PRINSIP DAN PRAKTEK DALAM TATALAKSANA FRAKTUR TERBUKA

Abstrak : Prinsip-prinsip manajemen fraktur terbuka adalah untuk menangani keseluruhan cedera
dan secara khusus mencegah kontaminasi primer menjadi infeksi. Penatalaksanaan bedah untuk
cedera kompleks ini meliputi debridemen & irigasi luka terbuka dengan dilakukannya
rekonstruksi tulang serta jaringan lunak. Hasil tatalaksana yang baik sangat bergantung pada
pembedahan definitif awal yang biasanya disertai dengan fiksasi internal dan perbaikan jaringan
lunak sekitar. Sementara semua tindakan dalam prinsip-prinsip pembedahan sangat penting dan
bergantung satu sama lain untuk keberhasilan secara keseluruhan, tindakan yang paling vital
adalah penutupan jaringan lunak yang normal segera. Karena saat cedera menjadi lebih
kompleks, rekonstruksi jaringan lunak yang terlibat akan semakin kompleks dan bahkan
mungkin memerlukan transfer jaringan yang memerlukan perawatan kooperatif antara ahli bedah
ortopedi dan bedah plastik. Data pada artikel ini menunjukkan bahwa hasil tatalaksana terbaik
diperoleh ketika seluruh rekonstruksi bedah selesai dalam 48 hingga 72 jam.

PENDAHULUAN

Fraktur mayor adalah masalah epidemiologi yang masif di seluruh dunia, dan meskipun
cedera yang sangat parah dapat terjadi dalam selubung jaringan lunak yang utuh, penanganan
cedera terbuka jauh lebih sulit karena luka tersebut mengakibatkan adanya hematoma fraktur
hingga dapat terjadinya kontaminasi sehingga dapat terjadi kerusakan jaringan lunak yang lebih
kompleks. Cedera terbuka yang serius harus ditangani oleh spesialis akan tetapi cedera dapat
terjadi pada setiap ahli bedah yang memberikan perawatan darurat sehingga pemahaman
universal tentang manajemen menjadi penting bagi mereka (Gbr. 1e4).

KONSEP PENTING

Prinsip utama dalam penanganan fraktur terbuka adalah pencegahan infeksi. Adanya luka
yang menandakan kontaminasi tetapi bukan infeksi primer, merupakan kunci pengobatan untuk
mencegah kontaminasi menjadi infeksi. Secara sederhana, kolonisasi bakteri akan menghasilkan
infeksi dan kemungkinannya akan meningkat dengan ukuran dan daya hidup inokulum dan
kerentanan inang. Faktor-faktor yang membuat perkembangan menjadi infeksi lebih mungkin
termasuk adanya guncangan, hematoma lokal, ketidakstabilan fraktur, tidak ada jaringan yang
layak dan komorbiditas utama termasuk diabetes, penurunan resistensi imun dan iskemia. Faktor
bakteri termasuk ukuran dan sifat inokulum awal dan terdapat situasi spesifik di mana sifat
kontaminasi bakteri sangat penting. Namun, dalam sebagian besar situasi, pentingnya inokulum
awal telah menjadi jauh berkurang dan saat ini jika infeksi berkembang, biasanya karena
organisme yang didapat di rumah sakit di daerah maju dan akses yang berkurang atau tertunda ke
perawatan "modern" di daerah berkembang.

Diskusi mengenai perawatan fraktur dapat dicari di luar artikel ini tetapi prinsip-prinsip
manajemen klinis melibatkan penerapan prinsip-prinsip manajemen fraktur bedah dasar untuk
mengurangi kemungkinan infeksi. Ini adalah; penilaian primer yang sesuai, manajemen luka,
pengurangan fraktur dan splintage, tetanus dan antibiotik awal diikuti dengan manajemen bedah
efektif awal. Prinsip bedah perawatan fraktur terbuka melibatkan debridemen luka untuk
mengangkat jaringan yang mati atau meragukan, irigasi luka luka yang banyak untuk
mengurangi ukuran inokulum, stabilisasi fraktur untuk memungkinkan penyembuhan jaringan
lunak yang baik dan rekonstruksi selubung jaringan lunak untuk melindungi zona. cedera akibat
infeksi.

