√

STATUS KASUS PSIKIATRI

I. PEMERIKSAAN RIWAYAT PSIKIATRI

A. IDENTITAS
1. Identitas Pasien
a. Nama : Ny. D
b. Umur : 31 tahun
c. Tempat, tanggal lahir : Semarang, 19 Mei 1991
d. Jenis Kelamin : Perempuan
e. Alamat : Semarang
f. Agama : Islam
g. Status Pernikahan : Menikah
h. Suku : Jawa
i. Pendidikan Terakhir : SMA
j. Pekerjaan : Tidak bekerja
k. Tanggal Pemeriksaan : 12 Juli 2022
l. Nomor RM : 001734xx

2. Identitas Pengantar
a. Nama : Mansoleh
b. Jenis Kelamin : laki-laki
c. Alamat : Semarang
d. Agama : Islam
e. Hubungan dengan Pasien : Suami

B. KELUHAN UTAMA
1. Alloanamnesis: Marah-marah
2. Autoanamnesis: Marah-marah
C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Seorang Perempuan bernama Ny. D berusia 31 tahun dengan alamat Jl.
Thamrin, Semarang beragama islam, sudah menikah, Pendidikan terakhir
SMA. Pasien datang diantar oleh Keluarga Pasien ke IGD RSJD Dr. Amino
Gondohutomo pada Selasa, 12 Juli 2022. Pasien dibawa ke RSJ oleh
Keluarga dikarenakan pasien berperilaku aneh, sering marah-marah sendiri,
dan memukuli kepalanya sendiri. Awal mulanya pasien tidak sering marah-
marah tetapi semakin kesini pasien semakin sering marah-marah dan
memukuli kepalanya. Pasien mengatakan bahwa mendengar bisikan
sehingga membuat pasien marah.
Dua bulan sebelum masuk Rumah Sakit pasien menjadi diam tidak mau
bicara. Pasien masih bisa makan, minum dan mandi sendiri tanpa disuruh.
Pasien masih bisa diajak berkomunikasi tetapi tidak terlalu sering. Pasien
tidak bekerja, aktivitas sehari-hari pasien selama di rumah apabila ada waktu
luang pasien membersihkan rumah. (GAF 70)
Seminggu sebelum dibawa ke IGD keadaan pasien semakin memburuk
yaitu semakin sering marah marah, dan memukuli kepala nya sendiri. Pasien
masih bisa makan, minum dan mandi sendiri tanpa disuruh. Pasien masih
bisa diajak berkomunikasi tetapi tidak terlalu sering. Pasien tidak bekerja,
aktivitas sehari-hari pasien selama di rumah apabila ada waktu luang pasien
membersihkan rumah. (GAF 60)
D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Riwayat Psikiatri
Diakui, pernah rawat jalan sejak tahun 2015.
2. Riwayat Medis Umum
a. Riwayat Hipertensi :-
b. Riwayat DM :-
c. Riwayat Penyakit Jantung :-
d. Riwayat Asma :-
e. Riwayat Trauma Kepala :-
f. Riwayat Penyakit Lainnya :-
 3. Riwayat Penggunaan Alkohol dan Zat Lainnya
Pasien tidak pernah mengonsumsi alkohol dan NAPZA

E. KURVA GAF

kurva GAF
90 85
80
70
70
60
60
50 40
40
30
20
10
0
premorbid 1 th SMRS masuk RS saat ini

