DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU

KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI ALAUDDIN MAKASSAR

Khusus MPPD (Mahasiswa Program Profesi Dokter)

LAPORAN KASUS

Nama Dokter Muda : Karmiati

Supervisior Pembimbing : dr. Irma Santy, Sp.KJ

Nama Pasien : Tn. SS

 2
No. Status/ No. Reg : 200957

Masuk RS : 8 April 2023

Nama : Tn. SS

Jenis Kelamin : Laki-laki Tempat/Tgl Lahir : Ujung pandang, 23

Maret 1981

Status Perkawinan : Sudah Menikah Agama : Islam

Warga Negara : Indonesia Suku Bangsa : Makassar

Pekerjaan/ Sekolah : Satpol di gedung gubernur / Sekolah Menengah Atas (SMA)

Alamat / No Telepon : Jl Andi Tonro V No.20A Makassar

Nama, alamat dan no tlp keluarga terdekat : -

Dikirim Oleh : Datang Sendiri

Dokter yg mengobati : dr. Kristian Liaury, Sp.KJ

Diagnosa sementara : Gangguan Cemas Ytt

Gejala-Gejala Utama : Cemas

LAPORAN PSIKIATRIK :

I. RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan utama dan alasan MRSJ / Terapi :
Cemas
 3

B. Riwayat gangguan sekarang, perhatikan :

1. Keluhan dan gejala
Seorang laki-laki berusia 43 tahun datang ke poli jiwa RSKD Dadi Makassar sendiri
untuk kontrol dengan keluhan cemas sejak 2019. Pasien mengeluhkan tidak bisa tidur
dan gemetar. Pasien juga mengeluhkan mudah kaget apabila mendengar suara-suara
yang keras seperti suara benda jatuh dan suara motor yang sering lewat dirumahnya,
juga jika muncul orang dibelakangnya tanpa disadarinya. Ketika kaget pasien merasa
jantungnya berdebar-debar dan keringat dingin.
Pasien masih selalu memikirkan penyakit batu empedunya walaupun sudah diobati.
Pasien juga mengeluhkan adanya ketergantungan terhadap obat yang diberikan oleh
dokter psiaktrinya. Paisen mengatakan kalau tidak meminum obatnya pasien gemetar.
Awalnya pasien sakit batu empedu dan dioperasi, setelah itu pasien mengeluhkan
sering merasa cemas dan takut mati. Pasien ada riwayat pengobatan di klnik cerebelum.
2. Hendaya/ disfungsi :
- Bidang sosial : (+)
- Bidang pekerjaan : (-)
- Bidang waktu senggang : (+)

3. Faktor stressor psikososial :

Pasien selalu mencemaskan penyakit batu empedunya padahal sudah diobati

4. Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis

sebelumnya :
- Riwayat Infeksi : (-)
- Riwayat Trauma : (-)
- Riwayat Kejang : (-)
- Riwayat Merokok : (-)
- Riwayat Alkohol : (-)
- Riwayat NAPZA : (-)
 4

C. Riwayat gangguan sebelumnya :

- Riwayat penyakit terdahulu : Batu empedu
- Riwayat gangguan psikiatri sebelumnya : Tidak ada

D. Riwayat kehidupan pribadi :

- Riwayat prenatal dan perinatal :
• Pasien lahir normal di Rumah Sakit ditolong oleh dokter
• Berat badan lahir tidak diketahui
• Mendapat ASI, tidak diketahui berapa bulan
• Pertumbuhan dan perkembangan normal dan sesuai dengan usia
- Riwayat masa kanak awal (1-3 Tahun) :
• Pasien tinggal bersama dengan orang tua
• Pasien mendapatkan kasih sayang yang cukup dari orang tua
• Tidak ada gangguan pertumbuhan dan perkembangan
- Riwayat masa kanak pertengahan (4-11 Tahun) :
• Pasien tinggal bersama orang tua dan saudaranya
• Bersekolah sesuai usianya
- Riwayat masa kanak akhir dan remaja (12-18 Tahun) :
• Pasien masuk SMP usia 12 tahun
• Pendidikan terakhir SMA

E. Riwayat kehidupan keluarga :

- Anak ke-1 dari 6 bersaudara (♂ ,♂, ♂,♂,♀,♀)

- Pasien tinggal dan dibesarkan oleh kedua orang tua kandungnya

F. Situasi sekarang :

Saat ini pasien tinggal dengan istri dan anaknya.

