LAPORAN KASUS

INSOMNIA

Pembimbing

dr. Pande Sura Oka, Sp.KJ

OLEH :

Wahyu Hidayat

014.06.0014

SMF PSIKIATRI RSUD BANGLI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM AL AZHAR

2020
 LAPORAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Usia : 43 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Banjarmasin
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Berjualan
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Banjar / Indonesia
Status Perkawinan : Menikah
II. ANAMNESIS
Keluhan Utama : Sulit tidur
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Autoanamnesis
Pasien datang ke Poliklinik Jiwa bersama tetangganya yang juga
bertujuan untuk berobat dengan keluhan yang sama menggunakan taksi.
Pasien datang dengan menggunakan pakaian/gamis warna jingga, pakaian
cukup rapi, mengenakan kerudung hitam dan tampak cukup terawat.
Pasien berpenampilan sesuai dengan usianya.
Pasien mengaku sekitar 2 bulan terakhir ini mengalami sulit tidur.
Pasien mengalami sulit untuk mengawali tidur, sering terbangun saat
tidur, selalu terbangun pada pukul 03.00 WITA dan tidak dapat
melanjutkan tidurnya lagi. Saat bisa tidur, pasien hanya bisa tidur selama
1 jam. Karena sulit tidur, badannya terasa lemas, sulit berkonsentrasi dan
matanya sakit.
Sebelum keluhan tersebut muncul, pasien mengaku bahwa
memiliki masalah ekonomi yang dialaminya. Masalah ekonomi yang
 dialami oleh pasien bermula saat anak pasien mengalami kecelakaan
mobil dan diminta untuk mengganti rugi biaya perbaikan mobil tersebut.
Karena takut, anak pasien sempat kabur, sehingga sempat diamuk oleh
massa. Kemudian pasien akhirnya berhutang ke rentenir untuk mengganti
rugi tersebut dan juga menggadaikan rumahnya sebagai jaminan kepada
rentenir tersebut. Sejak saat itu, pasien mulai berjualan kue tradisional
keliling dan menjadi tukang pijat. Saat pasien pasien berjualan, pasien
pernah ditipu oleh rekan kerjanya. Pasien juga pernah dituduh mencuri
dompet oleh pelanggan pijatnya. Hal tersebut membuat pasien semakin
menambah beban pikirannya. Pasien mengatakan dirinya merasa cemas
terutama jika mengingat utang yang dimilikinya
2. Riwayat Gangguan Sebelumnya dan Riwayat Pengobatan
- Pasien sebelumnya tidak pernah mengalami seperti ini, pasien pernah
belum pernah mengkonsumsi obat-obatan untuk keluhannya, dan pasien
belum pernah mendapat perawatan di RS.
- Riwayat hipertensi (-), diabetes mellitus (-), anemia (-), dislipidemia (-).
3. Riwayat Gangguan pada Keluarga
Tidak ada yang memiliki gangguan seperti ini sebelumnya.
Riwayat bangkitan (-), hipertensi (-), diabetes mellitus (-), anemia (-),
dislipidemia (-).
4. Riwayat Kehidupan Sosial
Sebelumnya pasien dikenal sebagai sosok yang mudah bergaul
dengan lingkungan sekitar dan aktif dalam menjalani aktivitas kehidupan
sehari-hari. Namun sejak 2 bulan yang lalu pasien susah tidur.
III. Pemeriksaan Fisik
1. Status interna
a. Status present
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Denyut nadi : 86/ menit
 Laju respirasi : 20/ menit
Temperature axilla : 36.60 C
Berat badan : 60 kg
Tinggi badan : 165 cm
b. Status general
Kepala : Normochepal
Mata : anemia (-/-). Ikterik (-/-), reflek pupil (+/+) isokor
THT : dalam batas normal
Leher : dalam batas normal
Thorax : Cor : S1 S1 tunggal, regular, murmur (-)
Pulmo: vesikuler seluruh lapang paru, ronchi (-),
wheezing (-)
Abdomen : distensi (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba

Ekstremitas : akral hangat , edema

2. Status Neurologis
GCS: E4 V5 M6
Rangsang meningeal: kaku kuduk (-)

Motorik: tenaga , tonus , trofik

Reflek fisiologis :

