Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa

RS Anutapura Palu
Fakultas Kedokteran Dan Ilmu Kesehatan Universitas Tadulako

LAPORAN KASUS
GANGGUAN CEMAS YANG TAK TERGOLONGKAN

DISUSUN OLEH:

HANRY PELAMONIA BASO MANGEDONG

N 111 16 097

PEMBIMBING:
dr. Andi Soraya Tenri Uleng, M.Kes., Sp.KJ

DIBUAT DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
RS ANUTAPURA
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS TADULAKO
PALU
2017
 LAPORAN KASUS
GANGGUAN CEMAS YANG TAK TERGOLONGKAN

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. M
Umur : 63 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Pengawu
Pekerjaan : Tukang Bangunan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Warga Negara : Indonesia
Pendidikan : SD
Tanggal Pemeriksaan : 21 Agustus 2017
Tempat Pemeriksaan : Walet Bawah Rumah Sakit Anutapura

LAPORAN PSIKIATRIK
I. Riwayat Psikiatri
A. Keluhan Utama
Jantung Berdebar
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Seorang Laki-laki berusia 63 tahun datang diantar oleh
istrinya ke Rumah Sakit Anutapura Palu pada tanggal 21 Agustus
2017.
Pasien datang dengan keluhan merasa jantungnya selalu
berdebar-debar secara tiba-tiba tanpa diketahui sebabnya. Pasien
juga sering merasa kepalanya pusing dan keringat dingin .
Pasien sudah pernah memeriksakan dirinya ke RS Undata
di poli jantung tetapi pasien merasa tidak ada perubahan, sudah sejak

1
 6 bulan. Setelah pasien menyadari masalah jantung tidak kunjung
teratasi, pasien setelah itu berobat ke poli jiwa. Pasien merasa ada
perubahan saat berobat ke poli jiwa, pasien sering kontrol ke poli
jiwa untuk mengatasi perasaan cemasnya. 1 hari sebelumnya pasien
masuk RS, pada malam hari sebelum istirahat pasien mengkonsumsi
obat yang diberi dari poli jiwa, tiba-tiba muncul kembali rasa
perasaan cemas kemudian pasien merasa gelisah, susah tidur dan
berkeringat dingin, pada malam itu juga pasien diantar oleh istrinya
ke RS Anutapura Palu.
Kondisi jantung berdebar yang dialami oleh pasien sudah
dialami sejak 1 tahun yang lalu, pada awalnya pasien mengaku
hanya sering merasa cemas, namun setelah itu mulai diikuti dengan
keluhan jantung pasien yang berdebar-debar, pusing dan berkeringat
dingin. Perasaan cemas pasien dirasakan pertama kali karena ada
masalah dengan pembagian upah kerja kepada kepala tukang, pasien
merasa upah yang diberikan tidak seimbang dengan hasil kerja yang
telah dilakukan oleh pasien. Pasien juga mengatakan ada keinginan
untuk membunuh kepala tukang.

C. Hendaya / Disfungsi
1. Hendaya Sosial : (-)
2. Hendaya Pekerjaan : (+)
3. Hendaya Waktu senggang : (+)
D. Faktor Stressor Psikososial
Pasien merasa ada masalah dengan upah kerja yang
diberikan oleh kepala tukang, upah yang diberikan tidak seimbang
hasil kerja yang dikerjakan oleh pasien.

2
E. Riwayat Penyakit Dahulu
Hipertensi (+), DM (+), dan Gangguan Gastrointestinal (+)
F. Riwayat Penggunaan Zat
Merokok
G. Riwayat Gangguan Psikiatrik
Tidak ada.
H. Riwayat Kehidupan Sebelumnya
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien sudah tidak ingat tentang riwayat prenatal &
perinatal.
2. Riwayat Masa Kanak-kanak Awal (1-3 Tahun)
Tidak terdapat persoalan-persoalan makan diusia ini.
Pertumbuhan dan perkembangan sesuai umur dan tidak terdapat
gejala-gejala problem perilaku. Tidak ada riwayat kejang,
trauma atau infeksi pada masa ini. Pasien mendapatkan kasih
sayang dari orang tua dan saudara-saudaranya.
3. Riwayat Masa Kanak-kanak Pertengahan (4-11 Tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan baik, sesuai dengan
anak seusianya. Pasien tumbuh sebagai anak yang aktif dan sering
bermain bersama teman-temannya. Hubungan pasien dengan
keluarga, saudara, kerabat, dan teman bermain pasien baik.
4. Riwayat Masa Kanak-kanak Akhir/Pubertas/Remaja (12-
18 Tahun)
Tidak ada masalah yang dialami pasien pada masa ini,
hubungan dan interaksi pasien dengan orang tua dan saudara-
saudaranya terjalin dengan baik.
5. Riwayat Masa Dewasa (>18 Tahun)

