LAPORAN KASUS

Gangguan Somatisasi

Disusun untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik

Oleh:

Laras Febriyana Safitri 014.06.0029

Pembimbing : dr. Pande Sura Oka, Sp. KJ

KEPANITERAAN KLINIK
SMF JIWA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGLI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM AL-AZHAR
MATARAM
2020
 STATUS PSIKIATRI
SMF/BAGIAN PSIKIATRI RSUD BANGLI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM AL-AZHAR MATARAM
PERIODE 6 JULI 2020 – 11 JULI 2020

Pembimbing : dr. Pande Sura Oka, Sp.KJ

Nama : Laras Febriyana Safitri (014.06.0029)

2.1 Identitas Pasien

- Nama : Ny. A
- Jenis Kelamin : Perempuan
- Tanggal lahir :-
- Usia : 35 thn
- Status Perkawinan : Menikah
- Pendidikan terakhir : SMP
- Agama : Islam
- Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
- Alamat : Bangli
- Tanggal Pemeriksaan : 9 Juli 2020

2.2 Anamnesis
1. Keluhan utama :
Autoanamnesis : Sakit kepala dan mudah cemas
Heteroanamnesis : Sakit kepala dan mudah cemas
2. Riwayat penyakit sekarang :
Autoanamnesis :
Pasien datang ke Poli Psikiatri RSUD Provinsi Bangli diantar oleh
suaminya dalam keadaan sadar. Pasien diwawancara dalam posisi duduk

1
berseberangan dengan pemeriksa. Pasien menggunakan baju kaos berwarna
biru dan celana panjang berwarna hitam. Roman muka tampak sesuai umur,
kuku-kuku jari tangan dan kaki sedikit panjang. Selama wawancara pasien
tampak tenang, pandangan pasien fokus menatap mata pemeriksa dan selama
wawancara pasien menggunakan bahasa Indonesia.
Pemeriksa mengawali wawancara dengan menyapa dan
memperkenalkan diri kepada pasien. Pasien pun dapat memperkenalkan
dirinya dan menyebutkan nama, umur, alamat dengan benar, pasien juga
mengetahui bahwa dia didampingi oleh suaminya. Pasien mengetahui bahwa
dia sedang berada di rumah sakit dan mengetahui bahwa saat itu sudah pukul
12 siang. Saat pemeriksa menanyakan kembali nama pemeriksa, pasien bisa
menjawab dengan benar. Pasien dapat menceritakan bahwa tadi pagi dia
sarapan menggunakan nasi. Saat pemeriksa menanyakan umur, dan alamat,
pasien dapat mengatakan dengan benar. Pasien dapat menyebutkan
persamaan buah jeruk dan bola tenis, yaitu sama-sama berbentuk bulat.
Pasien dapat melakukan pengurangan 100 oleh 7 dan menjawab benar 5 kali
berturut turut. Pasien dengan lancar dapat mengeja kata DOKTER maupun
RETKOD. Pasien dapat melanjutkan peribahasa “berakit-rakit ke hulu,
berenang-renang ke tepian” dan dapat menyebutkan arti peribahasa tersebut.
Pasien mengetahui presiden pertama RI yaitu Soekarno dan presiden saat ini
adalah Jokowi.
Ketika pasien ditanya alasan datang ke rumah sakit, pasien
mengatakan dirinya datang karena keluhan sakit kepala dan mudah
cemas sejak beberapa tahun yang lalu, pasien mengaku keluhan ini
muncul setelah terjadinya pernikahan anak pertamanya saat anak
tersebut berusia 14 tahun. Menurut pasien, keluhan ini dirasakan
terus-menerus. Selain merasakan sakit kepala, disaat yang bersamaan
pasien juga merasakan pandangan kabur, nyeri ulu hati dan terkadang
menjalar kepunggung kanannya, nyeri semakin sering dirasakan

