1.

Identitas Pasien
 Nama : Tn. GAS
 Jenis Kelamin : Laki - Laki
 Umur : 31 Tahun
 Status Perkawinan : Belum Kawin
 Pendidikan : SMP Kelas 2
 Pekerjaan : Tidak Bekerja
 Agama : Hindu
 Suku : Bali
 Bangsa : Indonesia
 Alamat : Negara
 No RM : 039190
2. Riwayat Psikiatri
A. Keluhan Utama

Keluyuran

B. Riwayat Gangguan Sekarang

 Autoanamnesa

Pasien dibawa ke IGD RSJ Provinsi Bali diantar oleh ibunya. Pada saat
diwawancarai pasien duduk dikursi berhadapan dengan pemeriksa yang berbatas
oleh meja, pasien saat datang pasien berpenampilan wajar yaitu dengan
menggenakan kaos motif stupa berwarna hitam, celana panjang berwarna biru
dongker, memakai alas kaki berupa sandal jepit berwarna merah, menggunakan
masker berwarna hitam. Pasien memiliki perawakan yang cukup tinggi, rambut
berwarna hitam dengan potongan pendek, pasien berpenampilan bersih dan
sedikit berbau pesing, kulit pasien berwarna sawo matang, kuku jari – jari panjang
dan terdapat luka bakar pada ujung jari telunjuk dan ujung ibu jari tangan kanan.
Saat proses wawancara pasien nampak sedikit gelisah sembari menyeringai,
pasien mampu menatap mata pemeriksa dalam waktu yang cukup namun sesekali
pandangan terfokus ke ibu pasien, saat proses tanya jawab pasien berbicara
dengan tegas, volume suara keras, sedikit cepat dan bahasa yang dapat
dimengerti, namun sering mengulang – ngulang kata.

Saat ditanya lebih lanjut mengenai waktu, pasien mampu menyebutkan

bahwa saat proses wawancara tersebut berlangsung pada pagi hari, pasien juga
mengetahui posisi saat ini ia berada dan siapa yang mengantarnya. Pasien dapat
mengingat apa yang ia makan tadi padi dan apa yang ia kerjakan pada beberapa
hari terakhir namun, pasien tidak dapat mengingat tahun berapa ia dilahirkan.
Sewaktu pasien diajak untuk berhitung, pasien tidak mampu menjawab
perhitungan tersebut dengan benar, pasien juga tidak dapat melanjutkan
pribahasa “berakit – rakit kehulu”, saat pasien diminta untuk membayangkan dan
 membedakan antara bola tenis dan buah jeruk pasien hanya menjawab “bola”.
Pada penilaian kemampuan visiospasial, pasien tidak dapat mengeja huruf dari
kata “apel” dari belakang, namun saat ditanya tentang siapa presiden saat ini
pasien dapat menjawab yaitu “Jokowi”.

Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan keluyuran, pasien mulai

keluyuran sejak 15 hari yang lalu dan semakin lama pasien perginya semakin jauh
dan semakin tidak bisa dikontrol oleh ibu pasien, pasien mengaku ia hanya ingin
jalan – jalan saja tidak ada tujuan ke suatu tempat ataupun berjanji dengan
seseorang. Sepulang pasien dari keluyuran tersebut pasien tidak membawa benda
apapun. Jika sudah sampai rumah pasien juga meminta uang untuk membeli
rokok dan kopi, jika tidak dituruti maka pasien akan bernada keras ke ibu pasien
dan ingin kembali pergi. Saat pemeriksa menanyakan perasaannya pasien
menjawab sedang berbahagia sembari menunduk lesu. Pasien sendiri juga
menjawab saat ditanya apakah ada mendengar suara – suara atau bisikan, dengan
mengatakan yang ia dengar berupa suara – suara namun tidak mengetahui suara
tersebut laki – laki atau perempuan dan sedang berbicara apa, namun pasien tidak
dapat melihat orang yang berbicara tersebut, tidak dapat merasakan atau
menyentuh dan mencium aroma orang yang berbicara itu.

Pasien bercerita menggunakan Bahasa Bali dan Bahasa Indonesia, pada saat
bercerita pasien mengatakan “minta uang 2.000 buat kopi. Nasi bungkus satu.
Pande sama Gede dibelakang”.

Ketika pasien ditanya bagaimana tidurnya dan apakah terganggu, pasien

menjawab tidurnya cukup, tidak pernah bangun pada malam hari, sama seperti
beberapa bulan lalu. Nafsu makan baik, pasien makan saat diberikan makan oleh
ibunya sesekali meminta makan kepada ibunya namun hanya beberpa kali ia
makan, sedangkan untuk pola kebersihannya seperti mandi, pasien jarang mau
mandi sendiri, pasien harus disuruh terlebih dahulu baru mau mandi dan semakin
lama semakin susah disuruh mandi, pasien juga tidak ada inisiatif untuk menyiram
bekas BAK dan BAB sendiri, selain itu pasien tidak bisa mengontrol emosinya
dengan baik, jika pasien ditegur oleh orang lain pasien akan teriak dan tertawa
lalu pergi.

