diberikan
• Perkembangan penyakit kemungkinan tjd komplikasi atau gejala sisa
• Pada penyakit menular ditanyakan apakah disekitar tempat tinggal ada yg
menderita penyakit yg sama
• Pada penyakit keturunan perlu ditanyakan apakah saudara sedarah atau orang
tua ada yang menderita penyakit yg sama
• Ditanyakan keadaan atau penyakit yg mungkin berkaitan dg penyakit sekarang
 Riwayat perjalanan penyakit
 Keluhan dan gejala tambahan ditanyakan secara teliti
 Perlu diketahui mengenai keluhan / gejala sbb :
 Lamanya keluhan berlangsung
 Bagaimana sifat-sifat terjadinya gejala, apakah mendadak, perlahan-lahan, atau
terus menerus
 Untuk keluhan lokal harus dirinci lokalisasi dan sifatnya
 Menetap, menjalar, menyebar
 Berat ringannya keluhan
 Apakah menetap, bertambah berat atau berkurang
 Apakah keluhan tersebut baru pertama kali atau sudah pernah sebelumnya
 Riwayat penyakit dahulu

Peny sekarang Peny sekarang → Peny sekarang →

berhubungan dengan kelanjutan penyakit kaitan → pykt
peny lampau lampau lampau
• RHD → rematik • hipertensi → HHD • ASHD → DM
fever →DC • CKD → Nefropati
• SN → Malaria • GN → GNC → RF diabetik → DM
• SH → hepatitis
 Riwayat lainnya

Riw penyakit • Menular

dalam keluarga • Keturunan

• Kel tambahan lain

Kel. organ • Hal2 yg tdk terungkap → komplit
• Boleh overlaping dg RPP

• Sosek → pddk
Riw. hidup • Gizi → perinci
 Status Gizi

Klinis:
1. Inspeksi →lihat proporsi
tubuhnya kurus/gemuk
2. Palpasi → cubit tebal
jaringan lemak subcutan
PF dan Antropometris:
- BB
- TB
- Lingkaran lengan atas
- Tebal lipatan kulit
- Lingkar kepala, dada dan
perut
 Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum
Pemeriksaan fisik harus
Kesan keadaan sakit
selalu dimulai dg
Dinilai apakah sakit Kesadaran
penilaian keadaan
ringan, sedang atau berat
umum yang mencakup : Komposmentis
• Kesan keadaan sakit, Apatik
termasuk muka & posisi
pasien
Somnolen
• Kesadaran Sopor
• Kesan status gizi Koma
Delirium
 Kesadaran
• Dinilai dengan menggunakan Glasgow Outcome scale (GCS)
 Kesadaran
a. Komposmentis
Pasien sadar sepenuhnya dan memberi
respon adekuat terhadap semua stimulus
yang diberikan
b. Apatik
Pasien dalam keadaan sadar, tetapi acuh tak
acuh terhadap keadaan sekitarnya.
Akan memberikan respon yang adekuat bila
diberikan stimulus
c. Somnolen
Kesadaran dimana pasien tampak
mengantuk
Selalu ingin tidur, tidak respon terhadap
stimulus ringan, tetapi memberikan respon
terhadap stimulus yang agak keras,
kemudian tertidur lagi
d. Sopor
Pasien tidak memberikan respon ringan
ataupun sedang. Tetapi masih memberi
sedikit respon terhadap stimulus yang kuat.
Reflek pupil terhadap cahaya masih (+)
e. Koma
Pasien tidak dapat bereaksi terhadap
stimulus apapun, refleks pupil terhadap
cahaya (-).
Tingkat kesadaran yang paling rendah
f. Delirium
Keadaan kesadaran yang menurun serta
kacau, biasanya disertai disorientasi, iritatif
& halusinasi
 Tanda-tanda Vital
• Frekuensi
• Irama: Reguler/ irreguler
Nadi • Kualitas
• Ekualitas nadi: ke-4 ekst sama

• Posisi duduk/berbaring
Tekanan
• Normal/Hipotensi/Hipertensi
darah

• Frekuensi pernapasan
• Irama / keteraturan
Pernafasan • Kedalaman
• Type / Pola pernafasan

• Normal
• Hiperpireksia
Suhu
 Bagian-bagian Yang Diperiksa

Kepala Telinga
• Bentuk : Normal, hidrocephalus, • Bentuk
mikrosephalus
• Liang telinga
• Rambut
(warna, mudah dicabut / tidak ) (Membrane thympani )
• UUB ( cekung, menonjol, • Mastoid
menutup/belum )
 Bagian-bagian Yang Diperiksa

Muka Mata
• Simetris • Palpebrae (edema)
• Mongoloid • Konjunctiva (anemis)
• Paralisis • Sclera (ikterus)
• Pupil : Reflex cahaya
(miosis, midriasis)
• Cornea
 Bagian-bagian Yang Diperiksa