2
pasien, pasien juga mengeluhkan gemetar dan kadang- kadang badan
terasa pegal-pegal, pasien juga merasa jantung berdebar-debar.
Sejak merasakan keluhan sakit kepala pasien sudah berobat ke
dokter umum untuk mendapatkan pengobatan. Akan tetapi, pasien
merasakan keluhannya tidak menghilang. Kemudian, pasien kembali
berobat dengan mengunjungi dokter spesialis penyakit dalam. pasien
mengatakan bahwa diagnosa dokter yaitu pasien dikatakan tidak
mengalami suatu peyakit tertentu dan hasil pemeriksaan laboratorium
pun memberikan hasil normal.
Sejak 3 hari sebelum datang ke poliklinik jiwa, pasien merasa
sering terbangun tengah malam dan mengeluhkan gelisah sehingga
pasien sulit untuk memulai tidur kembali. Pada saat pasien merasakan
sakit kepala, pasien mengeluh cemas karna sakit yang dirasakan
sangat hebat sehingga pasien berfikir akan kematian.
Saat ditanya tentang bagaimana perasaannya saat ini, pasien
mengatakan perasaannya baik-baik saja, hanya saja pasien merasa cemas
karna pasien mengaku ada hal yang dipikirkan. Pasien mengaku memikirkan
masalah yang terjadi pada keluarganya. Selama wawancara berlangsung
wajah pasien tampak ekspresi baik-baik saja. Pasien mengatakan saat ini
dirinya hanya diam di rumah. Terkadang dia membersihkan halaman rumah,
mencuci baju, masak.
Heteroanamnesis (Suami Pasien) :
Suami pasien membenarkan apa yang sudah diceritakan pasien, pasien
juga menceritakan apa yang dirasakan kesuami, menurutnya dia sangat
cemas, dia takut menderita sakit yang berbahaya sehingga umurnya nanti
akan lebih pendek. Suami pasien mengatakan bahwa dia adalah orang yang
mempunyai kepribadian sangat bersemangat, selalu menyiapkan apa yang
dibutuhkan anak-anak dan suaminya, selalu menyelesaikan pekerjaan rumah
tangga dengan baik, dia juga sangat ramah kepada orang-orang sekitar,

3
 namun jika dia mengalami masalah, jarang mau bercerita dan memilih
sering memendam sendiri.
3. Riwayat penyakit dahulu dan riwayat pengobatan :
Terdapat adanya riwayat sakit maag, Riwayat penyakit sistemik
(hipertensi, Diabetes Melitus, epilepsi, trauma kepala) disangkal oleh pasien.
Riwayat alergi makanan atau obat-obatan juga disangkal. Pasien sebelumnya
pernah mengkonsumsi obat maag dan penghilang nyeri untuk sakit
kepalanya.
4. Riwayat penggunaan NAPZA :
Tidak ada riwayat penggunaan NAPZA
5. Riwayat penyakit di keluarga :
Pasien dan keluarga menyangkal adanya keluhan serupa atau gangguan
jiwa yang lain pada anggota keluarga lainnya. Riwayat penyakit sistemik
lainnya disangkal.
6. Riwayat Kehidupan Pribadi :
• Riwayat prenatal → tidak diketahui
• Riwayat masa kanak-kanak awal (0-3 th) → Tidak diketahui
• Riwayat masa pra sekolah → Tidak diketahui
• Riwayat masa sekolah dan prapubertas → Masuk SD
• Riwayat masa pubertas → pasien mengatakan bahwa pasien sekolah
sambil bekerja
• Riwayat masa dewasa
- Riwayat pendidikan → SMP
- Riwayat Pekerjaan → Pedagang
- Riwat perkawinan → sudah menikah pada usia 18 tahun dan
mempunyai 3 orang anak
- Kegiatan Moral Spiritual → Pasien rajin beribadah
- Hubungan sosial → Baik

4
2.3 Pemeriksaan Fisik
Status Present
- Tekanan darah : 110/80 mmHg
- Heart rate : 84 x/menit regular
- Respiration rate : 23 x/menit
- Suhu : 36,6 °C (aksila)
Status Antropometri
- Berat badan : 65 kg
- Tinggi badan : 167 cm
- Indeks massa tubuh : 23.3 kg/m2
- Status gizi : Normal (18,5-25,0 kg/m2)

2.3.1. Status Generalis

• Kepala : Tidak ada kelainan
• Mata : Tidak ada kelainan
• THT : Tidak ada kelainan
• Leher : Tidak ada perbesaran
• Thoraks (cor dan pulmo)
- Cor : Tidak ada kelainan
- Pulmo : Tidak ada kelainan
• Abdomen : Bising usus (+) normal, Hepar dan Lien tidak ada
perbesaran
• Ekstremitas : edema (-/-), hangat (+/+) pada keempat ekstremitas

2.3.2. Status Neurologis

• GCS : E4V5M6
• Tanda Rangsangan Meningeal : (-)
• Nervus Kranialis (I – XII) : Dalam Batas Normal

5
 • Sistem Motorik (tenaga, tonus, dan trofik)
- Tenaga : 555 555
555 555
- Tonus :N N
N N
- Trofik :N N
N N
• Sistem Sensorik : Dalam Batas Normal
• Refleks : R. Fisiologis (+), R.patologis (-)
• Gerakan Involunter : Tidak Ada
• Vegetatif : Dalam Batas Normal

