PEMBEDAHAN TRAUMA ORTHOPEDIC PADA PANDEMI COVID-19 ;

ALGORITMA TATALAKSANA TRAUMA

Abstrak : Setelah wabah COVID-19 di seluruh dunia, cepat atau lambat kita akan bertemu
dengan pasien trauma COVID-19 di negara berkembang. Di sini kami membahas masalah dalam
hal keparahan klinis pneumonia COVID-19, prioritas prosedur trauma bedah ortopedi dan
standar perawatan untuk pengobatan cedera trauma. Kami akhirnya mengusulkan algoritme
untuk manajemen pasien trauma yang lebih baik.

Keyword : Clinical decision making, COVID-19, Orthopedics, Pandemics

Setelah wabah oleh Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2)

dinyatakan sebagai darurat kesehatan masyarakat yang menjadi perhatian internasional oleh
Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), lebih dari 1.500.000 kasus di 212 negara terkena penyakit
di seluruh dunia saat ini. Meskipun acara pertemuan massal sebagian besar dibatalkan di
sebagian besar negara, kekhawatiran tetap ada ketika aturan karantina yang ketat tidak dibuat
atau dihormati karena persepsi publik atau politik di negara-negara dengan tingkat infeksi yang
meningkat. Mempertimbangkan penggandaan periode 1,8 hari untuk penyebaran infeksi SARS-
CoV-2, cepat atau lambat kita akan menghadapi pasien trauma dengan COVID-19

Selama wabah Sindrom Pernafasan Akut Parah (SARS), Wong dkk melaporkan seorang
wanita 81 tahun dengan fraktur intertrochanteric dan tidak ada riwayat kontak dengan pasien
SARS yang menjalani reduksi dekat dan fiksasi kuku Gamma dengan anestesi spinal satu hari
setelah masuk. Pasien mengalami desaturasi oksigen dan sesak napas pada hari berikutnya dan
meninggal 7 hari kemudian. Otopsi mengungkapkan temuan khas SARS. Fang juga melaporkan
setidaknya 2 pasien yang dirawat dengan patah tulang selama krisis SARS di Hong Kong tetapi
mengkonfirmasi bahwa mereka memiliki post mortem SARS.

Mengingat ketidakpastian mengenai perilaku virus setelah operasi sebagai penghinaan

kedua terhadap pasien yang sebelumnya berada dalam bahaya, maka menjadi perhatian besar
jika kita menyesatkan pasien COVID-19 yang stabil terhadap pasien dengan komorbiditas yang
parah. Dinyatakan dalam literatur bahwa komorbiditas yang mendasari dan sistem kekebalan
yang lemah dikaitkan dengan hasil yang merugikan pada pasien COVID-19. Selain risiko
pembedahan yang tertunda, pasien memerlukan pembedahan yang kompleks dalam beberapa
bulan ke depan yang akan sulit ditangani. Penilaian risiko dalam operasi ortopedi mendesak pada
pasien COVID-19 mencakup agregat risiko nyata untuk melanjutkan dan menunda selama
berminggu-minggu.

Sebuah studi oleh Guan et al menunjukkan bahwa di antara 1.099 pasien dengan COVID-
19, 18,7% datang dengan sesak napas dan 41,3% membutuhkan suplementasi oksigen. Oleh
karena itu, beberapa penulis merekomendasikan hanya operasi darurat yang dijadwalkan pada
pasien COVID-19. Beban emboli paru yang lebih tinggi, peningkatan risiko komplikasi paru dan
kehilangan banyak darah setelah fraktur poros femoralis memerlukan intervensi dini baik dalam
bentuk fiksasi definitif atau pembedahan berurutan menggunakan fiksator eksternal. Sekarang
pertanyaannya adalah jika literatur mendukung ortopedi kontrol kerusakan (DCO) pada pasien
trauma borderline dan parah untuk mengurangi tingkat sindrom gangguan pernapasan dewasa
(ARDS) dan disfungsi organ ganda (MOD), apakah tidak logis untuk diterapkan? protokol yang
sama pada pasien COVID-19?

