LAPORAN KASUS

F06 “GANGGUAN MENTAL LAINNYA AKIBAT

KERUSAKAN dan DISFUNGSI OTAK dan PENYAKIT FISIK”

Oleh:
Yehuda Simbiak, S.Ked

Pembimbing:
dr. Elisabeth Meyni, Sp.KJ

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

SMF ILMU KESEHATAN JIWA
RUMAH SAKIT JIWA ABEPURA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS CENDERAWASIH JAYAPURA
2019
 LAPORAN KASUS

STATUS PASIEN
 NO. REKAM MEDIK : 0003253
 NAMA PASIEN : Ny.MA
 TANGGAL PERIKSA : 15 OKTOBER 2019
 JAM PERIKSA : 13.15 WIT
 TEMPAT PERIKSA : IGD RSJD ABEPURA
KETERANGAN PRIBADI PASIEN
 Nama : Ny. MA
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Tempat, Tanggal Lahir : Serui, 04 Maret 1990
 Umur : 29 tahun
 Status Perkawinan : Menikah
 Bangsa : Indonesia
 Suku : Papua
 Agama : Kristen Protestan
 Pendidikan : SMA
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 Alamat : Angkasa
 RIWAYAT PSIKIATRI
Keterangan anamnesis secara:
 Autoanamnesis
 Heteroanamnesa

Keluhan utama
 Autoanamnesa : Merasa dirinya baik-baik saja
tidak ada gangguan
 Heteroanamnesa (suami pasien) : Tidak bisa
tidur dan suka menghancurkan barang-barang
Riwayat Penyakit sekarang
 Pasien datang ke IGD RSJD dengan keluhan tidak bisa tidur
sejak 3 hari lalu, tidak tidur dikarenakan pasien merasa
mendengar suara-suara yang tidak benar mengenai pasien,
pasien sering mendengar suara yang mengatakan pasien
tidak bekerja, mengatakan suami dan keluarga pasien. Pasien
mengaku sudah sulit tidur sejak mendengar suara-suara
tersebut sehingga dalam 3 hari ini pasien tidak tidur sama
sekali. Menurut pasien tetangganya mengatakan dia tidak
bekerja dan mengurus keluarga. Selain itu pasien juga
menjadi suka marah-marah dan menghancurkan barang-
barang. Pasien juga malas makan, makan jika dipaksa oleh
keluarga. Suami pasien mengaku bahwa emosi pasien seperti
tidak stabil, naik turun kadang tertawa sendiri, diam, terus
tiba-tiba menangis.
Riwayat gangguan sebelumnya
 Pasien pernah dirawat dan rawat jalan sebelumnya
dengan keluhan yang sama tahun 2017, tidak kontrol
dan minum obat tidak teratur.
 Riwayat Trauma kepala sampai masuk RS disangkal
 Riwayat kejang sebelumnya disangkal
 Riwayat berobat ke dokter spesialis saraf disangkal
 Riwayat HT, DM, TB disangkal
 Riwayat kebiasaan: alkohol(+) terakhir tahun 2012,
merokok (-),ganja (-)
 Riwayat pengobatan Morbus Hansen sejak tahun
2017 sampai sekarang, minum obat tidak teratur
Riwayat keluarga pasien
 Menurut keluarga pasien bahwa tidak ada yang sakit
seperti pasien didalam anggota keluarga.

Pasien dibesarkan dalam lingkungan

kultur papua, status ekonomi cukup,
pasien merupakan anak ke 1 dari 4
bersaudara. pasien menikah usia 24
tahun. Hubungan pasien dengan
suami, kedua orang tua baik, dan
saudara nya baik.
Riwayat kehidupan pribadi
 Riwayat prenatal : pasien dilahirkan secara normal oleh
bidan dan tidak ada kelainan
 Pasien pada masa kanak-kanak dan remaja : pasien
merupakan anak yang baik dan rajin, memiliki banyak
teman
 Riwayat pekerjaan : pasien seorang ibu rumah tangga
 Dulunya pasien sangat berinteraksi baik dengan lingkungan
sekitarnya
Hubungan dengan keluarga
 Pasien sekarang tinggal bersama suami dan ke dua anak.
Suami pasien mengaku hubungan dalam keluarga baik

Ide bunuh diri

 Pasien tidak pernah ada ide bunuh diri
STATUS GENERALIS
Pemeriksaan Fisik
 KU : Tampak gelisah
 Kesadaran : Compos Mentis

