CASE BASED DISCUSSION

KASUS NON PSIKOTIK

Pembimbing:
dr. Purwaningsih, Sp. KJ.,M.Kes

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kedokteran Jiwa

RSJ Prof. dr. Soerojo Magelang
FK UNTAN PONTIANAK
2018
IDENTITAS PASIEN

 Nama : Ny. NMK

 Usia : 48 tahun
 Alamat : Magelang
 Jenis Kelamin : perempuan
 Agama : Islam
 Suku : Jawa
 Status Pernikahan : Menikah
 Pekerjaan : Guru honorer dan wiraswasta
 Pendidikan : SMA
ANAMNESIS

 Keluhan Utama : pasien mengeluh cemas.

 Riwayat Penyakit Sekarang
 Pasien pertama kali datang ke RSJ Soerojo Magelang diantar
oleh anaknya dengan keluhan cemas sejak 6 bulan yang lalu.
Keluhan yang dirasakan pasien memberat sehingga membuat
pasien ingin berobat. Pada awalnya sekitar 6 bulan yang lalu
tepatnya pada bulan September 2017 pasien menghadiri acara
wisuda anaknya yang kedua dan merasa sangat kelelahan.
Pada malam harinya pasien mengaku bermimpi menderita
stroke. Setelah mengalami mimpi tersebut pasien merasakan
kaki kanannya seperti melayang serta merasa
keseimbangannya menghilang.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

 Psikiatrik
Pasien belum pernah di rawat di RSJ sebelumnya.
 Medis umum
Pasien pernah dirawat di rumah sakit akibat melahirkan dengan
tekanan darah yang tinggi. Pasien mengaku pernah menderita
radang usus namun tidak dilakukan operasi.
 Penggunaan NAPZA, rokok, dan alkohol
Pasien tidak merokok, minum alkohol dan penggunaan NAPZA
Riwayat Keluarga
Kakak laki-laki nomor 4 dan 6 pasien memiliki
riwayat gangguan jiwa.

Riwayat Sosial Ekonomi Sekarang

Keuangan keluarga pasien tergolong menengah
 KEHIDUPAN PRIBADI
Periode Prenatal dan Postnatal
• Pasien merupakan anak kedelapan dari delapan bersaudara.
• Pasien merupakan anak yang diinginkan, lahir normal, cukup
bulan.
Masa Kanak Awal (0-3 Tahun)
• Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya
Masa Kanak Pertengahan (3-11 Tahun)
Pasien mengaku memiliki banyak teman di sekolah.
Pasien mengaku bahwa pola asuh yang diterapkan oleh orang
tua pasien sedikit keras
Masa Kanak Akhir (11-18 Tahun)
Riwayat kempuan pasien selama sekolah baik, hubungan sosial
dengan teman sebaya dan guru-guru pasien baik.
RIWAYAT DEWASA

Riwayat Pendidikan
Pendidikan terakhir pasien adalah SMA kelas 3 (tamat).
Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja sebagai guru honorer di Madrasah Ibtidaiyah 5 km
dari rumahnya. Selesai mengajar pasien berjualan pernak-pernik
kerajinan tangan di daerah candi Borobudur sampai sore.
Riwayat Hukum
Pasien tidak pernah terlibat dalam pelanggaran hukum.
Riwayat Pernikahan Riwayat Agama
Pasien menikah pada umur 20 Pasien beragama islam dan
tahun rajin beribadah
Riwayat Militer Riwayat Psikoseksual
Tidak pernah mengikuti Pasien berpakaian dan
pelatihan militer. bertingkah laku selayaknya
perempuan pada umumnya.
Aktivitas Sosial
Pasien sering bersosialisasi dengan tetangga dan memiliki
hubungan yang baik dengan keluarga besar dan sering
mengikuti kegiatan ibu PKK. Setiap pagi pasien sering berjalan
kaki berdua dengan suami mengelilingi candi Borobudur.

Cita-cita, Fantasi, dan Impian

Pasien ingin segera sembuh dan kembali bekerja seperti dahulu.

Situasi hidup
Saat ini pasien tinggal bersama suami dan kedua anaknya (laki-laki berusia 27
tahun, perempuan berusia 23 tahun). Rumah pasien tampak sederhana dan
masih terawat dengan baik, ukuran 10 x 8 meter, berdinding semen, lantai
keramik pada ruangan depan, sedangkan ruangan kamar pasien berlantai
semen. Penerangan dan ventilasi cukup. Kesan kebersihan secara umum baik.
GENOGRAM GRAFIK PERJALANAN PENYAKIT
 Status Internus
Keadaan umum : Tampak sehat, kesan
gizi baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda vital
Tekanan darah : 160/90 mmHg
Nadi : 97 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36,5 °C

Kepala ( mata dan THT )

Kepala : Normocephali
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Hidung : Kavum nasi lapang/lapang, sekret -/-
Telinga : Normotia/normotia, sekret -/-
Mulut : Sianosis (-)
Tenggorokan : Faring hiperemis (-)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax
Jantung
Inspeksi : Iktuskordis terlihat
Palpasi : Iktuskordis teraba di ICS 5-6
Auskultasi : S I/II reguler, murmur (-),gallop (-)
Paru
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris
Palpasi : Vokal fremitus kanan=kiri
Perkusi : Sonor kanan=kiri
Auskultasi : Bunyi nafas dasar vesikuler

