RUFTUR LIEN

LAPORAN MINI CEX

DOKTER MUDA SMF BEDAH RSUD KOTA MATARAM
OUR BIG IDEA
The three distinct regions of the abdomen are the
peritoneal cavity, retroperitoneal space, and pelvic
cavity.
 IDENTITAS

Nama : Tn. I Made Sudarpa Status Perkawinan : Sudah Menikah

TTL : 09 September 1967 Pendidikan : S1

Usia : 54 tahun Agama : Hindu

Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal MRS : 16-09-2021

Alamat : Karang Sedimen Suku : Sasak

Pekerjaan : Pegawai Swasta No RM : 260727

Your Coffee Shop 3

 ANAMNESESA (ALLOANAMNESA)
KELUHAN UTAMA
Nyeri Perut Hebat

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Nyeri Perut Hebat Nyeri dirasakan ± 2 minggu yang lalu → Post trauma → dibawa kerumah sakit
dalam kondisi sadar → inisial asesment dari rumah sakit → pasein di pulangkan.
2 hari kemudian nyeri tidak terlokaliris dirasakan → dilakan pemeriksaan di klinik → diberikan terapi
oral → evaluasi 3 hari berikutnya → tidak ada perubahan
5 hari post trauma → nyeri memberat, badan lemas → di lakukan pemeriksaan kembali di rumah
sakit → USG dan CT Scan Abdomen → cairan bebas intraabdomen ± 1 Liter → pasien di rujuk
Pasien dirujuk → dengan kondisi → nyeri perut hebat, demam, tampak pucat, lemah, muntah darah
(-), BAB (+), BAK (+)

Taufik Nazar,
Your Coffee S. Ked
Shop 4
 ANAMNESESA (ALLOANAMNESA)

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

o Riwayat hipertensi : disangkal o Riwayat hipertensi : disangkal
o Riwayat diabetes mellitus : disangkal o Riwayat diabetes mellitus : disangkal
o Riwayat asma : disangkal o Riwayat asma : disangkal
o Riwayat penyakit jantung : disangkal o Riwayat penyakit jantung : disangkal
o Riwayat trauma dada : disangkal o Riwayat trauma dada : disangkal

RIWAYAT SOSIAL RIWAYAT ALERGI

o Merokok : disangkal o Riwayat alergi dingin : disangkal
o Minum minuman alkohol : disangkal o Riwayat alegri obat : disangkal
o Riwayat alergi makanan : disangkal

Taufik Nazar,
Your Coffee S. Ked
Shop 5
 PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan Umum : Baik

• Kesadaran/GCS : E4V5M6 (Compos Mentis)
• Tanda Vital
TekananDarah : 110/65 mmHg
Respiration Rate : 20 x/menit
DenyutNadi : 70 x/menit
SuhuAksila : 36,00C
SpO2 : 98%

Taufik Nazar,
Your Coffee S. Ked
Shop 6
 PEMERIKSAAN FISIK

Kepala Normachepali, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut, tidak tampak

jejas trauma dan kelainan kongenital, tidak tampak bekas operasi

Mata Pupil bulat isokor dengan diameter3mm/3mm, konjungtiva anemis (+/+) ,sklera ikterik
(-), refleks pupil (+/+).

Hidung Discharge (-), nafas cuping hidung(-), deviasi septum (-), deformitas (-).

Telinga Simetris, discharge (-), serumen (-)

Mulut/Gigi Bibir sianosis (-), lidah kotor (-), faring hiperemis(-), tonsil T1-T1 tenang

Taufik Nazar,
Your Coffee S. Ked
Shop 7
 PEMERIKSAAN FISIK

Inspeksi
Thoraks Dada simetris kanan dan kiri, statis dan dinamis, retraksi dada tidak ada, tidak nampak
adanya massa, tidak tampak adanya peradangan, spider naevi tidak ada.

Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, fremitus vocal dan fremitus raba dada kanan dan kiri sama.