Tekanan Denyut Laju Suhu Saturasi

Darah Nadi Nafas Tubuh Oksigen
(mmHg) (kali/meni (kali/menit) (℃) (%)
t)
100/70mmHg 90x/menit 21x/menit 36,8 99%
 Kulit :Warna kulit hitam mengkilat di wajah,
Anemis (-), Ikterus(-)
 Kepala : Normocephal, rambut , Jejas (-)
Mata : Congjungtiva anemis (-), Sklera iketik (-), secret mata (-)
Hidung :Tidak Ada Kelainan
Mulut dan tenggorokan :Tidak Ada Kelainan
 Leher JVP :Tidak Ada Kelainan , Struma (-)
 KGB : Pembesaran KGB (-)
 Thorakrs : Paru – Paru : Simetris, retraksi (-), ikut gerak nafas, Rhonki
(-|-), wheezing (-|-), Jantung :Tidak Ada Kelainan
 Abdomen :Tidak Ada Kelainan
 Genitalia :Tidak Dilakukan Pemeriksaan
 Ekstremitas :Akral Hangat, pitting edema (+)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Parameter Hasil Satuan Normal
Hb 8,1 gr% 11,4-16,4
WBC 12.000 Mmk 4000-11000
PLT 307 Ribu/mm3 150-450rb
DDR Negatif Negatif
GDS 104 mg/dl <150
As.Urat 5,6 mg/dl P 2,4-5,7
SGOT 26 U/L <50
SGPT TAP U/L <50
Cholesterol 153 mg/dl <200
Triglycerida 119 mg/dl <200
STATUS PSIKIATRIKUS
1. Kesadaran Compos Mentis Pasien sadar penuh dan cukup menjawab
pertanyaan.
Keadaan Umum Tampak gelisah
2. Orientasi Orang : Baik Pasien mampu mengenali orang sekitarnya
Tempat : Baik Pasien mengatakan ini adalah Rumah Sakit Jiwa
Waktu : baik Pasien menyebutkan bulan dan tahun dengan
tepat.

3. Penampilan Cukup bersih, menggunakan pakaian sesuai usia Pasien dengan postur agak tegap sedikit kurus,
pasien berpakaian wajar (menggunakan kaos berwarna
putih, celana pendek jeans, dan menggunakan
sandal)
4. Roman muka Sesuai
5. Perilaku terhadap Kontak : ada Pasien mengadakan kontak dengan melihat mata
pemeriksa namun sesekali pasien menunduk dan tidak mau
melihat
Sikap terhadap pemeriksa : cukup kooperatif Pasien cukup menjawab pertanyaan yang
diberikan
6. Atensi Kurang baik Pasien kurang fokus pada pertanyaan yang
diberikan
7. Bicara Artikulasi : Jelas Intonasi ucapan terdengar jelas
Inkoheren Bicara kadang tidak nyambung
 STATUS PSIKIATRIKUS
8. Emosi Mood : Disforik Pasien merasa tidak menyenangkan
Afek :Appropriate Ekspresi pasien sesuai dengan mood
pasien.
9. Persepsi Ilusi : tidak ada
Halusinasi auditorik (+) Pasien mendengar suara berbisik di
telinga tentang pasien dan keluarga
10. Pikiran Bentuk : realistik Pasien berpikir sesuai kenyataan yang ada
Isi : waham curiga(+) Pasien mengatakan banyak orang
mengatakan tentang sakitnya, pasien
tidak mengurus keluarga.
11. Memori & Konsentrasi : cukup Saat ditanya pasien cukup mampu
fungsi kognitif menjawab pertanyaan
Memori : cukup Saat ditanya pasien cukup mengingat
kejadian saat ini maupun masa lalu

12. Tilikan Tilikan II Kesadaran sedikit bahwa pasien sakit dan

membutuhkan bantuan, tapi pada waktu
bersamaan menyangkal penyakitnya.
FORMULASI DIAGNOSIS
 Berdasarkan data yang didapatkan dari hasil
wawancara dengan suami pasien, pasien
ditemukan adanya masalah yang muncul yang
mengakibatkan perubahan sikap, perilaku dan
emosi pada pasien. Perubahan pola perilaku
dan psikologis pada pasien saat ini memenuhi
kriteria diagnostik F.06 “Gangguan Mental
Lainnya Akibat Kerusakan dan Disfungsi Otak
dan Penyakit Fisik” berdasarkan Pedoman
Penggolongan dan Gangguan Jiwa di
Indonesia III (PPDGJ III).

DIAGNOSIS BANDING
 F30.2 (Mania dengan Gejala Psikotik)
Diagnosis multiaxial:
 Aksis I : F06 (Gangguan Mental Lainnya
Akibat Kerusakan dan Disfungsi Otak dan
Penyakit Fisik)
 Aksis II : F60.0 gangguan kepribadian
Paranoid, karena pasien mendengar suara
yang mengatakan pasien tidak bekerja,
mengatakan suami dan keluarga pasien.
 Aksis III : Morbus Hansen
 Aksis IV : Masalah berkaitan dengan
lingkungan sosial
 Aksis V : GAF 70-61
RENCANA TERAPI
 Pada saat pasien datang ke IGD Rumah Sakit Jiwa Abepura.
Terapi yang diberikan :
 Farmakoterapi
 Obat Anti-psikosis  Clozapin 25 mg 2x1 tablet
 Obat Anti- Ansietas  Merlopam 0,5 mg (Lorazepam) 1x 1 tablet
 Obat Anti-Kolinergik  Arkin (Trihexyphenidyl) 2mg 1x1 tablet
 Obat MH  DDS 100 mg/hari, Clofaziamine 50mg/hari

Non-Farmakoterapi
edukasi  Memberikan edukasi atau informasi mengenai penyakit yang
diderita pasien berisi tanda dan gejala kekambuhan yang mungkin timbul
serta pentingnya peran keluarga dalam kepatuhan minum obat pasien.
Mengubah stigma keluarga pasien terhadap penyakit yang diderita
sehingga keluarga bisa memberikan dukungan yang lebih baik kepada
pasien.
PROGNOSIS
 Prognosis ad vitam : bonam
 Prognosis ad sanationam : bonam
 Prognosis ad fungsionam : bonam
T E R I MA KA S I H 