Reflek patologis:
3. Status lokalis
Tidak ada
4. Status psikiatri
Kesan umum : penampilan baik, rapi, tidak acak-acakan dan
tampak lemah
Kontak : kontak verbal dan visual baik
 Sensorium dan kognitif :
Kesadaran : compos mentis
Orientasi : baik (waktu, tempat, orang)
Daya ingat : baik
Berpikir abstrak : baik
Intelegensi : sesuai tingkat pendidikan
Konsentrasi dan perhatian : baik
Mood/ afek : mood eutymia dan afek luas
Proses pikir
Bentuk pikiran : logis
Arus pikiran : normal
Isi pikiran : waham (-), ide-ide aneh (-)
Persepsi : Halusinasi (-)
Ilusi (-)
Dorongan instingtual
Insomnia (+)
Hipobulia (-)
Raptus (-)
Psikomotor : Normal
Tilikan/ Insight : Derajat 3
I. Resume
Pasien berinisial S, Perempuan, 43 tahun datang dalam keadaan sadar
diantar oleh tetangganya ke poliklinik jiwa dengan keluhan pasien sulit tidur
sejak 2 bulan yang lalu. Pasien mengalami sulit untuk mengawali tidur, sering
terbangun saat tidur, selalu terbangun pada pukul 03.00 WITA dan tidak dapat
melanjutkan tidurnya lagi. Saat bisa tidur, pasien hanya bisa tidur selama 1
jam. Karena sulit tidur, badannya terasa lemas, sulit berkonsentrasi dan
matanya sakit.
 Sebelum keluhan tersebut muncul, pasien mengaku bahwa memiliki
masalah ekonomi yang dialaminya. Masalah ekonomi yang dialami oleh
pasien bermula saat anak pasien mengalami kecelakaan mobil dan diminta
untuk mengganti rugi biaya perbaikan mobil tersebut. Sejak saat itu, pasien
mulai berjualan kue tradisional keliling dan menjadi tukang pijat. Saat pasien
pasien berjualan, pasien pernah ditipu oleh rekan kerjanya. Pasien juga pernah
dituduh mencuri dompet oleh pelanggan pijatnya. Hal tersebut membuat
pasien semakin menambah beban pikirannya. Pasien mengatakan dirinya
merasa cemas terutama jika mengingat utang yang dimilikinya.
Dari hasil pemeriksaan fisik dan neurologis, pasien dalam batas
normal. Pada status psikiatri didapatkan kesan umum pasien tampak
penampilan baik, rapi, tidak acak-acakan dan tampak lemah, kontak verbal
dan visual baik, kesadaran compos mentis, orientasi baik (waktu, tempat,
orang), daya ingat baik, intelegensi, konsentrasi dan perhatian baik, disertai
tilikan derajat 3. Didapatkan juga mood Eutymia dan afek luas, bentuk pikiran
logis, arus pikiran normal, tidak didapatkan adanya waham, ide-ide aneh,
tidak terdapat halusinasi, tidak terdapat ilusi.
II. Diagnosa Banding
1. Insomnia non-organik
2. Gangguan Kecemasan YTT
III. Diagnosis multiaksial
1. Aksis I : insomnia non-organik (F51.0)
2. Aksis II : ciri kepribadian cemas
3. Aksis III : tidak ada (none)
4. Aksis IV : masalah ekonomi dan sosial
5. Aksis V : GAF scale 70-61
IV. Terapi
Non Farmakologi :
- KIE
 Sleep hygiene
Edukasi kesehatan
Mengontrol stimulant
Retriksi tidur
Farmakologi :
- Clonazepam 1 x 1 mg tab
V. Prognosis
1. Diagnosis : insomnia non-organik
2. Onset : 2 bulan
3. Perjalanan gangguan : akut
4. Faktor genetik : tidak ada
5. Pendidikan : SMA
6. Status pernikahan : Menikah
7. Perhatian keluarga : cukup
8. Lingkungan sosial ekonomi : kurang baik
9. Faktor pencetus : masalah ekonimi dan sosial
10. Ciri kepribadian : terbuka
11. Insight/ tilikan : derajat 3
12. Penyakit organik : tidak ada
Prognosis :
1. Ad Vitam : Bonam
2. Ad Functionam : Bonam
3. Ad Sanationam : Bonam
VI. Analisis Psikodinamik
1. Biologi dan genetika
Pada masa kehamilan, ibu tidak mengalami masalah medis maupun
psikis. Pasien lahir dengan persalinan normal.
2. Pola asuh
Pasien diasuh dan dibesarkan oleh kedua orang tua. Pasien dididik
seperti anak-anak lainnya dengan penuh cinta dan kasih sayang.
3. Ciri kepribadian premorbid
Ciri kepribadian terbuka
4. Stressor psikososial
Pasien pernah ditipu rekan kerjanya dan di dituduh mencuri dompet
oleh pelanggan pijatnya.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim, Rusdi. 2013. Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkas PPDGJ-

III dan DSM-V. Cetakan 2. Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa Fakultas
Kedokteran Unika Atma Jaya. Jakarta: PT Nuh Jaya.

2. Susanti, L. 2015. Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Kejadian Insomnia di

Poliklinik Saraf RS DR. M. Djamil Padang. Jurnal Kesehatan Andalas. Bagian
Neurologi Fakultas Kedokteran UNAND/RS DR M. Djamil Padang.

3. Fauziah, N.N., Sharon, G., Lina, R. 2018. Relationship Between Gymnastics

Exercise And Insomnia In Elderly. Journal International. Departement Of
Public Health. Faculty Of Medicine, Universitas Padjadjaran.