JOURNAL READING

Karsinoma Sel Kecil Primer pada Payudara;

Laporan Kasus

Oleh:

Amalia Kamila

014.06.0049

Pembimbing:

dr. Sapto Kukuh Widodo. Sp.B

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK

ILMU BEDAH RSUD KABUPATEN KLUNGKUNG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM AL-AZHAR

MATARAM 2021

1
 BAB I

TRANSLATE JURNAL

1.1 Judul Jurnal

Karsinoma sel kecil primer payudara: laporan kasus

1.2 Abstrak

Kanker payudara neuroendokrin adalah penyakit langka yang didefinisikan

pada tahun 2003 oleh World Health Organization sebagai subtipe kanker
payudara yang terpisah. Diagnosis kanker payudara neuroendokrin
memerlukan adanya fitur neuroendokrin pada setidaknya 50% sel ganas,
pengecualian pada tumor primer non-mamary, serta adanya komponen in situ
dalam histologi payudara. Pengobatan dan prognosis kanker payudara
neuroendokrin masih belum baik. Karsinoma sel kecil payudara adalah subtipe
kanker neuroendokrin, menyerupai karsinoma sel kecil paru-paru. Ini memiliki
prognosis yang sangat buruk dan memerlukan pengobatan dengan kemoterapi
berbasis platinum.

Presentasi kasus: Jurnal ini melaporkan kasus seorang wanita kulit putih
berusia 47 tahun dengan massa payudara kiri yang ditemukan sebagai
karsinoma sel kecil payudara stadium awal tingkat tinggi. Pencitraan tomografi
terkomputasi emisi positron mengecualikan penyakit primer lainnya. Pasien
menjalani mastektomi total kiri dengan biopsi kelenjar getah bening sentinel
dan menerima kemoterapi ajuvan berbasis cisplatin. Pasien tetap bebas dari
penyakit sampai saat ini

Kesimpulan: Laporan kasus ini menyoroti penyakit yang jarang dijelaskan dan
memberikan pendekatan yang komprehensif untuk diagnosis dan manajemen.
Karsinoma neuroendokrin payudara adalah subtipe histologis yang jelas dari
kanker payudara. Karsinoma sel kecil payudara adalah subtipe langka dari
kanker payudara neuroendokrin. Karena kelangkaan entitas ini, prognosis
masih belum ditetapkan dengan baik, dan pengobatan belum distandarisasi,

2
 pengobatan berbasis cisplatin telah digunakan dalam kasus ini mirip dengan
karsinoma sel kecil paru-paru..

1.3 Latar Belakang

Kanker payudara neuroendokrin atau Neuroendocrine Breast Cancer

(NEBC) jarang terjadi, dengan insiden 0,3% hingga 1% dari semua kanker
payudara.1,2 Meskipun NEBC pertama kali dijelaskan lebih dari 40 tahun yang
lalu, baru pada tahun 2003 WHO mendefinisikan NEBC sebagai subtipe
terpisah dari kanker payudara.

Diagnosis NEBC harus memenuhi tiga kriteria, menurut definisi penyakit

WHO. Pertama, imunohistokimia harus mengidentifikasi fitur neuroendokrin
setidaknya 50% dari sel tumor. Chromogranin dan synaptophysin adalah
imunostain yang paling banyak digunakan untuk diagnosis NEBC; CD56 dan
neuron-specific enolase (NSE) kurang spesifik untuk NEBC di lokasi
payudara, terutama karena diekspresikan dalam jaringan payudara normal.4
Dalam kasus di mana fitur neuroendokrin hadir dalam kurang dari 50% sel
tumor, tumor harus diklasifikasikan sebagai karsinoma payudara dengan
diferensiasi neuroendokrin.