G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya : Pasien merasa dirinya

sakit, dan ingin berobat (Tilikan 6)
 5

II. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum :
1. Penampilan : Tampak laki-laki berusia 43 tahun, perawakan sesuai usia, tubuh tampak
tinggi semampai, memakai baju kaos hitam dan celana kain hitam, rambut pendek
berwarna hitam, perawatan diri kesan baik, kontak mata ada, dan verbal ada.

2. Kesadaran :
- Kuantitatif : Baik (GCS 15 Composmentis)
- Kualitatif : baik

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor : cukup tenang

4. Pembicaraan : Verbal lancar, spontan, intonasi biasa

5. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif

B. Keadaan afektif (mood), perasaan dan empati, perhatian :

1. Mood : apropriate
2. Afek : Cemas
3. Empati : dapat dirabarasakan

C. Fungsi intelektual (kognitif) :

1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : Sesuai dengan taraf pendidikan

2. Daya konsentrasi : Baik

3. Orientasi (waktu, tempat dan orang) : Baik

4. Daya ingat : Cukup

5. Pikiran abstrak : Baik

6. Bakat kreatif : Tidak ada

7. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik

 6

D. Gangguan persepsi :
1. Halusinasi :Tidak ada
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada

E. Proses berfikir :
1. Arus Pikiran :
a. Produktivitas : Baik
b. Kontiniuitas : Relevan
c. Hendaya berbahasa : Tidak ada

2. Isi pikiran :
a. Preokupasi : tidak ada
b. Gangguan isi pikiran : tidak ada

F. Pengendalian implus : Baik saat diwawancara

G. Daya nilai :
1. Norma sosial : Tidak Terganggu
2. Uji daya nilai : Tidak Terganggu
3. Penilaian realitas : Tidak Terganggu

H. Tilikan (insight) : Tilikan 6 (Pasien menyadari bahwa dirinya sakit dan butuh
pengobatan)

I. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya

 1

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT :

Pemeriksaan fisik :

• Status Internus :
- Keadaan Umum : Baik
- Tekanan Darah : 120/80 mmHg
- Nadi : 80 kali/menit
- Suhu : 36,5 C
- Pernapasan : 20 kali/menit

• Status Neurologis : Normal

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA : (Tuliskan hanya yang ada gangguan singkat )

Seorang laki-laki berusia 43 tahun datang ke poli jiwa RSKD Dadi Makassar sendiri
untuk kontrol dengan keluhan cemas sejak 2019. Pasien mengeluhkan tidak bisa tidur dan
gemetar. Pasien juga mengeluhkan mudah kaget apabila mendengar suara-suara yang keras
seperti suara benda jatuh dan suara motor yang sering lewat dirumahnya, juga jika muncul
orang dibelakangnya tanpa disadarinya. Ketika kaget pasien merasa jantungnya berdebar-
debar dan keringat dingin.
Pasien masih selalu memikirkan penyakit batu empedunya walaupun sudah diobati.
Pasien juga mengeluhkan adanya ketergantungan terhadap obatnya. Paisen mengatakan
kalau tidak meminum obatnya pasien gemetar .
Tampak laki-laki berusia 43 tahun, perawakan sesuai usia, tubuh tampak tinggi
semampai, memakai baju kaos hitam dan celana kain hitam, rambut pendek berwarna hitam,
perawatan diri kesan baik, kontak mata ada, dan verbal ada. Pembicaraan spontan, lancar
dan intonasi biasa. Mood apropriate, afek kesan cemas
Berdasarkan pemeriksaan status mental didapatkan seorang laki-laki yang perawakan
sesuai usia dengan tubuh tampak tinggi , memakai baju kaos hitam dan celana pendek,
rambut berwarna merah kecoklatan, perawatan diri kesan baik, perilaku dan aktivitas
motorik cukup tenang, pembicaraan spontan, lancar, dan intonasi biasa. Mood Apropriate,
afek kesan cemas, dan (Tilikan 6).
 1