3
 Hubungan pasien dengan keluarga, kerabat, dan
lingkungan tempat tinggal baik. Selama periode pasien sudah
tinggal dipalu dan pasien menikah pada Usia 25 Tahun.
I. Riwayat Kehidupan Keluarga
Pasien merupakan anak ketujuh dari 14 bersaudara. Ayah
dan ibu pasien sudah meninggal dan 7 orang saudara juga sudah
meninggal. Hubungan pasien dengan saudara-saudaranya baik dan
tidak ada masalah. Keluarga pasien tidak ada yang pernah
mempunyai riwayat yang sama dengan pasien saat ini. Ayah pasien
menderita Hipertensi.

J. Situasi Sekarang
Pasien merasakan perasaan cemas yang berlebihan, jantung
berdebar-debar, pusing dan keringat dingin serta keluhan lainnya
seperti perut kembung.

K. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupan

Pasien merasa bahwa dirinya sakit dan membutuhkan
pertolongan.

II. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan :
Tampak seorang laki-laki memakai kemeja kotak-kotak
berwarna abu-abu dan coklat, memakai celana kain warna
hitam, rambut lurus warna putih, warna kulit sawo matang,
tampakan wajah pasien sesuai dengan umurnya. Perawatan diri
baik.
2. Kesadaran : Komposmentis

4
 3. Perilaku dan aktivitas psikomotor : baik dan dapat dikontrol
4. Pembicaraan : artikulasi jelas dan intonasi suara kuat,
perbendaharaan kata baik.
5. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif

B. Keadaan Afektif
1. Mood : Eutimia
2. Afek : Sesuai
3. Empati : dapat diraba-rasakan

C. Fungsi Intelektual
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan : sesuai
taraf pendidikannya.
2. Daya konsentrasi : Baik
3. Orientasi (waktu, tempat dan Orang) : Baik
4. Daya ingat : Baik
5. Pikiran abstrak : Baik
6. Bakat Kreatif : Tidak ada
7. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik

D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : Tidak ada
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada

E. Proses Berpikir
1. Arus Pikiran
a. Produktivitas : Cukup ide

5
 b. Kontinuitas : Baik
c. Hendaya Berbahasa : Tidak ada

2. Isi Pikiran
a. Preokupasi : Ada. Dimana Pasien mengeluhkan
jantung yang berdebar-debar yang dirasakan tak kunjung
sembuh.
b. Gangguan Isi Pikir : Tidak ada

F. Pengendailan Impuls : Baik

G. Daya Nilai
1. Normo social : Baik
2. Uji daya Nilai : Baik
3. Penilaian Realitas : Baik

H. Tilikan
Derajat 4 : Pasien menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan namun
tidak memahami penyebab sakitnya.

I. Taraf Dapat Dipercaya

Dapat dipercaya

III. Evaluasi
a. Pengalaman baik : pada awal proses anamnesis pasien cukup
kooperatif.
b. Pengalaman buruk : Tidak ada.

6
IV. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGIS
A. Status internus:
Keadaan umum : compos mentis
Tanda-tanda vital : TD = 130/90 mmHg
Nadi = 100 x/i
R = 22 x/i
S = 36,5C
Konjungtiva : Anemis (-)/(-)
Sklera : Ikterus (-)/(-)
Pem. jantung-paru : dalam batas normal

B. Status neurologis:
GCS: E4M6V5
/
Pemeriksaan Motorik dan Sensorik: /

Fungsi kortikal luhur dalam batas normal

Pupil bundar isokor
Reflex cahaya : (+)/(+)
Pemeriksaan kaku kuduk & meningeals sign: (-)
Refleks fisiologis: (+)
Refleks patologis: (-)
Pemeriksaan N. Cranialis & Perifer: Tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan Tekanan Intrakranial: Tidak dilakukan pemeriksaan