Perlu dicatat bahwa diferensiasi neuroendokrin fokal dalam tumor

payudara adalah umum dan tidak memiliki prognostik signifikan. 5,6 Kriteria
kedua untuk diagnosis NEBC adalah eksklusi tumor primer ekstra mammae,
terutama di paru-paru dan saluran pencernaan, biasanya dengan bantuan teknik
pencitraan selain pencitraan payudara seperti pemindaian tomografi (CT) dada
dan perut atau pemindaian tomografi emisi positron (PET-CT). Kriteria ketiga
adalah adanya komponen in situ pada patologi payudara. Pola arsitektur
tertentu seperti papiler, bersarang, atau campuran juga harus menimbulkan
kecurigaan tentang kemungkinan NEBC.7

Tiga subtipe histologis yang didefinisikan oleh WHO adalah tumor

neuroendokrin yang berdiferensiasi baik; tumor berdiferensiasi buruk, yang

3
 meliputi karsinoma sel kecil; dan karsinoma invasif dengan fitur
neuroendokrin.

Karsinoma sel kecil payudara sangat jarang dilaporkan dalam literatur.8−11

Seri berbasis populasi terbesar, oleh Hare et al., Termasuk 199 pasien dengan
karsinoma sel kecil payudara, yang dibandingkan dengan pasien dengan
karsinoma paru sel kecil.12

Journal ini melaporkan kasus seorang wanita premenopause yang

didiagnosis dengan karsinoma sel kecil primer payudara, merangkum
tantangan yang terkait dengan histogenesis, prognosis, dan pengobatan pada
tumor neuroendokrin payudara. Laporan kasus ini menjelaskan penyakit yang
jarang dijelaskan dan memberikan pendekatan komprehensif untuk diagnosis
dan manajemen.

1.4 Presentasi Klinis

Seorang wanita kulit putih berusia 47 tahun, dari Beirut, Lebanon, datang
untuk konsultasi bedah umum untuk massa pada payudara kiri yang
mencurigakan yang ditemukan pada mammogram rutin. Pasien dalam jurnal ini
adalah premenopause dan telah melahirkan dua anak yang disusuinya masing-
masing selama 6 bulan. Dia tidak memiliki masalah medis sebelumnya dan
tidak ada operasi sebelumnya. Dia tidak memiliki riwayat keluarga dengan
keganasan. Dia mengatakan bahwa dia biasa mengonsumsi suplemen kalsium
dan vitamin D dan menyangkal menggunakan kontrasepsi oral.

Pasien ini tidak memiliki keluhan medis. Pada pemeriksaan fisik

didapatkan massa 3cm pada medial tengah payudara kiri, tidak ada retraksi
atau sekret puting susu, tidak ada perubahan pada kulit di atasnya, dan tidak
teraba kelenjar getah bening aksila. Mammogram digital menunjukkan massa
bulat 30x26x29 mm di persimpangan kuadran dalam payudara kiri.

4
 Gbr. 1 Biopsi inti dari lesi payudara. Gambar yang menunjukkan atypia nuklir dengan
rasio nuklir terhadap sitoplasma yang tinggi, cetakan nuklir, kromatin “garam dan
merica”, dan tingkat mitosis yang sangat cepat (hematoxylin dan eosin, pada medan
daya tinggi)

Biopsi inti lesi yang dipandu ultrasound dilakukan, dan menunjukkan

tumor neuroendokrin sel kecil pada patologi (Gbr. 1). Pencitraan CT scan PET
dan pencitraan resonansi magnetik otak (MRI) dilakukan untuk menyelidiki
kemungkinan penyakit primer lainnya, dan hasilnya negatif (Gbr. 2).

Gbr. 2 Positron-emission tomography-computed tomography scan gambar gabungan

untuk seluruh tubuh, menunjukkan lesi primer payudara dan tidak ada keterlibatan ekstra-
mamary

