CASE BASED DISCUSSION

Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi

Oleh :
1. M. Bangun Mangiring Tuah 20184010002
2. Riza Aulya Ihwanah 20184010067
3. M. Faisal Irsyad 20184010117

Pembimbing :
dr. Santi Yuliani, M.Sc, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RSJ PROF. DR. SOEROJO MAGELANG
PERIODE 15 Oktober 2018 – 02 November 2018
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
YOGYAKARTA

I. IDENTITAS PASIEN
 Nama : Sdri. R
Usia : 28 tahun
Jenis Kelamin : Wanita
Alamat : Magelang
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pernikahan : Sudah menikah
Suku Bangsa : Jawa
Bahasa : Indonesia dan Jawa
Tanggal Periksa : 22 Oktober 2018

II. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama:
Pasien datang ke poli dengan keluhan Susah konsentrasi saat didepan orang lain.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Alloanamnesis
Alloanamnesis dilakukan pada suami pasien. Pasien sering mengeluh pada
suaminya saat akan mengikuti perkumpulan. Tiba-tiba pasien langsung merasa
lemas dan gemetaran. Saat dirumah pasien sering marah-marah pada suami dan
anaknya karena pasien merasa tidak nyaman dengan keadaan pasien sendiri seperti
sering merasa gemetaran tiba-tiba dan bekeringat, tetapi setelah itu pasien
menyadari kesalahannya dan langsung minta maaf. Saat ada tamu yang datang
kerumah, pasien lebih memilih untuk berdiam diri dikamar dan tidak menemui
tamu yang datang. Saat malam hari pasien tiba-tiba merasa gelisah karena
memikirkan keadaannya saat ini yang menurut orang disekitarnya dirasa berlebihan
dan aneh.
Autoanamnesis
Pasien datang ke poli dengan keluhan susah konsentrasi saat didepan orang
lain. Pasein juga mengeluh sering gemetaran dan tidak percaya diri, deg-degan,
nyeri uluh hati, dan keringat dingin saat di depan umum. Keluhan dirasakan sejak
kelas 4 SD karena pasien sering minder karena pasien tidak memiliki barang-barang
yang dimiliki temannya. Saat kelas 5 SD pasien pernah dipeloroti roknya di depan
kelas yang membuat pasien semakin takut untuk maju ke depan kelas. Pasien
mengaku sering memikirkan hal tersebut berlarut-larut hingga sulit tidur. Pasien
 juga mengeluh sering terbangun tengah malam dan merasa kesal tanpa sebab tetapi
setelah itu pasien kembali dapat tidur dan ketika bangun pagi harinya merasa
menyesal. Keluhan bertambah berat setelah pasien menikah dan punya anak.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat penyakit psikiatri
Disangkal
• Riwayat medis umum
Dispepsia
• Penggunaan narkotika : Disangkal.
• Penggunaan alkohol : Disangkal
• Riwayat merokok: Disangkal
4. Riwayat Kehidupan Sosial
a. Masa prenatal dan perinatal
• Pasien lahir pada tahun 1990 dan merupakan anak kedua dari tiga bersaudara.
Pasien merupakan anak yang diharapkan. Selama masa kehamilan, tidak
terdapat masalah dengan kandungan ibunya. Pasien dilahirkan normal,
dengan usia kandungan 9 bulan
b. Masa kanak awal (0-3 tahun)
 Pasien mendapatkan ASI Eksklusif selama 2 tahun dan pasien mendapatkan
imunisasi lengkap.
 Psikomotorik
Tidak ada data yang valid tentang pasien mulai menunjukkan pertumbuhan
dan perkembangan seperti: pertama kali mengangkat kepala, berguling,
duduk, merangkak, berdiri, berjalan-berlari, memegang benda–benda di
tangannya, meletakkan segala sesuatu di mulutnya dan memegang benda-
benda di tangannya.
 Psikososial
Tidak ada data yang valid mengenai pasien di usia berapa mulai tersenyum
saat melihat wajah orang lain, dikejutkan oleh suara, ketika tertawa pertama
pasien atau menggeliat ketika diminta untuk bermain dan bertepuk tangan
dengan orang lain.
 Komunikasi
Tidak ada data yang valid tentang pasien seperti mulai mengucapkan kata-
kata seperti “ibu” dan “ayah” pada umur satu tahun.
 Emosi
Tidak ada data yang valid reaksi pasien ketika bermain, takut dengan orang
asing, ketika mulai menunjukkan kecemburuan atau daya saing terhadap
lainnya dan pelatihan menggunakan toilet.
 Kognitif
Tidak ada data yang valid usia pasien ketika dapat mengikuti objek, mengakui
ibunya, mengenal anggota keluarganya.
c. Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)