V. EVALUASI MULTIAKSIAL : (Sesuai PPDGJ-III)

A. Aksis I :
Berdasarkan autoanamnesis dan pemeriksaan status mental didapatkan gejala klinis yang
bermakna berupa cemas dan sulit tidur. Pasien juga sering kaget, berdebar-debar, dan
berkeringat dingin Pasien memiliki afek cemas, dan gangguan hendaya dalam bidang
sosial tapi tiak terlalu parah sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami
gangguan jiwa. Pada pasien tidak ditemukan hendaya berat dalam menilai realita sehingga
pasien didiagnosa sebagai gangguan jiwa non psikotik. Pada riwayat penyakit sebelumnya
dan tidak ditemukan adanya kelainan yang mengindikasikan gangguan medis umum yang
menimbulkan gangguan fungsi otak yang dapat mengakibatkan gangguan jiwa yang
diderita pasien ini sehingga diagnosis gangguan mental organik disingkirkan dan
didiagnosa gangguan jiwa non organik.
Dari autoanamnesis dan pemeriksaan status mental didapatkan adanya kecemasan berupa
kekhawatiran yang berlebihan, ketegangan motorik berupa cemas dan gangguan tidur serta
hiperaktivitas otonom berupa tubuh gemetar seperti sensasi tersetrum listrik, mudah kaget,
berdebar-debar, dan keringat dingin. Keluhan-keluhan tersebut tidak berlangsung setiap
hari. Keluhan tersebut tidak terbatas pada situasi tertentu. Gejala tersebut tidak spesifik
untuk gangguan cemas tertentu sehingga berdasarkan pedoman penggolongan dan
diagnosis gangguan jiwa (PPDGJ III) diagnosis diarahkan ke gangguan Anxietas YTT
(F41.9) atau Unspecified Anxietas Disorder (300.00) menurut DSM V.

B. Aksis II : ciri kepribadian tidak khas

C. Aksis III : Tidak ditemukan adanya diagnosis

D. Aksis IV : Pasien selalu mencemaskan penyakit batu empedunya padahal sudah diobati

E. Aksis V : GAF Skor 80-71 (Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan
dalam fungsi, secara umum masih baik)
 1
VI. DAFTAR PROBLEM :

- Organobiologik : Tidak ditemukan kelainan fisik bermakna. Tetapi karena terdapat

ketidakseimbangan neurotransmitter maka diperlukan farmakoterapi

- Psikologi : Ditemukan adanya hendaya dalam kehidupan pribadi maka pasien

memerlukan psikoterapi

- Sosiologik : Pasien ditemukan adanya hendaya sosial sehingga pasien memerlukan

sosioterapi.