Abdomen
Inspeksi : Perut tampak datar
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani
Urogenital : Tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas :
Ekstremitas

  Superior Inferior
Oedem -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Akral hangat/ hangat hangat/hangat
Capillary refill Time < 2detik < 2 detik
Deformitas -/- -/-
 STATUS MENTAL

Deskripsi Umum Sikap dan Perilaku

Penampilan: Perempuan, sesuai umur, rawat Perilaku : Normoaktif
diri baik, berpakaian lengkap dan rapi. Sikap : Kooperatif
Kesadaran Emosi
Neurologis : Compos mentis (GCS 15) Mood : Eutimik
Psikiatri : Jernih Afek : Appropriate, Luas, Stabil
Hubungan: Perhatian mudah dicapai, Gangguan Persepsi
konsentrasi berkelanjutan Halusinasi : (-)
Pembicaraan Ilusi : (-)
Kuantitas : Normal Depersonalisasi : (-)
Kualitas : Koheren, relevant Derealisasi : (-)

Pikiran
Arus Pikir
Kuantitas : Normal
Kualitas : Koheren, relevant
Isi Pikir : Fobia
Bentuk Pikir : Realistik
Sensorium dan Kognitif
Tingkat Pendidikan : Cukup
Pengetahuan Umum : Cukup
Orientasi Waktu/Orang/Tempat/Situasi : baik/baik/baik/baik
Ingatan Segera/Jangka Pendek/Jangka Panjang :baik/baik/baik
Konsentrasi : cukup
Kemampuan membaca dan menulis : baik
Rawat Diri : baik

Pengendalian Impuls
Kontrol : baik
Respon pasien terhadap pertanyaan pemeriksa : baik
Insight : True Insight
RESUME
GEJALA
Cemas SINDROM
Sulit tidur Pada pasien ini didapatkan adanya
Tangan bergetar sindroma:Sindrom Anxiety
Berdebar-debar Sulit tidur
Ketakutan akan Tangan bergetar
lingkungan (pikiran: fobia) Berdebar-debar
Mudah marah Mudah marah
Mimpi buruk

DIAGNOSIS BANDING
F 41.1 Gangguan Cemas Menyeluruh
F 40.2 Fobia Khas (Terisolasi)
DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
AXIS I : F 41.1 Gangguan Cemas Menyeluruh
AXIS II : F 60.6 Gangguan kepribadian cemas
AXIS III : Penyakit sistem sirkulasi (hipertensi)
AXIS IV : tidak ada diagnosis
AXIS V :Current GAF 80-71: Gejala sementara &
dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial,
pekerjaan, sekolah, dll
DAFTAR MASALAH PASIEN

 Psikologis
 Cemas, sulit tidur, tangan bergetar, berdebar-debar, mudah
marah, isi pikir fobia.
 Organobiologis
 Adanya penurunan aktivitas dari satu atau lebih neurotransmitter
 Sosial
 Pasien masih dapat bersosialisasi dengan masyarakat sekitar
selama sakit. Pasien tidak mampu bekerja dan terkadang
memerlukan bantuan dalam aktivitas sehari-hari selama sekitar 3
bulan setelah mimpi buruk.
RENCANA TERAPI
Psikofarmaka
Clobazam 10 mg tab / 12 jam (PO)
Amlodipine tap 5 mg/ 24 jam (PO)
Psikoterapi
Psikoterapi suportif dan psikoeduksi keluarga

PROGNOSIS
Premorbid
Riwayat Penyakit keluarga : ada : buruk
Status pernikahan : menikah : baik
Dukungan keluarga :+ : baik
Sosial ekonomi : menengah : cukup
Stresor : ada : baik
Kepribadian premorbid : tidak ada : baik

Morbid
Tipe penyakit : kronik : buruk
Penyakit Organik : tidak ada : baik
Respon terapi : ada : baik
Ide bunuh diri : tidak ada : baik
 Quo ad vitam : bonam
 Quo ad sanactionam : dubia ad bonam
 Quo ad fungsional : dubia ad bonam
DISKUSI TERAPI

 Psikofarmaka
 Clobazam 10 mg tab / 12 jam (PO)
Clobazam efektif untuk anxietas dengan pasien dewasa dan usia
lanjut yang ingin tetap aktif. Clobazam juga dapat berfungsi
sebagai obat anti-insomnia. Dosis yang diberikan adalah 10 mg/12
jam secara oral dalam dua kali sehari.
 Amlodipine tap 5 mg/ 24 jam (PO)
Untuk gejala hipertensi pada pasien diberikan obat antihipertensi
golongan kalsium chanel blocker yaitu amlodipine diberikan 5 mg
perhari.
NON-FARMAKOTERAPI

 Psikoterapi Suportif
 Psikoedukasi keluarga
TERIMAKASIH