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang Laki-laki berusia 63 tahun datang diantar oleh
istrinya ke Rumah Sakit Anutapura Palu. Pasien datang dengan
keluhan merasa jantungnya selalu berdebar-debar secara tiba-tiba
tanpa diketahui sebabnya. Pasien juga sering merasa kepalanya
pusing dan keringat dingin.
7
 Pasien sudah pernah memeriksakan dirinya ke RS Undata
di poli jantung tetapi pasien merasa tidak ada perubahan, sudah sejak
6 bulan. Setelah pasien menyadari masalah jantung tidak kunjung
teratasi, pasien setelah itu berobat ke poli jiwa. Pasien merasa ada
perubahan saat berobat ke poli jiwa, pasien sering kontrol ke poli
jiwa untuk mengatasi perasaan cemasnya. 1 hari sebelumnya pasien
masuk RS, pada malam hari sebelum istirahat pasien mengkonsumsi
obat yang diberi dari poli jiwa, tiba-tiba muncul kembali rasa
perasaan cemas kemudian pasien merasa gelisah, susah tidur dan
berkeringat dingin, pada malam itu juga pasien diantar oleh istrinya
ke RS Anutapura Palu.
Kondisi jantung berdebar yang dialami oleh pasien sudah
dialami sejak 1 tahun yang lalu, pada awalnya pasien mengaku
hanya sering merasa cemas, namun setelah itu mulai diikuti dengan
keluhan jantung pasien yang berdebar-debar, pusing dan berkeringat
dingin. Perasaan cemas pasien dirasakan pertama kali karena ada
masalah dengan pembagian upah kerja kepada kepala tukang, pasien
merasa upah yang diberikan tidak seimbang dengan hasil kerja yang
telah dilakukan oleh pasien. Pasien juga mengatakan ada keinginan
untuk membunuh kepala tukang.

VI. EVALUASI MULTIAKSIAL

1. AXIS I
Dari autoanamnesis didapatkan gejala klinis yang bermakna
yaitu perasaan cemas, gelisah, jantung berdebar, susah tidur dan
yang menimbulkan penderitaan (distress) dan disability bagi pasien
sehingga dapat disimpulkan sebagai gangguan jiwa.

8
 Pada pemeriksaan status mental tidak ditemukan adanya

hendaya berat dalam menilai realita sehingga dapat disimpulkan

bahwa pasien masuk dalam criteria Gangguan jiwa non psikotik.

Pada pemeriksaan status internus dan neurologis tidak

ditemukan kelainan yang mengindikasikan gangguan medis umum
yang menimbulkan gangguan otak, sehingga penyebab organik
dapat disingkirkan dan pasien ini didiagnosis sebagai gangguan
Non-organik.
Pada pasien ini ditemukan adanya perasaan cemas Maka
berdasarkan PPDGJ-III kasus ini dapat digolongkan dalam
Gangguan Cemas YTT (F41.9).
2. AXIS II : Ciri Kepribadian Tidak Khas
3. AXIS III : Penyakit metabolik & Sistem pencernaan
4. AXIS IV : Masalah pada Primary Support Group (keluarga) &
masalah pekerjaan.
5. AXIS V : GAF Scale 60 51 gejala sedang (moderate),
disabilitas sedang.

VII. DAFTAR PROBLEM

A. Organobiologik
Masalah neurotransmitter (adanya peningkatan aktivitas
dopaminerik)
B. Psikologik
Masalah dengan kepala tukang, dimana pasien merasa tidak senang
dengan upah kerja yang diberikan oleh kepala tukang tidak
seimbang dengan kerja yang pasien lakukan, sehingga pasien
biasanya kepikir dengan masalah ini sehingga biasa pasien merasa
cemas.

9
 C. Sosilogik
Belum ditemukan factor masalah Sosiologik pasien.

VIII. DIAGNOSIS BANDING

1. Gangguan Cemas Menyeluruh (F41.1)
2. Gangguan Panik (F41.0)

IX. PROGNOSIS
Dubia ad Bonam
1. Pendukung kearah baik
a. Genetik tidak ada
b. Faktor pencetus jelas
c. Belum pernah sakit seperti ini
d. Patuh terhadap pengobatan
2. Pendukung kearah buruk
a. Usia sudah lansia

X. RENCANA TERAPI
A. Perencanaan Terapi Farmakologis
Lorazepam 2 mg 2 X 1
B. Perencanaan Terapi Supportif
1. Ventilasi : memberikan kesempatan pada pasien untuk
mengungkapkan isi hati dan keluhannya sehingga pasien merasa
lega.
2. Konseling : memberikan nasehat dan pengertian kepada pasien
tentang penyakitnya dan memberikan saran-saran yang dapat
membantu dalam menyelesaikan masalah
3. Sosioterapi : memberikan penjelasan kepada keluarga pasien
tentang keadaan pasien dan masalah yang dihadapinya sehingga

10
 dapat menciptakan lingkungan yang kondusif untuk
menyembuhkan pasien.