PRINSIP BEDAH MANAJEMEN FRAKTUR TERBUKA

Debridemen dan irigasi luka

Stabilisasi fraktur

Penutupan jaringan lunak yang sehat

Penilaian dan manajemen primer

Penilaian, tetanus, antibiotik dan splintag

Semua pasien yang datang dengan trauma mayor harus sepenuhnya dinilai dengan ATLS
yang memastikan penilaian klinis primer yang komprehensif, mengidentifikasi secara spesifik
dalam dan memungkinkan prioritas perawatan setiap cedera. Makalah ini akan mengasumsikan
bahwa tidak ada cedera yang mengancam nyawa yang lebih signifikan dan tidak ada masalah
klinis yang akan mengganggu penanganan cedera ekstremitas. Dalam praktiknya, sering ada
komorbiditas umum atau lokal yang mempersulit pengambilan keputusan dan cedera tambahan
yang memengaruhi prioritas. Cedera ekstremitas harus selalu dinilai dengan latar belakang
perawatan pasien secara umum, tetapi fraktur terbuka yang sama besarnya adalah cedera
ekstremitas yang mengancam dan tidak boleh diprioritaskan.

Tungkai harus dinilai untuk mengetahui tanda-tanda fraktur dan tingkat keparahan luka
dinilai secara visual. Fungsi neurovaskular distal dan gerakan jari sederhana harus dinilai dan
dicatat. Kontaminasi kotor dapat dihilangkan tetapi memeriksa luka, pada percobaan debridemen
di unit gawat darurat atau penutupan parsial tidak boleh dilakukan. Foto utama luka sangat
berguna dan harus diambil jika memungkinkan dan luka harus ditutup dengan pembalut steril.
Fraktur harus benar-benar sejajar dan ekstremitas dibidai

Vaksin tetanus dan antibiotik harus segera diberikan. Diterima bahwa semakin dini
antibiotik diberikan semakin baik tetapi harus ditekankan bahwa ini adalah tambahan untuk
perawatan bedah dan tidak memberikan jendela yang lebih lebar yang memungkinkan perawatan
bedah ditunda. Saat ini untuk luka ringan diberikan sefalosporin sedangkan untuk luka yang
lebih besar, luka parah, atau luka pertanian Penicillin, dan gram negatif cakupan mungkin
dengan Gentamycin dan penutup anaerobik dengan Metronidazole dapat ditambahkan. Jika harus
ditekankan bahwa sementara pemberian anti-biotik dini penting, tidak memungkinkan
penundaan yang berlebihan dalam manajemen pembedahan

MANAJEMEN BEDAH

Debridemen dan irigasi luka luka

Pasien harus segera dibawa ke ruang operasi untuk penilaian luka yang memadai,
debridemen dan irigasi luka. Kami menganggap penilaian jaringan yang baik dan debridemen
yang adekuat sebagai elemen yang paling penting dan tersulit dari perawatan fraktur terbuka.
Kesalahan yang paling umum adalah debridemen yang tidak adekuat. Debridemen harus
dipertimbangkan secara paralel dengan rekonstruksi jaringan lunak berikutnya dan pada cedera
yang paling parah dilakukan bersama dengan ahli bedah yang akan melakukan rekonstruksi
jaringan lunak. Secara logis, penilaian primer dan debridemen harus dilakukan sesegera mungkin
setelah cedera dan biasanya dalam 6 jam mengikuti filosofi bahwa semakin dini kontaminasi
bakteri berkurang, semakin kecil kemungkinan infeksi akan terjadi. Namun, pengalaman praktis
yang luas menegaskan bahwa ahli bedah senior yang beroperasi di siang hari dengan tim yang
konsisten berpengalaman lebih baik daripada perawatan darurat di luar jam kerja dengan tim
yang kurang berpengalaman. Hal ini telah dipelajari dalam beberapa publikasi terbaru yang telah
mempertimbangkan waktu pembedahan dan menyimpulkan bahwa kecuali cedera tersebut
mengancam tungkai secara akut (yang berarti adanya perdarahan yang tidak terkendali, sindrom
kompartemen, cedera vaskular, atau cedera energi tinggi yang parah) maka pembedahan primer
harus dilakukan. oleh tim yang berpengalaman sebagai kasus awal keesokan harinya. Ini juga
harus memungkinkan keterlibatan bedah plastik senior yang sesuai pada operasi pertama yang
memfasilitasi debridemen yang memadai. Ini adalah kebijakan kami sendiri, merawat hanya luka
yang mengancam anggota tubuh yang paling parah secara darurat sementara semua yang lain
dirawat selama jam normal dengan tim bedah berpengalaman, jika pasien datang larut malam
operasi biasanya akan dilakukan sebagai kasus pertama keesokan paginya . Cedera derajat yang
lebih tinggi jelas lebih berisiko terhadap infeksi dan lebih diprioritaskan untuk debridemen lebih
awal. Hal ini secara jelas menyiratkan bahwa tim perawatan bekerja di rumah sakit dengan
sistem trauma yang terorganisir dengan baik dengan akses yang direncanakan sebelumnya ke
ruang operasi siang hari sehingga kasus trauma tidak terlambat masuk ke ruang operasi setelah
“kasus yang direncanakan” selesai.