VII. PROGNOSIS :
Ad Vitam : Bonam
Ad Function : Bonam
Ad Sanationam : Dubia ada Bonam

VIII. PEMBAHASAN / TINJAUAN PUSTAKA

Kecemasan atau Anxiety adalah perasaan takut yang tidak jelas dan tidak didukung oleh
situasi. Ketika merasa cemas, individu merasa tidak nyaman atau takut atau mungkin
memiliki firasat akan ditimpa malapetaka padahal ia tidak mengerti mengapa emosi yang
mengancam tersebut terjadi. Gangguan kecemasan adalah sekelompok kondisi yang
memberi gambaran penting tentang kecemasan yang berlebihan, disertai respons perilaku,
emosional, dan fisiologis.. Anxietas ditandai oleh gejala ketegangan motorik (antara lain
rasa gemetar, otot kaku), hiperaktifitas otonomik (antara lain nafas pendek, jantung
berdebar-debar, perut tidak enak, sukar menelan, buang air kecil lebih sering) dan
kewaspadaan berlebih (antara lain mudah kaget, perasaan jadi peka, sulit tidur). (1)
Data dari WHO menunjukkan pada tahun 2017, tingkat prevalensi ansietas bervariasi
berdasarkan usia dan jenis kelaim, memuncak pada usia dewasa tua (diatas 7,5% diantara
perempuan berusia 55-74 tahun dan diatas 5,5% diantara laki – laki). Total perkiraan
jumlah orang yang hidup dengan ansietas di dunia adalah 264 juta .(2)
Disfungsi berbagai neurotransmitter dan reseptor di otak berdampak pada terjadinya
anxietas. Tiga neurotransmitter utama yang terlibat adalah GABA, serotonin (5-HT) dan
noradrenalin.(2)
Kriteria Diagnosis Gangguan Anxietas YTT
Menurut PPDGJ III, secara umum anxietas terbagi 2 jenis yaitu anxietas fobik dan
anxietas lainnya. Pada gangguan anxietas lainnya, manifestasi anxietas merupakan gejala
 1
utama dan tidak terbatas pada situasi lingkungan tertentu saja. Yang termasuk dalam
gangguan anxietas lainnya yaitu gangguan panik, gangguan cemas menyeluruh, gangguan
campuran anxietas dan depresi, gangguan anxietas campuran lainnya, gangguan anxietas
lainnya dan gangguan anxietas ytt.3
Dalam DSM V, salah satu kriteria untuk mendiagnosa suatu gambaran cemas sebagai
gangguan cemas nonspesifik bila situasi dimana gangguan tersebut cukup berat untuk
didiagnosa sebagai gangguan anxietas tetapi gejala-gejalanya tidak cukup untuk
mendiagnosa secara spesifik jenis dari gangguan anxietas. Pada pasien ini, terdapat gejala-
gejala ansietas seperti gemetar seluruh tubuh seperti sensasi tersetrum listrik. Keluhan
dirasakan setiap kali memikirkan penyakit batu empedunya walaupun sudah diobati.
Perlangsungan gejala-gejala ini tidak setiap hari dan tidak sepanjang waktu, hanya terjadi
bila pasien tidak melakukan kegiatan atau kesibukan. Dari gambaran tersebut pasien
didiagnosis sebagai Gangguan Anxietas YTT.4

Psikoterapi yang diberikan pada pasien ini meliputi psikoterapi suportif yakni ventilasi
konseling dan sosioterapi pada pasien ini bertujuan untuk mendukung fungsi-fungsi ego
atau memperkuat mekanisme defans yang ada, memperluas mekanisme pengendalian yang
dimiliki dengan yang baru dan lebih baik serta perbaikan ke suatu keadaan keseimbangan
yang lebih adaptif. CBT untuk membangun kembali pola pikir (sikap, asumsi, keyakinan),
menguji pola pikir, memutuskan apa yang bermanfaat dan yang tidak bermanfaat bagi
pasien sehingga dapat membangun cara berpikir yang lebih produktif dan meningkatkan
kualitas hidup pasien. Pemberian terapi CBT diantaranya dilakukan dengan beberapa
metode, yakni metode restrukturisasi, terapi relaksasi, terapi bernapas, dan terapi
interocepative. Inti dari terapi CBT adalah membantu pasien dalam memahami cara kerja
pemikiran otomatis dan keyakinan yang salah dapat menimbulkan respon emosional yang
berlebihan.8 Serta follow up untuk menilai perkembangan serta efek samping obat. 9

Pada pasien ini ditemukan gejala-gejala anxietas seperti kecemasan (rasa khawatir akan
nasib buruk) dan overaktivitas otonomik (gemetar, rasa tangan dan kaki dingin, sakit perut,
leher dan pundak kaku) namun tidak memenuhi untuk gangguan cemas menyeluruh,
ganguan campuran anxietas dan depresi dan gangguan anxietas lainnya makan diagnosis
pasien berdasarkan PPDGJ III digolongkan sebagai Gangguan Anxietas YTT (F41.9)
 1

IX. RENCANA TERAPI :

Farmakoterapi :

- Alprazolam 1 mg 2x 1/2

X. FOLLOW UP :
- Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya, efektifitas terapi dan
kemungkinan terjadinya efek samping dari obat yang diberikan.