5
 Pasien ini menjalani mastektomi total kiri dan biopsi kelenjar getah bening
sentinel. Empat node sentinel diambil menggunakan pewarna biru dan metode
radioisotop. Patologi mengungkapkan karsinoma neuroendokrin sel kecil
derajat tinggi, indeks proliferasi Ki-67 50%, penyakit reseptor estrogen negatif
(Gbr. 3), sel positif reseptor progesteron 20% (Gbr. 4), dan Her2/neu negatif .
Chromogranin, CD56, dan synaptophysin semuanya positif pada lebih dari
50% sel tumor dengan bukti karsinoma duktal in situ (Gbr. 5). Margin
pembedahan bebas dari tumor, dan empat kelenjar getah bening sentinel
negatif. Pasien kami didiagnosis dengan karsinoma sel kecil payudara (stadium
IIA), dan dia kemudian menerima kemoterapi ajuvan dengan empat siklus
cisplatin 80 mg/m2 pada hari 1 dan etoposida 100 mg/m2 selama 3 hari, diikuti
oleh empat siklus 5 fluorouracil (5FU) 500 mg/m2, epirubisin 75 mg/m2, dan
siklofosfamid 500 mg/m2 (FEC)

Gbr. 3 Gambar yang menunjukkan karsinoma duktal tingkat menengah in situ yang
tidak memiliki fitur neuroendokrin yang berdekatan dengan tumor, dengan pewarnaan
diferensial antara tumor dan karsinoma duktal yang berdekatan secara in situ. Reseptor
estrogen tidak ada pada tumor; karsinoma duktal in situ adalah reseptor estrogen positif

6
 Gbr.4 Pewarnaan diferensial antara tumor dan karsinoma duktal yang berdekatan
dengan reseptor progesteron terdapat pada 20% sel tumor dan tidak ada pada
karsinoma duktal in situ

Gbr. 5 Lesi payudara yang menunjukkan tumor dengan pewarnaan synaptophysin

yang positif pada tumor pada lebih dari 50% sel dan tidak ada pada karsinoma duktal
in situ

Pasien pada jurnal ini telah menerima pengobatan hormonal adjuvant

dengan tamoxifen selama 10 bulan. pasien melakukan tindak lanjut secara
teratur di pusat kanker, dan dia tetap bebas dari penyakit hingga saat ini.

7
1.5 DISKUSI

Pasien pada jurnal ini didiagnosis dengan karsinoma sel kecil primer pada
payudara, suatu keadaan langka di mana prognosis dan pengobatannya masih
belum dapat dipastikan. Untuk membantu dokter mengenali kasus serupa
dalam praktik klinis mereka dan membuat rencana perawatan, jurnal ini
membahas histogenesis, faktor prognostik, dan pilihan pengobatan, termasuk
kemoterapi, terapi radiasi, dan terapi hormonal.

Karsinoma sel kecil payudara menyerupai karsinoma sel kecil paru secara
morfologis dan imunohistokimia. Banyak hipotesis yang mencoba menjelaskan
histogenesis sel-sel neuroendokrin pada jaringan payudara; yang terbaru adalah
bahwa NEBC diturunkan dari diferensiasi divergen sel induk neoplastik
menjadi sel epitel dan sel neuroendokrin.7 Dua hipotesis lama menunjukkan
bahwa NEBC berasal dari sel neural crest yang bermigrasi ke kelenjar
mammae atau berasal dari sel neuroendokrin yang ada di jaringan payudara.13

Ada banyak laporan yang bertentangan tentang prognosis NEBC: beberapa

telah mengamati bahwa NEBC mungkin kurang agresif daripada subtipe
karsinoma duktal invasif (IDC) biasa,1,14 dan yang lain menyimpulkan bahwa
karsinoma neuroendokrin invasif payudara memiliki prognosis yang lebih
buruk daripada IDC.15 Tingkat nuklir tinggi, besar ukuran tumor, dan
metastasis kelenjar getah bening regional telah diidentifikasi sebagai faktor
prognostik negatif yang signifikan untuk kelangsungan hidup bebas
kekambuhan yang jauh.15 Lainnya telah melaporkan bahwa prognosis untuk
NEBC sama dengan kanker payudara invasif lainnya dan tergantung pada
staging, grading, produksi musin, dan diferensiasi apokrin tumor. 5,16,17 Subtipe
sel kecil NEBC dikaitkan dengan prognosis yang sangat buruk; 18 tingkat
proliferasi (ekspresi Ki-67) merupakan faktor prognostik independen dari
kelangsungan hidup bebas penyakit.19 Urutan generasi berikutnya dari 19 kasus
karsinoma sel kecil payudara telah mengungkapkan bahwa mutasi TP53 hadir
pada 75% kasus, berkorelasi dengan profil prognostik yang buruk, dan bahwa
mutasi PIK3CA hadir pada 33% kasus, mewakili a target potensial untuk obat
yang baru dikembangkan.20