Setelah anestesi, penilaian luka awal dan pembersihan harus dilakukan. Ini melibatkan
penghapusan kontaminasi kasar dan merupakan kesempatan nyata pertama untuk menilai cedera.
Debridemen bedah formal kemudian harus dilakukan. Sangat penting untuk memperpanjang luka
secara memadai untuk menjelajahi seluruh zona perencanaan cedera ini untuk menghindari
peningkatan kompleksitas cedera jaringan lunak. Semua jaringan yang tidak dapat hidup harus
dibuang. Karena cedera semakin parah, hal ini dapat melibatkan pengangkatan sebagian besar
area kulit, jaringan subkutan, dan otot. Semua fragmen tulang bebas atau yang melekat pada
benang jaringan lunak yang tidak signifikan harus dihilangkan. Tulang yang gagal dalam "uji
tarik" akan diangkat kecuali jika tulang tersebut merupakan segmen artikular kritis saat
pengawetan merupakan keputusan spesialis. Hanya ikatan neurovaskular yang penting untuk
dipertahankan. Jika selama operasi primer diperlukan debridemen yang sangat ekstensif dan
beberapa kompartemen hilang, mungkin terlihat jelas bahwa rekonstruksi mungkin sia-sia dan
amputasi adalah pilihan terbaik. Pada cedera destruktif, amputasi penyelesaian primer harus
dilakukan segera atau jika sifat masalah telah dikonfirmasi pada operasi primer, masuk akal
untuk melakukan debridemen yang menyelamatkan jiwa dan stabilisasi sementara dengan
maksud untuk berdiskusi dengan pasien dan keluarga sebelumnya. untuk perawatan bedah
definitif awal seperti yang ditunjukkan.

Sejalan dengan debridemen, irigasi luka luka yang banyak harus dilakukan. Metode dan
fluida spesifik yang harus digunakan dipertimbangkan dalam studi "Aliran". Sekarang telah
diketahui dengan baik bahwa volume besar cairan isotonik tekanan rendah harus digunakan dan
bahwa irigasi luka pulsatil bertekanan tinggi atau sabun khusus tidak diperlukan.

Penting bagi ahli bedah yang dapat mempertimbangkan opsi rekonstruksi untuk
melakukan debridemen awal karena perencanaan yang buruk dalam pengambilan keputusan
dapat mengubah sifat cacat dan memerlukan rekonstruksi yang lebih rumit. Secara umum,
ekstensi luka harus memanjang dan ditempatkan untuk memaksimalkan viabilitas kulit dan
menghindari flap besar yang rusak. Setiap flap harus pendek dan dasar lebar dan jembatan kulit
dibuat selebar mungkin. Pada cedera yang lebih parah, debridemen harus didiskusikan dan jika
memungkinkan dilakukan dengan ahli bedah plastik yang akan melakukan rekonstruksi definitif.
Namun, meskipun demikian, kesalahan paling umum dalam manajemen openfracture adalah
debridemen yang tidak memadai dan dalam banyak kasus, debridemen yang memadai hanya
mungkin dilakukan jika ada keyakinan bahwa kerusakan dapat ditangani dengan andal.
Meninggalkan jaringan yang meragukan untuk pemeriksaan kedua seandainya ia bertahan hanya
memasukkan jaringan yang meragukan viabilitas di luka dan membuat penundaan dan infeksi
lebih mungkin terjadi.