 Psikomotor
Tidak ada data yang valid pada saat pertama kali mengendarai sepeda roda
tiga, jika pasien terlibat dalam olahraga.
 Psikososial
Pasien dapat bergaul dengan baik bersama teman-teman disekolah akan tetapi
tidak memiliki teman dekat yang dapat dipercaya
 Komunikasi
Pasien dapat bergaul dengan teman-teman dan lingkungannya dengan baik.
 Emosional
Emosi pasien saat usia 3-11 tahun stabil, pasien tidak pernah terlibat dalam
kasus perkelahian di sekolah.
 Kognitif
Pasien merupakan anak yang cerdas dan tidak pernah tingal kelas.

d. Masa kanak akhir (11-18 tahun)

 Psikomotor
Pasien dapat melakukan semua aktivitas motorik dengan baik tanpa
hambatan.
 Psikososial
Pasien tidak memiliki teman yang dapat dipercaya
  Komunikasi
Pasien dapat bergaul dengan teman-teman dan lingkungannya dengan
komunikasi verbal maupun non verbal.
 Emosional
Emosi pasien tergolong stabil karena tidak pernah terlibat kasus di
lingkungan sekitar.
 Kognitif
Pasien merupakan anak yang cukup pitar tetapi tidak melanjutkan sekolah
SMA
5. Riwayat Masa Dewasa
a. Riwayat Keagamaan
Pasien beragama Islam dan taat beribadah.
b. Riwayat Pendidikan
Pasien mengikuti pendidikan hingga lulus SMP
c. Riwayat Pekerjaan
Pasien pernah bekerja sebagai pegawai rumah makan.
d. Riwayat Pernikahan
Pasien sudah menikah saat usia 19 tahun
e. Riwayat Psikoseksual
Tidak ada penyimpangan seksual.
f. Riwayat Aktivitas Sosial
Pasien cukup aktif ikut dalam kegiatan di rumah, dan lingkungan sekitar
rumah.
g. Riwayat Hukum
Pasien tidak pernah terlibat masalah hukum.
h. Riwayat Militer
Pasien tidak pernah mengikuti kegiatan militer.

i. Riwayat Situasi Hidup Sekarang

 Pasien tinggal bersama kedua orangtuanya dan semua saudaranya dalam 1
rumah.
6. Riwayat Penyakit Keluarga
 Riwayat penyakit psikiatri: Ayah (sering marah marah, dan bicara sendiri)
 Riwayat penyakit umum: disangkal
III. GENOGRAM

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Vital Sign
Tekanan darah : 125/80 mmHg
Denyut nadi : 94 x/menit
Frekuensi napas : 22 x/menit
Suhu : 36,7° C
2. Status Internus
Keadaan umum : Baik, tampak gugup dan memainkan kuku
Kesadaran : Compos Mentis
Kepala (mata dan THT)
Kepala : Normocephali
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, Arcus Senilis -/-
Hidung : Cavum nasi lapang/lapang, sekret -/-, Septum Deviasi -/-
 Telinga : Normotia/normotia, sekret -/-, Serumen +/+, Liang Telinga
Lapang +/+
Mulut : Sianosis (-)
Tenggorokan : T1/T1 tenang, faring hiperemis (-)
Leher : KGB & Kelenjar Tiroid tidak membesar, JVP tidaak meningkat
Thorax
Paru
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris
Palpasi : Vokal Fremitus Simetris
Perkusi : Sonor/ Sonor
Auskultasi : BND Vesikuler, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Cor
Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus Cordis teraba di ICS 4 Linea Mid Clavicularis Sinistra
Perkusi : Batas Jantung Kiri di ICS 4 Linea Aksilaris Anterior
Sinistra, Batas Jantung Kanan di ICS Linea
Parasternalis Sinistra
Auskultasi : BJ 1 & 2 Reguler, Murmur (-), Gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Perut Tampak Medatar
Auskultasi : BU (+) 6x/ menit
Palpasi : Supel, Nyeri Tekan (-)
Perkusi : Timpani, Nyeri Ketuk Ginjal (-)
Ekstremitas
Ekstremitas Atas : Akral Hangat (+/+), CRT <2 detik, Oedema (-/-)
Ekstremitas Bawah : Akral Hangat (+/+), CRT <2 detik, Oedema (-/-)
3. Status Neurologis :
1. GCS : E4 V5 M6
2. Kaku kuduk : Tidak ditemukan
3. Saraf kranialis I - XII : Tidak ada penemuan bermakna
4. Refleks fisiologis : Dalam batas normal
 5. Refleks patologis : Negatif
6. Sensorik : Dalam batas normal
7. Motorik : Pasien tidak ada kesulitan menggerakan anggota tubuh.

V. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

1. Deskripsi Umum
Sikap dan tingkah laku : Kooperatif, Normoaktif
Tanda jenis kelamin : Wanita, sesuai umur
Pakaian dan kerapihan : Rawat diri baik, berpakaian rapi
Perhatian dengan pemeriksa : Mudah ditarik, mudah dicantum
Hubungan jiwa : Mudah
2. Mood : Disforik
3. Afek
Keserasian : Apropriate
Derajat : Menyempit
Konsistensi : Stabil
4. Bentuk pikir : Realistik
5. Isi Pikir : waham (-), khawatir yang berlebihan
6. Hendaya Bahasa : Koheren
7. Persepsi
Halusinasi : Disangkal
Ilusi : Disangkal
8. Orientasi W/T/O/S : Baik/Baik/Baik/Baik
9. Tilikan diri : Derajat 6

VII. Kumpulan Gejala/ Sindrom

Sindrom Depresi

• Afek Menyempit
• Kehilangan minat dan dan kegembiraan
• Berkurangnya energi
• Tidak dapat berkonsentrasi
 • Tidak percaya diri
• Tidur terganggu
• Nafsu makan berkurang
• Pesimistik

Sindrom Anxietas

 Merasa khawatir yang berlebihan

 Mudah lelah
 Ketegangan motorik (gemetaran, gelisah)
 Overaktivitas otonom (keluhan lambung)
VIII. DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis: F41.2 Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi
Diagnosis Banding : F41.1 Gangguan Cemas menyeluruh
F40.1 Fobia sosial

XI. Diagnosa Multiaksial

• Aksis I : F41.2 Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi

• Aksis II : gangguan kepribadian cemas

• Aksis III : Dispepsia

• Aksis IV : masalah lingkungan sosial

• Aksis V : GAF 80-71

X. Tatalaksana

• Farmakologi (dari Poli)

• Clobazam 10mg 0 - ½ – ½

• Elxion 10 mg ½ - 0 – 0

• Non farmakoterapi
 • Terapi relaksasi dengan sugesti untuk menghilangkan cemas.

• Edukasi

• Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara pengobatan

dan efek samping pengobatan.
• Membantu pasien untuk dapat kembali melakukan aktivitas sehari-hari
secara bertahap.
• Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur dan rajin kontrol setelah
pulang dari perawatan.
XI. PROGNOSIS
Premorbid

• Riwayat gangguan jiwa pada keluarga : Ada (Buruk)

• Status pernikahan : Menikah (Buruk)
• Dukungan keluarga : Ada (Baik)
• Dukungan sosial : Ada (Baik)
• Status ekonomi : Kurang (Buruk)
• Stressor : Ada (Buruk)
Morbid
• Jenis penyakit : Non Psikotik (Baik)
• Onset : 17 tahun (Buruk)
• Perjalanan penyakit : Kronis (Buruk)
• Penyakit organik : Dyspesi (Buruk)
• Kepatuhan minum obat : Patuh (Baik)
• Insight : Derajat V (Baik)

Ad Vitam : dubia ad bonam

Ad Fungtionam : dubia ad bonam
Ad Sanationam : dubia ad bonam
XII. Laporan Home Visit
 DAFTAR PUSTAKA

• Maslim, Rudi. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas Dari PPDGJ-III dan
DSM-5. 2013.Jakarta : Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-UNIKA Atmajaya.

• Kusumawardhani, A, et al. Buku Ajar Psikiatri Edisi Kedua. 2014. Jakarta : Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia.

• Maslim, Rusdi. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik Edisi Ke-3. 2007. Jakarta : Bagian Ilmu
Kedokteran Jiwa UNIKA Atmajaya.

• Kaplan, HI, Sadock, BJ & Grebb, JA, 2010 Gangguan Kecemasan. Dalam : Sinopsis Psikiatri
Ilmu Pengetahuan Perilaku Psikiatri Klinis. Jilid 2. EDS 7. Bina Rupa Aksara, Jakarta