 Heteroanamnesa

Pasien diantar oleh ibunya ke UGD RSJ Provinsi Bali karena sering
keluyuran. Pasien dikatakan suka keluyuran hingga ibunya tidak sanggup
mengontrolnya, ibu pasien juga mengatakan bahwa pasien sering berbicara
dengan nada tinggi jika pasien tidak diberikan uang untuk membeli rokok dan
kopi. Pasien mulai keluyuran dari pagi sehingga dicari dan sering ditemukan
dijalan oleh ibunya, ibu pasien juga mengatakan bahwa anaknya sering kali
 dipukul dijalanan karna berprilaku aneh dan mengganggu orang sekitar, ibu pasien
mengatakan sesampainya dirumah selalu bertanya kepada anaknya apakah tadi
ada membawa sesuatu dari luar dan langsung memeriksa tubuh anaknya karna
takut anaknya dituduh mencuri, oleh tetangga – tetangganya. Selama pasien
dirumah, sang ibu juga tidak tahan dengan ucapan orang sekitar tentang anaknya,
ibunya takut kalau anaknya yang dijadikan sasaran jika ada sesuatu, sehingga
itulah yang membuat ibu pasien tidak kuasa untuk merawat anaknya dan akhirnya
membawa anaknya ke RSJ Provinsi Bali.

Awalnya ibu pasien mengatakan bahwa pasien berprilaku aneh sejak tahun
2005 yaitu saat pasien berusia 15 tahun, sebelumya pasien penah dibawa ke RSUD
Negara untuk berobat namun pasien disarankan berobat ke RSJ Provinsi Bali, dan
sejak tahun 2005 tersebut pasien keluar masuk RSJ Provinsi Bali. Hingga yang
terakhir kalinya pada tanggal 17 Mei 2020 pasien dijemput oleh ibunya dan
dibawa pulang ke Negara karena adanya wabah Covid – 19, namun selama pasien
pulang hingga dibawa kembali lagi, pasien tetap rutin meminum obat yang
didapatkan dari RSJ Provinsi Bali serta obat yang didapatkan dari Puskesmas
Negara atas rekomendasi dari RSJ Provinsi Bali, pasien juga tidak pernah
mengatakan bosan ataupun tidak mau untuk meminum obat tersebut.

Ibu pasien membenarkan bahwa pasien sering tersenyum sambil tertawa

sendiri, sering mengulang kata – kata yang sama. Ibu pasien juga mengatakan pola
makan pasien seperti biasanya, makan bersama ibunya namun sesekali ibunya
merasa seperti dikerjai dimana pasien meminta makan, sesudah diambilkan
makan pasien malah makan 1 kali dan tertawa lalu pergi. Untuk kebersihan diri,
sang ibu mengatakan bahwa pasien harus disuruh mandi terlebih dahulu, baru
mau mandi dan selama mandi harus ditunggui oleh ibunya karna pasien suka tidak
memakai sabun atau sampo, setelah mandi pasien diberikan baju untuk
dipakainya saat memakai baju pasien masih bisa sendiri namun kadang terbalik.
Pasien masih bisa ke kamar mandi sendiri untuk BAK dan BAB tetapi pasien tidak
pernah membersihkannya sesudah BAK dan BAB.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1.Riwayat Psikiatri
Pasien sebelumnya pernah mengalami keluhan seperti ini dan masih
menjalankan pengobatan
2.Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Pasien memiliki riwayat merokok, minum kopi
3.Riwayat Penyakit Terdahulu
Tidak ada riwayat penyakit epilepsi ataupun penyakit medis lainnya
D. Riwayat Keluarga
Tidak ada riwayat keluarga yang mengalami keluhan serupa
E. Riwayat Kehidupan Pribadi
 1.Riwayat Prenatal Dan Perinatal
Kondisi kesehatan ibu sewaktu hamil baik, melahirkan pada usia
kandungan 9 bulan, namun pada saat melahirkan pasien, kondisi pasien
biru serta tidak menangis lalu diberikan rangsangan (dijungkir) baru
menangis
2.Riwayat Masa Kanak Awal (0 – 3 Tahun)
Pasien mengalami demam pada usia 3 bulan, kemudian diopname
selama 7 hari, tidak ada masalah prilaku, pasien juga tidak tempramental
3.Riwayat Masa Kanak Pertengahan (3 – 11 Tahun)
Pasien tumbuh dan berkembang dilingkungan keluarga yang
menyayanginya dan memiliki hubungan yang bai kantar teman sepantaran
yang mengisi kegiatan sehari – harinya
4.Riwayat Masa Kanak Akhir Dan Remaja
Pasien dikatakan merupakan anak yang cukup pintar dikelasnya, namun
cendrung tertutup mengenai masalah percintaan, serta ketertarikan dengan
lawan jenisnya
5.Riwayat Masa Dewasa
Pasien putus sekolah saat kelas 2 SMP
6.Riwayat Pekerjaan
Pasien tidak pernah bekerja
7.Riwayat Perkawinan
Pasien belum menikah
8.Riwayat Agama
Pasien beragama hindu dan tidak mengikuti aliran apapun
9.Riwayat Psikoseksual
Pasien memiliki ketertarikan dengan lawan jenis saat duduk di bangku
SMP
10.Riwayat Aktivitas Sosial
Pasien dapat bergaul seperti biasa sebelum mengalami sakit seperti ini
11.Riwayat Hukum
Pasien tidak pernah berurusan dengan masalah hukum
12.Riwayat Penggunaan Waktu Luang
Pasien menggunakan waktu luang yang tidak jelas, dengan berjalan dan
bekeliling ke tetangga sekitar atau lapangan umum yang cukup jauh dari
rumahnya
3. Pemeriksaan Diagnostik Lebih Lanjut
A. Status Interna
 Status Present:
o TD: 111/81 mmHg, N:117, S: 36,70C, RR: 20x/menit, SpO2: 99%
 Status Generalis:
o Kepala : Normochepal
 o Mata : Anemis (-/-), Ikterik (-/-), Refleks Pupil (+/+), Isokor
o THT : Kesan Tenang
o Leher : Perbesaran KGB (-)
o Dada :
 Jantung: S1 S2 tunggal regular, murmur (-)
 Paru : Vesikuler (+/+), Ronchi (-/-), Whezing (-/-)
o Abdomen : Distensi (-), BU (+) normal
o Ekstremitas :