XI. PEMBAHASAN TINJAUAN PUSTAKA

Gangguan cemas merupakan keadaan psikiatri yang paling

sering ditemukan di Amerika Serikat dan seluruh dunia. Studi

menunjukkan bahwa gangguan ini meningkatkan morbiditas,

pengunaan pelayanan kesehatan dan hendaya fungsional. Pemahaman

neuroanatomi dan biologi molecular ansietas menjanjikan pengertian

baru mengenai etiologi dan terapi yang lebih spesifik (dengan dengan

lebih efektif) dimasa mendatang.

Penyebab gangguan cemas menyeluruh adalah tidak diketahui,

tetapi sebagaimana yang didefinisikan, gangguan ansietas menyeluruh

mungkin mempengaruhi suatu kelompok orang yang heterogen.

Mungkin karena suatu derajat cemas tertentu bersifat normal dan

adaptif. Membedakan cemas normal dan cemas patologis serta

membedakan factor penyebab biologis dan factor psikologis sulit

dilakukan.

Gambaran klinis pada gangguan cemas menyeluruh adalah

cemas ketegangan motoric, hiperaktivitas otonom dan kesiagaan

kognitif. Cemas yang berlebihan dan menganggu aspek kehidupan

lainnya, ketengangan motoric paling sering tampak sebagai gemetar,

gelisah, sakit kepala, hiperaktivitas otonom sering bermanifestasi

11
sebagai napas pendek, keringat berlebihan, palpitasi, dan berbagai

gejala gastrointestinal. Kesiagaan kognitif terlihat adanya iritabilitas

dan mudahnya pasien merasa terkejut.

Pasien dengan gangguan cemas menyeluruh biasanya mencari

dokter umum atau dokter penyakit dalam untuk membantu gejala

somatic mereka. Selain itu pasien pergi kedokter spesialis untuk gejala

spesifik contohnya diare kronis. Gangguan medis spesifik nonpsikiatri

jarang ditemukan dan perilaku pasien bervariasi saat mencari dokter.

Kriteria diagnostic DSM-IV-TR untuk gangguan cemas

menyeluruh menurut buku ajar psikiatri klinis Kaplan shaddock edisi 2

yaitu :

a. Ansietas dan kekhawatiran berlebihan (perkiraan yang

menakutkan) terjadi hampir setiap hari selama setidaknya 6 bulan,

mengenai sejumlah kejadian atau aktivitas (seperti bekerja atau

bersekolah).

b. Orang tersebut merasa sulit mengendalikan kekhawatirannya.

c. Cemas dan kekhawatiran dikaitkan dengan tiga atau lebih dari

keenam gejala berikut (dengan beberapa gejala setidaknya muncul

hampir setiap hari selama 6 bulan).

Perhatikan : hanya 1 gejala yang diperlukan pada anak-anak.

1. Gelisah atau merasa terperangkap atau terpojok

2. Mudah merasa lelah

12
 3. Sulit berkonsetrasi atau pikiran menjadi kosong

4. Mudah marah

5. Otot tegang

6. Gangguan tidur (sulit tidur atau tetap tidur atau tidur yang

gelisah dan tidak puas).

d. Focus dari cemas dan kekhawatiran tidak terbatas hanya pada

gambaran gangguan aksis 1 misalnya anxietas atau cemas bukan

karena mengalami gangguan panic (seperti pada gangguan panic)

merasa malu dikeramaian(seperti pada fobia social) merasa kotor

(seperti pada gangguan obsesi kompulsif) jauh dari rumah atau

kerabat dekat (seperti pada gangguan anxietas perpisahan)

bertambah berat badan (seperti pada anoreksia nervosa)

mengalami keluhan fisik berganda (seperti pada gangguan

somatisasi) atau mengalami penyakit serius (seperti pada

hipokondriasis) juga cemas dan kekhawatiran tidak hanya terjadi

selama gangguan stress pasca trauma.

e. Cemas, kekhawatiran atau gejala fisis menyebabkan distress yang

secara klinis bermakna atau hendaya social, pekerjaan, waktu

senggang atau area fungsi lainnya.

f. Gangguan tidak disebabkan oleh efek fisiologis langsung dari

suatu zat (misalnya penyalahgunaan obat ) atau keadaan medis

umumnya (misalnya hipertiroidisme) dan tidak terjadi hanya

13
 selama gangguan mood,gangguan psikotik, atau gangguan

perkembangan pervasive.

Pada pasien ini kenapa saya berikan Lorazepam adalah obat

yang digunakan untuk mengatasi gejala-gejala gangguan kecemasan

yang parah dan insomnia. Obat ini hanya boleh dikonsumsi untuk

jangka pendek karena dapat memicu gejala putus obat.