Oleh karena itu, merupakan proses pengambilan keputusan yang menantang bagi seorang
ahli bedah ortopedi untuk memberikan pasien praktik terbaik dalam krisis. Di sini kami
membahas masalah dalam hal keparahan klinis pneumonia COVID-19, prioritas prosedur trauma
bedah ortopedi dan standar perawatan untuk pengobatan cedera trauma. Kami akhirnya
mengusulkan algoritme untuk triase dan manajemen pasien trauma yang lebih baik dalam
pengaturan penyebaran massal COVID-19.

Keparahan Klinis COVID-19 Pneumonia

Pemahaman yang jelas tentang tingkat keparahan penyakit adalah wajib untuk
mempertimbangkan risiko dan manfaat melakukan intervensi. Pasien yang dikonfirmasi dapat
dibagi menjadi 4 jenis menurut literature. Kritis, Gejala, Gejala ringan / riwayat pajanan dan
Sembuh / sehat [Tabel 1]. Namun, salah satu perhatian utama dalam operasi ortopedi adalah
waktu. Durasi rata-rata pelepasan virus dan dispnea pada penderita COVID-19 dilaporkan 20
hari dan meningkat berdasarkan tingkat keparahan penyakit; interval rata-rata antara onset gejala
dan pulang dari rumah sakit juga dilaporkan 19 hari. Sementara itu, perilaku virus pada pasien
kritis masih belum pasti. Ini menghadapi ahli bedah ortopedi minimal 3 sampai 4 minggu
penundaan sampai pasien tidak bergejala atau sembuh.

Prioritas Prosedur Trauma Bedah Ortopedi

Kekhawatiran lain adalah tingkat keparahan trauma. Trauma ortopedi dapat dibagi
menjadi 4 kategori: Emergent Surgery (EmS), Major Urgent Orthopedic Surgery (MjOS), Minor
Urgent Orthopedic Surgery (MiOS) dan Delayed Trauma Surgery (DlS) [Tabel 2]. MjOS
termasuk prosedur dengan kemungkinan kehilangan darah dan tromboemboli. Kami berasumsi
bahwa penundaan dalam kondisi yang lebih kritis mungkin memerlukan DlS di masa depan
misalnya cedera tendon yang terabaikan, patah tulang pinggul dan / atau asetabular yang tidak
dirawat secara operasi, malunion, dll. Namun, penilaian klinis adalah andalan untuk keputusan
yang benar- pembuatan.

Standar Perawatan untuk Perawatan Cedera Trauma

1. Manajemen Non-Bedah (NSM): Meskipun keputusan tentang anestesi menjadi

perhatian tim anestesiologi, kami harus mempertimbangkan bahwa penilaian risiko adalah
agregat dari risiko nyata melanjutkan prosedur (termasuk kehilangan darah yang diharapkan,
aktivasi kaskade inflamasi dan komorbiditas yang mendasarinya) dan risiko nyata dari kecacatan
yang akan datang dan operasi kompleks yang diantisipasi di masa depan jika operasi ditunda.
Mengingat kekurangan sumber daya, risiko bagi staf medis dan risiko infeksi di rumah sakit
untuk pasien dan anggota keluarga, krisis harus dianggap sebagai indikasi relatif untuk
perawatan non-operatif jika dianggap masuk akal.

2. Damage Control Orthopedics (DCO): Memberi pasien stabilisasi sementara, terutama

di MjOS, sebelum masuk ICU membantu mengurangi rasa sakit, meminimalkan kerusakan
jaringan lunak sekunder akibat pelepasan bahan intramedulla dan menghambat emboli lemak.