 Hangat : + +

+ +

 Edema : - -

- -
o Scabies : (-)
B. Status Neurologis
 Meningeal Sign : (-)
 Nervus Kranialis: dalam batas normal
 Motorik
o Tenaga :
5 5

5 5

o Tonus : N N

N N

o Trofik : N N

N N

- -
 Refleks Patologis:
- -

+ +
 Refleks Fisiologis:
+ +

4. Pemeriksaan Status Mental

A. Deskripsi Umum
 1.Penampilan: Tidak wajar, sedikit bau, kekanak – kanakan
2.Prilaku Dan Aktivitas Psikomotor : Nampak mondar mandir sesekli
3.Sikap Terhadap Pemeriksa: Kontak verbal dan visual cukup
B. Pembicaraan
C. Mood dan Afek
1.Mood : marah
2.Afek : elasi
D. Proses Pikir
1.Bentuk Pikir : Non logis, non realis
2.Arus Pikir : Asosiasi longgar
3.Isi Pikir : waham (-), ide aneh (+)
E. Gangguan Persepsi
1.Halusinasi : Audiotorik (+)
2.Ilusi : (-)
F. Sensorium Dan Kognitif
1.Kesadaran : Jernih
2.Orientasi : waktu, tempat dan orang baik
3.Daya Ingat
o Jangka pendek : dapat mengingat apa yang ia makan tadi pagi
o Jangka menengah :dapat mengingat apa yang ia lakukan
beberapa hari terakhir
o Jangka panjang : tidak dapat mengingat tahun lahirnya
4.Konsentrasi : pasien tidak dapat menjawab perhitungan 100 – 7
5.Perhatian : pasien tidak mampu mengeja kata “apel” dari belakang
6.Kemampuan Membaca dan Menulis: pasien bisa sedikit membaca namun tidak
bisa menulis
7.Kemampuan Visuospasial: pasien tidak mampu mengeja kata apel dari belakang
dan tidak mampu mrnggambar jam
8.Pikiran Abstrak : pasien tidak dapat menyebutkan perbedaan antara bola tenis
dan buah jeruk
9.Kapasitas Intelegensi: tidak baik, pasien memiliki pengetahuan yang tidak sesuai
dengan pendidikannya
10.Bakat Kreatif: pasien tidak memiliki bakat kreatif
11.Kemampuan Menolong Diri: pasien hanya mampu untuk makan, BAK dan BAB
G. Dorongan Instingtual
Insomnia (-), Hipobulia (-), Raptus (-)
H. Kemampuan Mengendalikan Impuls
Nampak kurang tenang dan mampu menjawab
I. Daya Nilai Tilikan
Tilikan 1 penyangkalan total terhadap penyakitnya
J. Taraf Dapat Dipercaya
 Pasien cukup dapat dipercaya
5. Diagnosa Banding
 Skizofrenia Hebefrenik (F20.1)

6. Diagnosis Multiaksial
 Aksis I : Skizofrenia Hebefrenik (F20.1)
 Aksis II : Ciri kepribadian schizoid (F60.1)
 Aksis III : Tidak ada diagnosis
 Aksis IV : primary support group (keluarga)
 Aksis V : GAF 40 - 31
7. Terapi
 Inj. Lodomer 5 mg (IM) + Diazepam 10 mg (IV)
 Clozapine 1 X 50 mg (malam)
 Merlopam 1 X 2 mg (malam)
 Trihexyfenidil 2 X 2 mg
 Abilify 2 X 10 mg