Perkusi
Sonor dikedua lapang paru
Auskultasi
Vesikuler diseluruh lapang paru, rhongki (-), wheezing (-),

Taufik Nazar,
Your Coffee S. Ked
Shop 8
 PEMERIKSAAN FISIK

Abdomen Inspeksi
striage gravidarum (-) luka bekas operasi (-), tidak tampak jejas

Palpasi
Nyeri tekan (+) seluruh lapang abdomen, Hepar: sulit dievaluasi, Lien: sulit
dievaluasi, Ginjal: sulit dievaluasi

Perkusi
Timpani diseluruh kuadran abdomen

Auskultasi
BU (+) 10x/menit, peristaltik normal
Ekstremitas Akral hangat (+/+), edema (-/-) pada kedua tungkai bawah.

Taufik Nazar,
Your Coffee S. Ked
Shop 9
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
DARAH LENGKAP (Tanggal 17 09 2021)

PEMERIKSAAN HASIL UNIT NILAI RUJUKAN

WBC 16,50 x103/uL 3.60 – 11.00
RBC 2.72 X106/uL 4.00 – 5.40
HGB 6.6 g/dL 11.7 – 15.5
PLT 332 x103/uL 150 – 450

DARAH LENGKAP (Tanggal 19 09 2021)

PEMERIKSAAN HASIL UNIT NILAI RUJUKAN

WBC 10,75 x103/uL 3.60 – 11.00
RBC 2.98 X106/uL 4.00 – 5.40
HGB 7.5 g/dL 11.7 – 15.5
PLT 258 x103/uL 150 – 450

Taufik Nazar,
Your Coffee S. Ked
Shop 10
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
FAST USG (Tanggal 16 09 2021)

Taufik Nazar,
Your Coffee S. Ked
Shop 11
 LAPORAN OPERASI
Tanggal Operasi: 19-08-2021
Operator: dr. Agus, Sp. BA Asisten: Putu S.Kep, Ners
Anestesi: dr. Sherly Sp. An Instrumen: Azizah, S. Kep, Ners
Diagnosa Pre Op: Ruftur lien

Temuan Intra Operasi:

1. Ditemukan apendiks udema
2. Ruftur Lien Gr IV
3. Adhesi

Tindakan Operasi:
1. Pasien berbaring supine dengan GA
2. Sterilisasi dan dropping
3. Dilakukan laparastomi dan Spleenektomi → diperdalam → buka kutis, subkutis dan facia
4. Ditemukan ruftur lien Gr IV
5. Dilakukan Splenektomi total
6. Kontrol perdarahan
7. Jahit luka operasi lapis demis lapis
8. Operasi selesai
Post Op: Ruftur Lien Grade IV dan Resiko Adhesi
Taufik Nazar,
Your Coffee S. Ked
Shop 12
JADILAH SEPERTI KOPI
MESKIPUN PAHIT TETAP
DICARI
 ANATOMI ABDOMEN

Taufik Nazar,
Your Coffee S. Ked
Shop 14
 ANATOMI LIEN

Taufik Nazar,
Your Coffee S. Ked
Shop 15
 RUFTUR LIEN

Definisi Etiologi Klasifikasi

Ruptur lien atau limpa yaitu • Trauma tajam • A 1 dan 2

pecahnya lien yang dapat • Trauma tumpul • B 1, 2, dan 3

terjadi akibat ruda paksa tajam • Trauma iatrogenic • C 1 dan 2

atau tumpul, sewaktu operasi, • Ruftur spontan • Hemodinamic stability score

dan yang jarang terjadi, rupture Grade I-V

spontan.2 • Splenic injury scale Grade I-V

When uncontrolled or unrecognized, blood loss from abdominal and pelvic injuries can result in preventable
death.
Taufik Nazar,
Your Coffee S. Ked
Shop 16
 RUFTUR LIEN

Trauma Tajam Pisau yang mengenai usus halus, Moderate Grade High Grade Low Gride
colon, hepar, diaffagma

Gambar Jenis Ruftur Lien berdasarkan jenis rupture kapsul,

kerusakan parenkim, laserasi luas sampai ke hilus, dan avulsi.2

Taufik Nazar,
Your Coffee S. Ked
Shop 17
 RUFTUR LIEN
ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIK

ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK

Riwayat trauma sebelumnya? Evalusi ABCD

Mekanisme terjadinya trauma Pemeriksaan Fisik abdomen berkala
(kecepatan, jenis, posisi, penggunaan air
bag)?
Nyeri alih ke bahu?
Melokalisir tempat trauma?