Lorazepam tergolong dalam jenis benzodiazepine, yaitu obat

yang akan memengaruhi kinerja senyawa tertentu pada sel-sel otak.

Fungsi ini akan memberikan efek penenang. Karena itu, ansiolitik ini

juga sering digunakan sebagai sedatif sebelum pasien menjalani operasi

ringan, misalnya operasi gigi, serta mengatasi kejang-kejang akibat

epilepsi.

Adapun berikut adalah pedoman diagnostic pada Gangguan

Cemas Menyeluruh berdasarkan PPDGJ-III :
a. Penderita harus menunjukkan anxietas sebagai gejala primer yang
berlangsung hampir setiap hari untuk beberapa minggu sampai
beberapa bulan, yang tidak terbatas atau yang hanya menonjol
pada keadaan situasi khusus tertentu saja (sifatnya free floating
atau mengambang)
b. Gejala-gejala tersebut biasanya mencakup unsur unsur berikut
1) Kecemasan (khawatir akan nasib buruk, merasa seperti di
ujung tanduk, sulit konsentrasi, dsb)
2) Ketegangan motoric (gelisah, sakit kepala, gemetar, tidak
dapat santai)

14
 3) Overaktivitas otonomic (kepala terasa ringan
berkeringan,jantung berdebar,sesak nafas, keluhan lambung,
pusing kepala, mulut kering, dsb)
c. Pada anak anak sering terlihat adanya kebutuhan berlebihan
untuk ditenangkan serta keluhan keluhan somatic, somatic
berulang yang menonjol.
d. Adanya gejala gejala lain yang sifatnya sementara (untuk
beebrapa hari) khususnya depresi, tidak membatalkan diagnose
utama gangguan anxietas menyeluruh, selama hal tersebut tidak
memenuhi kriteria lengkap dari episode depresi.(F32). Gangguan
cemas fobik (F40) gangguan panic (F41) atau gangguan obsesi
kompulsif. (F42)
Pada pasien ini belum dapat di diagnose sebagai gangguan
cemas menyeluruh karena pada pasien ini tidak dapat memenuhi
kriteria utama sebagai gangguan anxietas menyeluruh (pasien tidak
merasakan cemas setiap hari dan cemas timbul hanya pada kondisi
tertentu atau tidak bersifat free floating) menurut PPDGJ-III dan
juga pasien mengeluhkan penderitaannya ini baru selama 1 tahun
sehingga memenuhi kriteria diagnosis pada DSM-IV. Pasien juga tidak
memenuhi kriteria Gangguan Anxietas Campuran Depresi (PPDGJ-III)
karena pada pasien tidak ditemukan gejala-gejala depresi yang positif,
begitu pula pada kriteria Gangguan Anxietas tak terinci yang dimana
pasien harus memenuhi kriteria Gangguan Anxietas menyeluruh
terlebih dahulu.
Sementara untuk kategori diagnostic Gangguan Anxietas
Yang tidak tergolongkan (YTT) digunakan pada kasus Gangguan
Anxietas yang tidak menonjol atau memenuhi secara penuh pada semua
jenis diagnostic mengenai golongan-golongan Gangguan Anxietas

15
menurut PPDGJ-III. Sehingga, pasien di diagnosis dalam Gangguan
Anxietas Yang Tak Tergolongkan.
Dari kondisi pasien yang sesuai dengan kriteria diagnosis adalah:

1. pasien memiliki gejala anxietas tidak secara terus-menerus, pasien

merasa perasaan cemas, gelisah jika pasien mengingat masalahnya.
Pada pasien ini juga ditemukan gejala otonomik seperti jantung
berdebar-debar, pusing, keringat dingin saat pasien mengingat
masalahnya.
2. pada pasien ini tidak ditemukan gejala anxietas yang lebih berat
seperti ketakutan akan keramaian, tempat umum, maupun
bepergian keluar rumah. Gejala anxietas yang ada hanya jika
pasien merasa sendiri dirumah dan biasanya anxietas terpicu ketika
pasien mengingat masalah stressor yang dimiliki.

16
 DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim R. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari

PPDGJ-III dan DSM-5. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika
Atmajaya; 2013.
2. Kaplan & Sadock. Buku Ajar Psikiatri Klinis. Ed.2. Jakarta: EGC; 2010.
3. Kusumawardhani, et al. Buku Ajar Psikiatri Edisi Kedua. Jakarta: Badan
Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2013.
4. Gunawan, S. et al. Farmakologi dan Terapi Edisi Kelima. Jakarta: Badan
Penerbit Fakultas Keodkteran Universitas Indonesia; 2011.
5. Rusdi, M. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Jakarta:
Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atmajaya; 2013.

17