2.3.3. Status Psikiatri

• Kesan Umum : Penampilan wajar, kontak verbal dan visual cukup
• Sikap Terhadap Pemeriksa : Kooperatif
• Sensorium dan Kognitif
- Kesadaran : Composmentis
- Orientasi : Baik (Orientasi waktu, tempat, dan orang)
- Daya Ingat : Segera (baik), Jangka pendek (baik), jangka
menengah (baik), jangka panjang (baik)
- Konsentrasi dan perhatian : Baik
- Kemampuan berhitung : Baik
- Berfikir Abstrak : Baik
- Intelegensia :Baik (sesuai dengan pendidikan)
• Mood / Afek
- Mood : Cemas
- Afek : menyempit
- Kesesuaian : Sesuai

6
 • Proses Pikir
- Bentuk Pikir : Logis Realistik
- Arus Pikir : Koheren
- Isi Pikir : Waham Kebesaran (-), tidak ada ide bunuh
diri, preokupasi
• Persepsi
- Halusinasi : Tidak ada
- Ilusi : Tidak ada
- Depersonalisasi : Tidak ada
- Derealisasi : Tidak ada
• Dorongan Instingtual
- Insomnia : ada, tipe late insomnia
- Hipobulia : Tidak ada
- Raptus : Tidak ada
• Psikomotor : Tenang saat pemeriksaan
• Tilikan : Derajat 4 → Pasien menyadari bahwa dirinya
sedang sakit, namun pasien tidak mengetahui pasti apa yang menjadi
penyebabnya.

2.4 Ikhtishar Penemuan Bermakna

Pasien perempuan berusia 35 tahun agama islam, pekerjaa ibu rumah
tangga, status sudah menikah dan mempunyai 3 orang anak. Datang ke rumah
sakit diantar oleh suaminya dengan keluhan sakit kepala dan mudah cemas sejak
beberapa tahun yang lalu, pasien mengaku keluhan ini muncul setelah
terjadinya pernikahan anak pertamanya saat anak tersebut berusia 14
tahun. Keluhan dirasakan terus-menerus, selain merasakan sakit kepala,
disaat yang bersamaan pasien juga merasakan pandangan kabur, nyeri ulu
hati dan terkadang menjalar kepunggung kanannya, nyeri semakin sering

7
 dirasakan pasien, pasien juga mengeluhkan gemetar dan kadang- kadang
badan terasa pegal-pegal, pasien juga merasa jantung berdebar-debar.
Pada Status interna didapatkan dalam batas normal. Status neurologis dalam
batas normal. Status psikiatri didapatkan kesan umum penampilan wajar kontak
verbal dan visual cukup, kesadaran composmentis, mood cemas dan afek luas
memperlihatkan keserasian, bentuk fikir logis realistik, arus pikir koheren, tidak
ada waham kebesaran, gangguan persepsi tidak ada, terdapat adanya insomnia
tipe late, pada tilikan pasien menyadari bahwa dirinya sedang sakit namun pasien
tidak mengetahui pasti apa yang menjadi penyebabnya.

2.5 Diagnosis Banding

• Gangguan Somatisasi (F45.0)
• Gangguan Disfungsi Otonomik Somatoform (F45.3)
• Gangguan Cemas Menyeluruh (F41.1)

2.6 Diagnosis Kerja

• Gangguan Somatisasi (F45.0)

2.7 Diagnosis Multiaksial :

• Aksis I : Gangguan Somatisasi (F45.0)
• Aksis II : Ciri Kepribadian Cemas
• Aksis III : Gastritis
• Aksis IV : Masalah dengan “primary support group” (keluarga)
• Aksis V : GAF 80-71 (Gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas
ringan dalam social, pekerjaan, sekolah, dll)

8
2.8 Usulan Penatalaksanaan :
Nonfarmakologi
• Memberi informasi tentang kondisi pasien serta kesadaran akan
kewajiban menjalankan pengobatan dan pemeriksaan teratur demi
kesembuhan pasien
• Memberi motivasi agar keluarga tetap memberi support kepada pasien

Farmakologi
• Anti Axietas → Alprazolam 0,5 mg 2x1
• Anti Depresan → Sertraline 25 mg 1x1

2.9 Prognosis :
• Quo ad Vitam : Dubia Ad Bonam
• Quo ad Functional : Dubia Ad Bonam
• Quo ad Sanationam : Dubia Ad Bonam

9
Dokumentasi Persentasi Laporan Kasus
Menggunakan Aplikasi Zoom
Hari/Tanggal : Jum’at, 10 Juli 2020
Pukul : 21.27 WITA – Selesai
Pembimbing : dr. Pande Sura Oka, Sp.KJ
Host : Laras Febriyana Safitri
Persentasi : Laras Febriyana Safitri
Peserta : Diana Putri Damayanti
Juraidah
Shantie Dwi Ratih
Firdaus Zulhakiman

10