3. Manajemen Ortopedi Definitif (DOM): Mengenai kondisi yang muncul, pasien negatif
COVID-19 dapat menerima layanan yang diperlukan di bawah aturan "operasi hari yang sama"
dan "pemulangan awal yang aman" untuk mengurangi risiko infeksi di rumah sakit baik untuk
pasien, pendamping pasien atau staf medis. Untuk alasan ini, persiapan pra-operasi mendesak
yang dioptimalkan untuk semua pasien diperlukan, operasi harus dilakukan oleh ahli bedah
peringkat tertinggi, pasien dioperasi dalam 24 jam masuk di unit gawat darurat dan dipulangkan
dengan aman dalam waktu 24 jam setelah operasi, jika memungkinkan. Untuk kasus COVID-19
yang diketahui, DOM harus dilihat dalam konteks status penyakit. Selain itu, protokol
perlindungan ruang operasi yang aman harus dipatuhi dan isolasi saat keluar harus sesuai dengan
mitra penyakit menular. Manajemen bedah tertunda pasien dengan malunion setelah perawatan
non-operasi primer juga berlaku dalam konteks ini.

Karena pengambilan keputusan adalah proses yang dinamis, kami mengusulkan tabel 4 ×
4 untuk secara aktif menimbang risiko dan manfaat dari prosedur dan memilih antara NSM,
DCO atau DOM sesuai dengan status penyakit [Gambar 1]. Jika kita anggap merah untuk NSM,
hijau untuk DOM dan biru untuk DCO, pasien negatif COVID-19 diberi warna hijau karena
mereka menerima layanan rutin dengan mempertimbangkan aturan "operasi di hari yang sama"
dan "pemulangan segera yang aman", kecuali mereka dalam kondisi darurat membutuhkan DCO.
Pasien COVID-19 dengan kehidupan yang muncul atau trauma yang mengancam anggota tubuh
dirawat sesuai dengan DCO. Kami menganggap krisis COVID-19 sebagai indikasi relatif untuk
DCO dibandingkan dengan perawatan total dini untuk menurunkan risiko penularan infeksi dan
menghambat eksaserbasi pneumonia dengan anestesi dan kehilangan darah yang
berkepanjangan. Dalam kasus ini, pasien yang sembuh atau sehat dapat memperoleh manfaat
dari perawatan total dini dan DOM seperti pada hari-hari non-krisis. Dalam MjOS, DCO paling
baik diterapkan pada mereka dengan risiko kumulatif lebih tinggi dan DOM untuk individu
berisiko rendah sementara NSM adalah keputusan optimal pada pasien sakit kritis. Panah biru
menunjukkan bahwa pengamatan yang cermat dari peningkatan status penyakit dapat
menyebabkan penurunan dalam kotak baru di bawah ini sampai mencapai manajemen trauma
yang benar. Mengenai sumber daya yang langka selama krisis, risiko penularan infeksi ke
penyedia layanan kesehatan dan pertimbangan keselamatan pasien, tampaknya logis untuk
menerapkan NSM ke MiOS pada pasien yang bergejala atau kritis. Namun, DOM pada pasien
dengan gejala ringan yang mentolerir anestesi akan menurunkan masa tinggal di rumah sakit,
mencegah komplikasi di masa depan dan mengurangi risiko penularan di rumah sakit kepada staf
dan anggota keluarga. Suka atau tidak, kami, sebagai ahli bedah ortopedi, berada di tengah
pertempuran untuk membayar bagian kami dan kami harus menghadapi pasien COVID-19 di
ruang operasi dengan alat pelindung diri yang tepat. Sementara itu kami menyarankan DlS harus
ditunda sampai COVID-19 sembuh total.

Kami mendorong ahli bedah ortopedi untuk menerapkan proses pengambilan keputusan
yang dinamis bekerja sama dengan kolega ahli anestesi kami, dengan mempertimbangkan
algoritme yang diperkenalkan di sini untuk mempertimbangkan risiko dan manfaat dari
melanjutkan atau menunda operasi trauma.

Sementara itu, merupakan tanggung jawab masyarakat ortopedi untuk melaporkan hasil
tindak lanjut pasien dalam hal pengembangan infeksi COVID-19, gejolak penyakit pada pasien
COVID-19 yang menjalani operasi serta biaya dan manfaat di masa depan. pasien dirawat secara
non-operatif atau dengan cara yang tertunda. Data ini diperlukan untuk membantu mitigasi krisis
virus SARS-CoV-2.

Disclaimer: Para penulis menyatakan tidak ada konflik kepentingan.