Taufik Nazar,
Your Coffee S. Ked
Shop 18
 PEMERIKSAAN PENUNJANG RUFTUR LIEN

Taufik Nazar,
Your Coffee S. Ked
Shop 19
 PEMERIKSAAN PENUNJANG RUFTUR LIEN

Taufik Nazar,
Your Coffee S. Ked
Shop 20
 DIGANOSIS DAN MANAJEMENRUFTUR LIEN

Taufik Nazar,
Your Coffee S. Ked
Shop 21
 TATALAKSANA RUFTUR LIEN
Tipe Penanganan
Observasi
Jahitan dan/atau Splenektomisebagian Splenektomi&
pembungkusan transplantasi
1.Cedera kapsul + ? - -
2. Cedera parenkim
a. Sederhana + ? - -
b. Fragmentasi - + ? ?
c. Kutub - + + -

3.Cedera hilus - - + ?
Avulsi - - - +
Hematom subkapsul + ? -` -

Keterangan 1. Jika ada perdarahan yang tidak berhenti harus dibuat jahitan (hemostasis)
1. - = sedapat mungkin jangan dilakukan dengan atau tanpa pembungkusan
2. + = perlu dilakukan 2. Pengelolaan bergantung pada luasnya penghancuran parenkim
a. Jahitan (hemostasis) dan pembungkusan bila perlu
3. ? = belum atau tidak jelas perlu b. Pengeluaran pecahan dan jaringan yang tidak vital; hemostasis: kantong
dilakukan atau tidak pembungkus, jika tidak berhasil, splenektomi
c. Pengeluaran kutub (bagian) yang tidak vital; hemostasis; kantong
pembungkus?
3. Splenektomi parsial (bagian yang non vital dibuang); hemostasis (dengan
pembungkusan) pembungkus; jika tidak berhasil, splenektomi
4. Splenektomi
5. Jika ada perdarahan, tindakan seperti pada cedera kapsul (1)

Taufik Nazar,
Your Coffee S. Ked
Shop 22
 PEMBAHASAN
ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN PENUNJANG
Post Trauma tumpul 2 Jejas (-), kunjungtiva anemis, • Darah lengkap (WBC 16,50, RBC
minggu yang lalu, nyeri tekan seluruh lapang 2,72, HGB 6,6 )
Nyeri perut hebat, demam, abdomen, hepar, lien, ginjal • FASTUSG → Cairan Babas
tampak pucat, lemah, muntah sulit dievaluasi, ballance sign Intraabdomen
darah (-), BAB (+), BAK (+), (+) • CT Scan → Cairan Bebas ± 1 L
khers sign (-) intraperitoneal

Blunt abdominal trauma scoring system

WBC ↑ → Proses inflamasi
(BATSS) 75 % datang dengan keluhan
HGB dan RBC → Blood lost
nyeri akut abdomen
FASTUSG dan CT Scan → cairan bebas
Khers’ sign positif dijumpai ± 50%
intraperitoneal
kasus ruftur lien

Makna dari hasil pemeriksaan objektif periksaan yaitu adanya perdarahan aktif disertai peritonitis
Your Coffee Shop 23
 KESIMPULAN

Pasien datang ke IGD RSUD Kota Mataram di antar oleh keluarganya dengan keluhan nyeri
hebat pada seluruh lapang perut. Nyeri dirasakan sudah sejak kurang lebih 2 minggu yang lalu.
Kunjungtiva anemis, tidak terdapat jejas pada area abdomen, ballance sign (+), WBC meningkat,
RBC menurun, HB menurun tanda dari proses inflamasi akut serta blood lost. Dari hasil FAST
USG dan CT Scan ditemukan cairan bebas intraperitonum. Kemudian dilakukan laparastomi serta
splenektomi dari temuan operasi didapatkan ruftur lien grade IV.

Taufik Nazar,
Your Coffee S. Ked
Shop 24
 THANK YOU!

CONTACT US AT:

Taufik Nazar, S. Ked

Taufiknazar.24@gmail.com

0813 3731 6826

Taufik Nazar,
Your Coffee S. Ked
Shop 25