Penilaian luka lengkap dan klasifikasi formal tidak dapat dilakukan sebelum eksplorasi
dan debridemen dan pada luka yang paling kompleks, prosedur awal ini paling baik dilakukan
sebagai kasus gabungan antara ahli bedah ortopedi dan plastik sehingga rencana yang tepat dapat
dibuat untuk rekonstruksi jaringan keras dan lunak. . Secara internasional kerjasama ini sangat
dianjurkan.
 “Ada banyak cedera di mana kombinasi cedera tulang dan jaringan lunak membutuhkan
kolaborasi antara ahli bedah Ortopedi dan Plastik sejak awal” Asosiasi Ortopedi Inggris &
Asosiasi Ahli Bedah Plastik Inggris Triase fraktur kompleks “kepada ahli trauma ortopedi
dengan plastik dukungan bedah, sangat dibutuhkan, sangat teknis dan berorientasi pada tim ".
S.Hansen 1991

STABILISASI FRAKTUR

Stabilisasi awal tulang sangat penting dalam manajemen fraktur terbuka. Setiap gerakan
besar atau gaya geser akan terus mengganggu jaringan lunak lokal dan mencegah penyembuhan
jaringan lunak yang pasti. Filosofi pembedahan yang menghindari fiksasi pada fraktur terbuka
adalah salah, bukti klinis dan eksperimental meyakinkan bahwa bahkan dengan adanya
kontaminasi bakteri, stabilitas tulang memberikan lingkungan terbaik untuk penyembuhan yang
sehat tanpa infeksi dan dengan rekonstruksi jaringan lunak awal yang efektif, sekarang saya
dapat melakukannya. penggunaan implan yang sesuai untuk pola fraktur. Dengan fraktur terbuka
mayor yang dianggap paling umum, poros tibialis, pilihan implan harus berupa paku intra
meduler jika memungkinkan. Jika fraktur terlalu proksimal atau distal dari kuku, plating
Gambar. 4. Penilaian awal cedera mayor de-gloving 3C (A) diobati dengan debridemen tahap
terbakar, revaskularisasi, fiksasi internal dan penutup flap (B) dengan flap latissimus dorsi
menggabungkan cabang vaskular ke serratus anterior sehingga ekstremitas dapat
direvaskularisasi dan flap di vaskularisasi dengan anastomosis mikro vaskular yang sama. A.
Diwan dkk. / Chinese Journal of Traumatology (2018) dengan pengawetan maksimum biologi
tulang akan menjadi metode fiksasi pilihan. Fiksasi eksternal sementara sering digunakan dan
berperan ketika perawatan definitif primer tidak memungkinkan. Peran utama fiksator eksternal
adalah ketika situasinya tidak aman untuk fiksasi definitif, pasien kurang sehat atau ahli bedah
tidak cukup berpengalaman untuk memberikan perawatan definitif. Fiksasi eksternal dapat
memberikan kontrol sementara yang baik tetapi secara umum merupakan pilihan yang buruk
untuk perawatan definitif, keberadaan bingkai dapat membuat rekonstruksi bedah plastik sulit
dan dapat menyebabkan kepercayaan diri yang salah dan menunda rekonstruksi jaringan lunak
definitif. Data saat ini menunjukkan bahwa hasil rekonstruksi ekstremitas utama dengan fiksator
eksternal setelah fraktur terbuka yang parah menghasilkan hasil yang buruk, memang studi
LEAP menunjukkan bahwa hubungan fiksasi eksternal untuk stabilisasi tulang dengan
rekonstruksi jaringan lunak dengan flap memiliki hasil fungsional yang lebih buruk. dari
amputasi. Penting untuk diingat bahwa sementara penyelamatan anggota tubuh yang baik
diinginkan dan dapat menghasilkan hasil yang sangat baik setelah cedera parah, konsekuensi dari
kegagalan terutama dengan kegagalan rekonstruksi yang berkepanjangan merupakan bencana
bagi pasien yang mungkin kehilangan banyak aspek lain dari investasi hidup mereka. semua
untuk menyelamatkan anggota tubuh yang cedera.