8
 Terapi saat ini semakin didasarkan pada profil ekspresi gen, dan sebagian
besar kasus NEBC adalah reseptor hormon positif dan Her2/neu negatif, yang
mengklasifikasikannya sebagai milik subtipe luminal. 21 Menariknya, telah
ditunjukkan bahwa gen yang terlibat dalam migrasi, invasi, dan proliferasi
diturunkan regulasinya dalam subtipe ini, yang memberikan NEBC potensi
metastasis yang rendah dan artinya dapat dikelompokkan dengan subtipe
karsinoma musinosa.21

Penatalaksanaan subtipe histologis kanker payudara yang langka

merupakan tantangan nyata dalam praktik klinis sehari-hari. Sebagian besar
informasi yang tersedia saat ini untuk memandu dokter berasal dari rangkaian
kasus atau laporan kasus, yang berarti sangat sulit untuk membuat rekomendasi
yang jelas tentang bagaimana mengelola karsinoma neuroendokrin payudara.
Perawatan bedah dengan operasi konservasi payudara, mirip dengan
pengobatan karsinoma duktal invasif, adalah terapi andalan.

Tidak ada strategi yang seragam tentang cara mengobati subtipe kanker
payudara ini dengan kemoterapi. Regimen yang digunakan pada subtipe duktus
dapat digunakan dengan cara yang sama pada NEBC.22 Beberapa penelitian
telah menunjukkan manfaat dalam menggunakan kemoterapi berbasis
antrasiklin di NEBC23, sedangkan yang lain tidak.2,15 Beberapa laporan telah
merekomendasikan penggunaan kemoterapi berbasis antrasiklin menurut
ekspresi Ki-67, biasanya jika Ki-67 sekitar 10%. Untuk karsinoma
berdiferensiasi buruk, terutama subtipe sel kecil di mana Ki-67 lebih dari 15%,
penggunaan cisplatin dan etoposide dianjurkan, seperti pada tumor paru sel
kecil.24,25 Pasien pada jurnal ini memiliki Ki-67 yang sangat tinggi, mencapai
50%, dan dia diobati dengan kemoterapi berbasis cisplatin dan antrasiklin.

Pengobatan hormonal dalam pengaturan adjuvant diberikan sesuai dengan

status hormonal. Sebagian besar kasus adalah reseptor estrogen atau reseptor
progesteron positif, dan tidak ada tumor yang dilaporkan sampai saat ini
memiliki Her2/neu positif.15,26 Beberapa laporan telah menggunakan analog
somatostatin dalam pengaturan adjuvant.7 Pasien pada jurnal ini menerima
pengobatan hormonal dengan tamoxifen karena reseptor progesteron terdapat

9
 pada 20% sel tumor. Peran radioterapi dalam pengobatan NEBC juga
kontroversial; itu dapat menyerupai algoritma yang digunakan pada karsinoma
duktal dengan beberapa manfaat dalam kelangsungan hidup secara
keseluruhan.15 Namun, Hare et al. dilaporkan secara eksklusif pada karsinoma
sel kecil dan tidak menemukan manfaat apa pun dari terapi radiasi.12

1.6 KESIMPULAN
NEBC adalah subtipe histologis yang jelas dari kanker payudara.
Karsinoma sel kecil payudara adalah subtipe NEBC yang langka. Karena
kelangkaan NEBC, prognosis masih belum ditetapkan dengan baik, dan
pengobatan belum distandarisasi. Hal ini tidak layak untuk melakukan uji klinis
multicenter acak untuk menilai kemanjuran agen kemoterapi dan hasil jangka
panjang terkait karena terbatasnya jumlah pasien yang didiagnosis dengan
NEBC. Laporan tentang prognosis dan pengobatan sebagian besar melibatkan
membandingkan subtipe sel kecil dengan karsinoma sel kecil paru-paru.