Mulut Leher
• Bibir : Kering, sianosis, simetris • Bentuk
• Gigi : Selaput lendir ( stomatitis ) • Bendungan vena
• Lidah : papil atrofi • Trachea ( simetris / tidak )
• Faring, tonsil dan tenggorok • Tortikolis
• Kelenjar gondok
• KGB
• Kaku kuduk
 Dada - Paru
Inspeksi Palpasi
Diam Simetris
Bergerak Stem fremitus (taktil dan vokal)

Perkusi
Auskultasi
Sonor, Redup, Pekak
Batas paru-hati Vesikuler, Bronchial
Bunyi tambahan: Wheezing, rhonki
Batas paru-jantung
 Kelainan Bentuk Toraks

Pectus Carinatum (pigeon chest) Pectus Excavatum

 Palpasi Paru
 Telapak tangan diletakkan datar pada dada
 Meraba dengan telapak tangan dan ujung jari
 Dinilai : fremitus suara (anak menangis / menyebut “ tujuh-tujuh”):
 Normal: teraba gerakan yang sama pada kedua telapak tangan
 Meninggi: ada konsolidasi (pneumonia)
 Kurang: ada obstruksi/hambatan jalan napas
 Krepitasi subcutis → menunjukkan adanya udara dibawah jaringan kulit
 Perkusi Paru
• Normal : Sonor
• Redup : Tidak ada udara (misal: tumor, cairan)
• Hypersonor : Udara lebih banyak daripada padat (misal:
emfisema, pnemothorax)
• Thympani : udara >>> jaringan
 Auskultasi Paru

• Pada paru – paru didengarkan suara :

• Dasar: vesikuler, bronchial
• Tambahan:
– Ronki basah
– Ronki kasar
– Amforik Suara nafas vesikuler :
– Wheezing suara inspirasi lebih keras dan panjang
dari ekspirasi
– Krepitasi Suara nafas bronkhial :
– Pleural Friction Rub Inspirasi keras yang disusul oleh ekspirasi
– Sukusio Hippocrates yang lebih keras
– Kalau dada digerak-gerakkan Hanya ada didaerah parasternal atas dada
depan dan interscapular belakang
terdengar suara kocokan
 Ronki
Ronki basah
Suara nafas tambahan berupa
vibrasi terputus-putus akibat
getaran yang terjadi karena cairan
dalam jalan nafas dilalui oleh
udara.
• Ronki basah halus: duktus alveolus,
bronkiolus dan bronchus halus
• Ronki basah sedang: bronchus kecil
dan sedang
• Ronki basah kasar: bronchus diluar
jaringan paru
Ronki kering
Suara kontinu yang terjadi oleh
karena udara melalui jalan nafas
yang menyempit baik akibat:
• Faktor intraluminar (Spasme
bronchus, edema, lendir, benda
asing)
• Faktor extraluminar (desakan olleh
tumor) lebih jelas pada fase ekspirasi
 Wheezing ( Mengi )
• Jenis ronki kering yang terdengar lebih sonor
• Wheezing pada fase inspirasi
– Obstruksi saluran nafas bagian atas (Edema laryng atau benda asing)
• Wheezing pada fase ekspirasi
– Obstruksi saluran nafas bagian bawah (asma bronkial)
Dada
JANTUNG

Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

• Iktus (Sela iga V • Iktus kordis (dapat • Batas • BJ I – II

midclavicula kiri) diraba, kuat • Murmur
• Pericordial angkat, luas serta atas,
bulging frekuensi dan kanan
kualitas) dan kiri
• Trill
 Perkusi Jantung
• Menentukan besar dan batas jantung secara kasar
• Normal :
– Batas atas : Intercostalis II parasternal kiri
– Batas Kanan : Intercostalis IV garis parasternal kanan
– Batas Kiri : Intercostalis IV garis midclavicula kiri
• Perkusi dilakukan mulai pada sela iga kedua
 Auskultasi jantung

a. Lokasi:
Katup Mitral: Iktus cordis (sela iga V garis midclavicula kiri)
Katup Pulmonal : Sela iga II kiri sternum
Katup Aorta : Sela iga II kanan sternum
Katup Trikuspid : Sela iga IV parasternal kiri bawah

b. Mitral : Apeks → Menentukan bunyi jantung I dan II

- BJ I : Terjadi bersamaan dengan tertutupnya katup mitral dan trikuspid
- BJ II : Terjadi bersamaan dengan tertutupnya katup aorta dan pulmonal
- Intensitas pada kualitas BJ
- BJ III dan BJ IV
- Bila ada : Akan terdengar derap kuda ( Gallop) yang menunjukkan adanya kegagalan jantung
- Murmur sistolik dan diastolik