PENUTUPAN LUKA, WAKTU DAN TEKNIK

Luka traumatis adalah masalah kritis yang memisahkan manajemen fraktur terbuka dan
tertutup. Penutupan jaringan lunak akan memulihkan perlindungan epitel jaringan dalam,
menutup fraktur, melindungi dari infeksi dan mengarah pada penyembuhan yang sehat. Namun,
bagaimana dan kapan menutup luka masih menjadi perdebatan sengit dan membutuhkan
pertimbangan bedah yang berpengalaman karena penutupan dini sangat penting tetapi harus
sehat. Jelasnya, penutupan luka hanya dapat diselesaikan setelah debridemen yang memadai dan
setelah rekonstruksi tulang stabil. Semua jaringan yang terluka akan membengkak, dan jika
ditutup terlalu rapat jaringan tambahan dapat direkrut ke dalam area nekrosis yang menyebabkan
kerusakan luka dan infeksi. Namun, membiarkan luka terbuka memungkinkan ujung-ujungnya
mengering dan dapat merekrut area jaringan nekrotik tambahan ke dalam luka. Perlindungan
luka modern dengan balutan luka bertekanan negatif tertutup meninggalkan luka yang lebih rapi
tetapi saja tidak membantu dalam mencegah infeksi atau memperpanjang waktu sampai penutup
yang pasti tersedia.

Secara tradisional, debridemen dilakukan dan penutupan luka ditunda untuk

memungkinkan jaringan yang meragukan untuk menyatakan dirinya sendiri. Namun, mengingat
risiko infeksi yang didapat di rumah sakit, banyak yang menganjurkan debridemen awal yang
lebih radikal dan penutupan luka lebih awal. Pendekatan yang lebih radikal ini pertama kali
dikaitkan dengan Godina dan sekarang telah didokumentasikan dengan baik untuk memberikan
hasil terbaik. Namun, memberikan rekonstruksi jaringan lunak kompleks yang konsisten,
berhasil segera atau sangat awal membutuhkan ketersediaan tim bedah ortopedi dan plastik
gabungan yang sangat berpengalaman dan sulit untuk dicapai. Pendekatan bertahap digunakan
oleh banyak ahli bedah tetapi tidak memberikan hasil yang sebanding. Bukti sangat menegaskan
pendapat Godina bahwa debridemen paling baik diselesaikan pada prosedur utama dan
penutupan awal membatasi risiko infeksi. Setiap penundaan memasukkan jaringan mati
tambahan saat lapisan dangkal mengering dan rusak oleh paparan. Penutupan luka lebih awal
mencegah kerusakan jaringan tambahan dan mencegah infeksi yang didapat di rumah sakit. Ini
sekarang telah dipelajari dengan cedera tingkat rendah dan tinggi. Dalam cedera yang lebih
sederhana, Jenkinson telah menunjukkan hasil yang lebih baik dengan penutupan luka awal dan
pada cedera besar hasil terbaik, dengan tingkat infeksi serendah 3% terlihat ketika operasi
termasuk debridemen, rekonstruksi tulang dan jaringan lunak (termasuk penutup flap gratis jika
diperlukan) selesai pada kunjungan pertama dan satu-satunya ke ruang operasi. Jelas kasus harus
sesuai untuk operasi satu tahap tetapi tingkat infeksi mendekati yang diharapkan setelah
manajemen bedah fraktur tertutup dapat dicapai. Pendekatan bertahap yang lebih umum tidak
mencapai hal ini dan didokumentasikan menghasilkan tingkat infeksi antara 20 dan 50%.

“Debridemen yang luas, dini, berpengalaman ke jaringan yang jelas sehat dan rotasi awal
atau penutup flap otot bebas mungkin lebih baik pada tangan yang berpengalaman daripada
debridemen berurutan dan penutupan tertunda” Marco Godina 1986.

PENILAIAN DAN KLASIFIKASI LUKA

Luka dinilai setelah debridemen, dan meskipun sistem yang lebih komprehensif tersedia,
klasifikasi fraktur terbuka Gustillo dan Andersen umum digunakan dan telah teruji oleh waktu.

Klasifikasi Fraktur Terbuka setelah Gustilo

 O-I energi rendah, kerusakan jaringan lunak minimal, luka <1 m

 O-II Energi yang lebih tinggi, laserasi 1-10 cm tetapi tidak ada flap / penghancuran /
kontaminasi kotor
 O-IIIA Kominusi energi tinggi / segmental / terkontaminasi tetapi penutup jaringan lunak
yang memadai
  O-IIIB Kominusi energi tinggi / segmental / terkontaminasi tetapi penutup jaringan lunak
tidak memadai
 O-IIIC Fraktur terbuka dipersulit oleh cedera vaskular yang membutuhkan perbaikan
untuk kelangsungan hidup ekstremitas

POLA SPESIFIK TRAUMA JARINGAN LUNAK

Luka tingkat I adalah luka kecil, luka tusuk kecil dengan zona cedera minimal. Setelah
ekstensi luka, debridemen yang diperlukan minimal dan setelah stabilisasi fraktur ekstensi bedah
dapat langsung ditutup dengan sedikit risiko pembengkakan dan nekrosis luka, dengan luka kecil
ini berarti penutupan luka primer.