10
 BAB II

TELAAH JURNAL

2.1 Critical Appraisal

· Identitas Jurnal
a. Judul: Karsinoma sel kecil primer payudara: laporan kasus
b. Penulis: Iman Abou Dalle, Jaber Abbas, Fouad Boulos, Ziad Salem,
dan Hazem I. Assi
c. Tahun terbit: Tahun 2017
d. Nomor seri: 10.1186/s13256-017-1467-0
e. Nama Jurnal: Abou Dalle et al. Journal of Medical Case Reports

· Abstrak
Dalam jurnal ini abstrak hanya memuat latar belakang dan presentasi
kasus yang dijelaskan dalam bahasa inggris. Kata kunci terdiri dari 7 kata,
dimana kata kunci yang baik terdiri dari 3-6 kata dan pada abstrak tidak
memenuhi penggunaan kata, yaitu lebih dari 250 kata (263 kata)

· Latar Belakang
Pada latar belakang sudah baik, dimana menjelaskan tentang kanker
payudara neuroendokrin dan diagnosisnya.

· Kesimpulan
Pada jurnal ini telah dijelaskan mengenai prognosis dan pengobatan dari
kanker payudara neuroendokrin.

· Daftar Pustaka
Teknik dalam penulisan daftar pustaka ini adalah menggunakan
Vancouver style dengan jumlah sitasi sebanyak 26.

11
2.2 Kelebihan dan Kekurangan Jurnal

· Kelebihan
- Memberikan gambaran yang jelas tentang jurnal.
- Dijelaskan secara baik mengenai prognosis dan terapi dari berbagai
lini.
- Menjelaskan terapi alternatif lainnya.

· Kekurangan
- Kasus yang langka membuat prognosis belum dapat ditetapkan.
- Data-data pendukung yang digunakan dalam penarikan kesimpulan
masih kurang.

12
 DAFTAR PUSTAKA

1. López-Bonet E, Alonso-Ruano M, Barraza G, Vazquez-Martin A,

Bernadó L, Menendez J. Solid neuroendocrine breast carcinomas:
Incidence, clinico- pathological features and immunohistochemical
profiling. Oncol Rep. 2008; 20:1369–74.
2. Zhu Y, Li Q, Gao J, He Z, Sun R, Shen G, et al. Clinical features and
treatment response of solid neuroendocrine breast carcinoma to adjuvant
chemotherapy and endocrine therapy. Breast J. 2013;19:382–7.
3. Tan PH, Schnitt SJ, van de Vijver MJ, Ellis IO, Lakhani SR. Papillary
and neuroendocrine breast lesions: the WHO stance. Histopathology.
2015;66: 761–70.
4. Wachter DL, Hartmann A, Beckmann MW, Fasching PA, Hein A, Bayer
CM, et al. Expression of neuroendocrine markers in different molecular
subtypes of breast carcinoma. Biomed Res Int. 2014;2014:408–59.
5. Miremadi A, Pinder SE, Lee AH, Bell JA, Paish EC, Wencyk P, et al.
Neuroendocrine differentiation and prognosis in breast adenocarcinoma.
Histopathology. 2002;40:215–22.
6. van Krimpen C, Elferink A, Broodman CA, Hop WC, Pronk A, Menke
M. The prognostic influence of neuroendocrine differentiation in breast
cancer: results of a long-term follow-up study. Breast. 2004;13:329–33.
7. Adams RW, Dyson P, Barthelmes L. Neuroendocrine breast tumours:
breast cancer or neuroendocrine cancer presenting in the breast? Breast.
2014;23: 120–7.
8. Adegbola T, Connolly CE, Mortimer G. Small cell neuroendocrine
carcinoma of the breast: a report of three cases and review of the
literature. J Clin Pathol. 2005;58:775–8.
9. Ge QD, Lv N, Cao Y, Wang X, Tang J, Xie ZM, et al. A case report of
primary small cell carcinoma of the breast and review of the literature.
Chin J Cancer. 2012;31:354–8.
10. Jiang J, Wang G, Lv L, Liu C, Liang X, Zhao H. Primary small-cell
neuroendocrine carcinoma of the male breast: a rare case report with
review of the literature. Onco Targets Ther. 2014;7:663–6.
11. Shin SJ, DeLellis RA, Ying L, Rosen PP. Small cell carcinoma of the
breast: a clinicopathologic and immunohistochemical study of nine
patients. Am J Surg Pathol. 2000;24:1231–8.
12. Hare F, Giri S, Patel JK, Hahn A, Martin MG. A population-based
analysis of outcomes for small cell carcinoma of the breast by tumor stage
and the use of radiation therapy. Springerplus. 2015;4:138.
13. Bussolati G, Gugliotta P, Sapino A, Eusebi V, Lloyd RV. Chromogranin-
reactive endocrine cells in argyrophilic carcinomas (“carcinoids”) and
normal tissue of the breast. Am J Pathol. 1985;120:186–92.
14. Rovera F, Lavazza M, Rosa SL, Fachinetti A, Chiappa C, Marelli M, et
al. Neuroendocrine breast cancer: retrospective analysis of 96 patients and
review of literature. Int J Surg. 2013;11 Suppl 1:79–83.