Luka tingkat II juga memiliki energi yang rendah tetapi luka tersebut merupakan luka
robekan, biasanya panjangnya kurang dari 10 cm tetapi lebih dari jaringan dalam yang sehat,
dengan devitalisasi minimal, tidak ada kontaminasi yang parah, tidak ada zona cedera yang luas
dan tidak ada degloving. Dengan pembedahan, laserasi harus diperpanjang, zona cedera
ditampilkan dan tulang serta jaringan lunak dihilangkan dan dibilas sesuai kebutuhan. Dalam
luka berenergi rendah, jumlah jaringan yang signifikan tidak akan diperlukan untuk diangkat dan
setelah stabilisasi fraktur ekstensi bedah dan luka dapat ditutup. Meskipun sering
direkomendasikan bahwa luka terbuka primer harus dibiarkan terbuka untuk penilaian kedua dan
penundaan penutupan primer setelah 2-3 hari, data saat ini menunjukkan bahwa penutupan
primer dari luka derajat II yang sehat tidak hanya aman tetapi juga terkait dengan tingkat infeksi
yang lebih rendah daripada penundaan. Namun demikian, penutup luka tersebut harus sehat dan
tidak dalam ketegangan. Keputusan tersebut membutuhkan pengalaman dan pemantauan pasca
operasi yang cermat.

Cedera derajat III semuanya berenergi tinggi, di luar ini cedera kemudian ditentukan oleh
rekonstruksi jaringan lunak yang diperlukan untuk penutupan atau adanya cedera vaskular yang
mengancam ekstremitas terkait. Semuanya mengancam ekstremitas tetapi ekstremitas paling
berisiko pada cedera III-C yang merupakan fraktur terbuka dengan cedera vaskular yang
memerlukan perbaikan untuk kelangsungan hidup ekstremitas. Jelas ini adalah kegawatdaruratan
bedah besar dan kelangsungan hidup tungkai bergantung pada gabungan cepat prosedur bedah
ortopedi & vaskular. Berbagai teknik tersedia untuk perbaikan vaskular kadang-kadang setelah
pintasan intra-vaskular primer untuk menyediakan suplai darah sementara ke ekstremitas
sebelum perbaikan formal sering kali dengan cangkok vena terbalik. Waktu iskemia yang singkat
sangat penting tetapi menggabungkan rekonstruksi tulang dan vaskular selalu sulit karena
perbaikan vaskular akan gagal jika tidak ada stabilitas tulang tetapi menunda perbaikan vaskular
sementara.

A. Diwan et al. / Chinese Journal of Traumatology (2018) secara definitif stabil dapat
menghasilkan penundaan yang tidak dapat diterima. Urutan potensial dapat berupa penilaian
primer dan luka / irigasi luka / debridement, pirau vaskular, fiksasi eksternal sementara atau
fiksasi definitif jika fraktur cocok untuk prosedur sta bilisasi cepat diikuti dengan rekonstruksi
vaskular definitif dan biasanya jaringan lunak dini, tetapi tertunda rekonstruksi jika tungkai
masih dapat hidup. Membangun stabilitas tulang secara keseluruhan dan re-vaskularisasi sangat
penting, masing-masing membutuhkan yang lain untuk berhasil dan kerjasama langsung dan
komunikasi antara ahli bedah vaskular dan atau thopaedic sangat penting.

Cedera derajat IIIA adalah cedera energi tinggi di mana masih terdapat jaringan lunak
sehat yang memadai untuk rekonstruksi langsung setelah debridemen, sedangkan cedera Tingkat
III-B penutup jaringan lunak tidak memadai. Kecukupan jaringan lokal untuk rekonstruksi
jaringan lunak sederhana sangat bergantung pada lokasi luka besar. Misalnya, luka di bagian
tengah tulang paha umumnya memiliki penutup jaringan lunak yang memadai, sedangkan luka
yang lebih kecil di atas tibia distal tidak akan dan mungkin memerlukan penutup besar untuk
rekonstruksi jaringan lunak. Semua cedera berenergi tinggi sulit untuk dinilai dan harus
ditangani oleh tim yang berpengalaman dalam rekonstruksi tulang dan jaringan lunak sejak awal.

Meskipun tingkat cedera awal penutupan jaringan lunak SEHAT setelah debridemen
yang memadai dan stabilisasi fraktur masih merupakan aturan. Pada cedera III-A ini lurus ke
depan tetapi pada cedera III-B situasinya jauh lebih kompleks dan rekonstruksi jaringan lunak
yang kompleks diperlukan menurut definisinya. Pada luka ini, setelah debridemen terdapat
kerusakan jaringan lunak yang tidak dapat menutup tetapi dapat dalam berbagai ukuran dan sifat
tiga dimensi yang kompleks. Rekonstruksi harus disesuaikan dengan luka tetapi kompleksitasnya
meningkat tergantung pada lokasi dan ukuran luka.
ALUR REKONSTRUKSI UNTUK KERUSAKAN JARINGAN LUNAK PADA
FRAKTUR TERBUKA.

 Cangkok kulit terpisah (SSG)

 Flap fasia-kulit
 Flap otot rotasi (dengan SSG)
 Flap otot bebas dengan SSG atau flap Fasia bebas

Luka tingkat III-B mencakup berbagai cedera mulai dari luka kecil yang canggung di tempat
di mana tidak ada cukup penutup lokal (biasanya tibia medial distal), hingga luka parah di mana
semua kompartemen terbuka lebar dengan kehilangan jaringan lunak yang signifikan dan
mungkin cacat tulang terkait. Ahli bedah plastik harus dilibatkan sejak awal karena tingkat
infeksi secara khusus terkait dengan keterlambatan dalam memperoleh penutup jaringan lunak
yang sehat. Teknik yang diperlukan melibatkan peningkatan kompleksitas yang progresif seiring
dengan meningkatnya kebutuhan luka. Ahli bedah individu akan menyukai teknik rekonstruksi
tertentu tetapi pilihan berikut adalah pilihan yang masuk akal untuk skenario umum yang ada.

Pada cacat IIIB yang paling sederhana, cakupan jaringan lunak di atas tempat tidur otot yang
sehat dapat dicapai dengan pencangkokan kulit dengan ketebalan terpisah. Bagaimanapun, ahli
bedah rekonstruktif harus memahami seluruh luka, ekspektasi akan jangkauan gerak dan
kebutuhan akan jaringan lunak (yaitu tendon) meluncur dan cakupan yang tahan lama terutama
pada persendian yang mungkin memerlukan rekonstruksi yang lebih kompleks.

Cacat kecil pada kulit dan jaringan subkutan di atas tulang atau implan, tanpa zona cedera
yang mendasarinya (biasanya di atas tibia proksimal), mungkin dapat ditutup dengan flap lokal
atau regional, biasanya flap otot dengan cangkok kulit. Ini mungkin berbasis proksimal atau
distal, namun zona cedera dan mikroperfusi ekstremitas harus dievaluasi untuk memastikan
perfusi flap yang dihasilkan akan memadai. Pedikel umum, flap rotasi pada ekstremitas bawah
termasuk flap gastrocnemius (medial atau lateral), flap soleus (medial atau lateral), atau flap
perforator baling-baling yang seringkali terletak di bagian distal. Untuk defek proximal di sekitar
tuberkulum tibialis flap Gastrocnemius mungkin memadai, otot ini (terutama kepala medial yang
lebih besar) berguna karena memiliki suplai darah spesifik dari arteri poplitea superior dan
secara konsisten tidak rusak pada fraktur tibia. Pada fraktur tibialis yang paling parah seringkali
hanya ini yang hidup di bawah lutut dan mungkin berguna untuk menutupi tunggul amputasi
pendek di bawah lutut. Untuk defek mid tibialis yang lebih kecil, flap soleus (medial atau
lateral), atau flap fascio-cutaneous termasuk flap propeller perforator dapat digunakan. Namun
flap rotasi lokal hanya boleh digunakan jika area donor tidak terlibat dalam trauma primer. Tidak
disarankan untuk merotasi flap dalam zona cedera yang signifikan karena hal ini dapat
menyebabkan risiko nekrosis dan kegagalan flap yang signifikan.