13
15. Wei B, Ding T, Xing Y, Wei W, Tian Z, Tang F, et al. Invasive
neuroendocrine carcinoma of the breast: a distinctive subtype of
aggressive mammary carcinoma. Cancer. 2010;116:4463–73.
16. Feki J, Fourati N, Mnif H, Khabir A, Toumi N, Khanfir A, et al. Primary
neuroendocrine tumors of the breast: a retrospective study of 21 cases and
literature review. Cancer Radiother. 2015;19:308–12.
17. Sapino A, Papotti M, Righi L, Cassoni P, Chiusa L, Bussolati G. Clinical
significance of neuroendocrine carcinoma of the breast. Ann Oncol.
2001;12 Suppl 2:115–7.
18. Bigotti G, Coli A, Butti A, del Vecchio M, Tartaglione R, Massi G.
Primary small cell neuroendocrine carcinoma of the breast. J Exp Clin
Cancer Res. 2004;23:691–6.
19. Tian Z, Wei B, Tang F, Wei W, Gilcrease MZ, Huo L, et al. Prognostic
significance of tumor grading and staging in mammary carcinomas with
neuroendocrine differentiation. Hum Pathol. 2011;42:1169–77.
20. McCullar B, Pandey M, Yaghmour G, Hare F, Patel K, Stein M, et al.
Genomic landscape of small cell carcinoma of the breast contrasted to
small cell carcinoma of the lung. Breast Cancer Res Treat. 2016;158:195–
202.
21. Weigelt B, Horlings HM, Kreike B, Hayes MM, Hauptmann M, Wessels
LF, et al. Refinement of breast cancer classification by molecular
characterization of histological special types. J Pathol. 2008;216:141–50.
22. Inno A, Bogina G, Turazza M, Bortesi L, Duranti S, Massocco A, et al.
Neuroendocrine carcinoma of the breast: current evidence and future
perspectives. Oncologist. 2016;21:28–32.
23. Berruti A, Saini A, Leonardo E, Cappia S, Borasio P, Dogliotti L.
Management of neuroendocrine differentiated breast carcinoma. Breast.
2004;13:527–9.
24. Yildirim Y, Elagoz S, Koyuncu A, Aydin C, Karadayi K. Management of
neuroendocrine carcinomas of the breast: A rare entity. Oncol Lett.
2011;2: 887–90.
25. Watrowski R, Jager C, Mattern D, Horst C. Neuroendocrine carcinoma of
the breast–diagnostic and clinical implications. Anticancer Res.
2012;32:5079–82.
26. Latif N, Rosa M, Samian L, Rana F. An unusual case of primary small
cell neuroendocrine carcinoma of the breast. Breast J. 2010;16:647–51.

14