Cacat jaringan lunak yang lebih besar dan cedera dengan zona cedera yang luas memerlukan
cakupan jaringan yang sehat dengan suplai darah yang dapat diandalkan. Opsi rotasi terbatas
pada cedera mayor dan di kaki distal sehingga flap bebas biasanya merupakan solusi
rekonstruksi yang paling optimal. Flap ini membawa jaringan vaskularisasi yang sehat yang
membantu penyembuhan dan memberikan perlindungan yang sangat baik tetapi memerlukan
keahlian khusus dalam rekonstruksi mikrovaskuler dan hanya boleh dilakukan oleh ahli bedah
yang berpengalaman dalam teknik tersebut. Pemilihan flap bebas otot dibandingkan fasciocuta
neous telah menjadi bahan perdebatan di antara ahli bedah rekonstruktif selama ~ 30 tahun
terakhir, penelitian terbaru menunjukkan kesetaraan relatif dari jenis flap ini untuk penyelamatan
ekstremitas, keberhasilan flap, dan pencegahan infeksi. . Penutup jaringan lunak yang sehat sejak
dini adalah aturannya.

Selama beberapa tahun terakhir, bukti telah terkumpul yang mendukung filosofi Godina
bahwa debridemen luka radikal dan penutup flap yang sehat secara dini memberikan hasil yang
lebih baik daripada debridemen berurutan dan penutup tertunda. Pendekatan “fix and flap”
memberikan hasil terbaik dengan hasil yang mencapai tingkat penyelamatan anggota tubuh yang
sangat tinggi (93%) dengan risiko infeksi yang lebih rendah. Namun, hanya sedikit rumah sakit
yang memiliki pengalaman atau ketersediaan staf untuk memberikan perawatan orto plastik
berkualitas tinggi dengan akses ke layanan flap gratis langsung, dan banyak ahli bedah plastik
lebih memilih untuk mengevaluasi perfusi yang tersisa ke ekstremitas dengan angiogram, CTA
atau MRA. Juga tepat untuk mendiskusikan kompleksitas situasi dengan pasien sebelum
perawatan definitif dan menjelaskan masalah lokasi donor sebelum operasi flap. Namun, tetap
penting untuk menghindari debridemen berulang yang berlarut-larut dan penundaan karena ini
menghasilkan hasil yang buruk. Pilihan praktis terbaik mungkin adalah menyelesaikan
debridemen, stabilisasi tulang dan penilaian luka dengan tim gabungan saat presentasi dan
kemudian melakukan rekonstruksi jaringan lunak definitif pada kunjungan kedua ke ruang
operasi pada 48 jam.

Selama beberapa tahun terakhir balutan tekanan negatif (Penutupan dengan bantuan vakum -
VAC) telah menjadi metode pembalut luka yang populer untuk luka yang parah. Meskipun
sangat berguna pada luka kronis, tempat sistem VAC dalam perawatan luka akut belum terbukti
mengurangi infeksi meskipun memberikan balutan jaringan lunak yang lebih baik. Secara
khusus, telah ditunjukkan bahwa penggunaan pembalut VAC tidak memungkinkan penutupan
jaringan lunak tertunda. Kadang-kadang pada pasien yang tidak dapat memiliki penutup jaringan
lunak awal yang kompleks dan luka akut yang lebih kecil, manajemen dengan balutan tekanan
negatif dapat menghindari pengobatan yang lebih kompleks dan menyebabkan granulasi yang
memadai dan memungkinkan SSG sederhana atau bahkan epitelisasi luka bertahap.

Simpulan

Perawatan fraktur terbuka mayor rumit dan membutuhkan akses awal ke teknik bedah
spesialis untuk rekonstruksi tulang dan jaringan lunak secara dini. Tujuan pengobatan adalah
untuk mencegah kontaminasi menjadi infeksi yang dapat menjadi bencana dengan konsekuensi
yang sangat parah bagi pasien. Untuk memperoleh hasil yang sangat baik dan menghindari
komplikasi mayor membutuhkan A. Diwan et al. / Chinese Journal of Traumatology (2018)
keterampilan bedah dan seringkali kerja sama tim antara bedah ortopedi dan plastik yang
menggunakan prinsip bedah dasar debridemen yang baik, penyediaan stabilitas tulang, serta
rekonstruksi dan penutupan jaringan lunak awal yang sehat. Dengan perawatan dini berkualitas
tinggi, hasil yang sangat baik dapat dicapai.