kurva GAF

F. RIWAYAT PREMORBID DAN PRIBADI

1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Pasien merupakan anak yang diinginkan, pasien merupakan anak ke tiga
dari tiga bersaudara, selama kehamilan ibu pasien tidak ada masalah
kesehatan dan kejiwaan, pasien lahir secara spontan dan dibantu oleh
bidan.
2. Masa Anak Awal
Pasien mendapatkan ASI eksklusif selama 6 bulan, riwayat tumbuh
kembang pasien tidak ada keterlambatan, sehari-hari pasien diasuh oleh
ibunya, pasien tidak pernah marah atau rewel, tidak ada gangguan makan
dan juga tidur.
3. Masa Anak Pertengahan
Pasien mulai bersekolah SD pada usia 7 tahun, pasien juga mudah
bergaul dengan teman-teman seusianya, pasien tidak pernah membolos
sekolah, pasien tidak pernah terlibat masalah dengan guru ataupun
temannya.
4. Masa Anak Akhir
Pasien memiliki banyak teman dan juga punya teman dekat, pasien tidak
pernah terlibat dalam masalah kenakalan remaja dan memiliki prestasi
yang baik, pasien tidak pernah terlibat atau mengalami masalah
pelecehan seksual, dan tidak ada riwayat kekerasan.
5. Riwayat Dewasa
a. Riwayat Pendidikan
Pasien bersekolah hingga tamat SMA
b. Riwayat Pekerjaan
Pasien dulunya bekerja sebagai asisten rumah tangga (ART), dan
sekarang tidak bekerja.
c. Riwayat Pernikahan
Pasien sudah menikah selama 8 tahun dan memiliki anak laki-laki
berusia 7 tahun
d. Riwayat Keagamaan
Pasien beragama Islam dan taat dalam menjalankan ibadah.
e. Riwayat Kemiliteran
Pasien tidak pernah terlibat masalah kemiliteran.
f. Riwayat Aktivitas Sosial
Hubungan pasien dengan keluarga, teman, serta tetangga baik, para
tetangga juga bersikap baik kepada pasien, pasien tidak pernah
terlibat konflik dengan tetangga dan temannya.
g. Riwayat Hukum
Pasien tidak pernah terlibat masalah hukum.
h. Situasi Hidup Sekarang
Pasien saat ini tinggal di rumah dengan keluarga dan kedua orang
tuanya. Hubungan antar kedua orang tuanya sering berbeda pendapat.
i. Riwayat Psikososial
Pasien memiliki ketertarikan dengan lawan jenis dan tidak pernah
ada riwayat kekerasan ataupun pelecehan seksual.
 j. Riwayat Keluarga
Dikeluarga tidak ada yang mengalami sakit serupa.
Gonogram :

Keterangan :

: laki-laki

: perempuan

: pasien (perempuan)

: tinggal serumah

II. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. GAMBARAN UMUM
1. Penampilan: seorang perempuan berusia 31 tahun, tampak sesuai usia,
kebersihan dan kerapihan cukup
2. Kesadaran Psikiatri: berkabut
3. Kesadaran Sensorium : compos mentis
4. Perilaku dan Aktifitas Psikomotor
a. Tingkah laku : kooperatif
b. Sikap : kooperatif
c. Sikap terhadap pemeriksa: kooperatif
d. Kontak psikis : wajar
B. MOOD
1. Mood : eutimik
2. Afek : serasi
 C. PEMBICARAAN
1. Kualitas : artikulasi jelas dan volume keras, kecepatan spontan
2. Kuantitas : cukup
D. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi : halusinasi auditorik (+)
2. Ilusi : (-)
E. GANGGUAN PROSES PIKIR
1. Bentuk pikir : realistic
2. Arus pikir : koheren
3. Isi Pikir : waham curiga
F. SENSORIUM DAN KOGNITIF
1. Orientasi : baik
2. Daya ingat : baik
3. Kemampuan visiospasial : baik
4. Kemampuan membaca dan menulis : baik
5. Pemikiran abstrak : baik
6. Konsentasi dan perhatian : baik
7. Pengendalian impuls : baik
8. Reliabilitas : baik
9. Tilikan :6

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan umum : tampak sakit sedang
2. Kesadaran : compos mentis
3. Tanda vital
- TD : 120/80 mmHg
- Nadi : 120x/ menit
- Nafas : 20x/ menit
- Suhu : 36,6°c
4. Kepala dan leher : dalam batas normal
5. Thorax : dalam batas normal
 6. Abdomen : dalam batas normal
7. Ekstremitas : dalam batas normal
B. STATUS NEUROLOGIS
1. GCS : E4M6V5
2. Nervus cranialis : dalam batas normal
3. Motorik dan sensorik : dalam batas normal
4. Refleks fisiologis dan patologis: dalam batas normal

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorim : (-)
B. EKG :-
C. Radiologi :-

V. FORMULASI DIAGNOSIS
Seorang perempuan berusia 31 tahun, alamat Jl. Thamrin semarang, pendidikan
terakhir SMA, tampak sesuai usia, kebersihan dan kerapihan cukup.
a. Axis I
Terdapat gejala klinis berupa gangguan persepsi berupa halusinasi
auditorik. Kemudian adanya gangguan isi pikir berupa waham curiga. Pada
pemeriksaan fisik dan laboratorium tidak ditemukan kelainan bermakna
yang dapat menyebabkan disfungsi otak, maka dapat menyingkirkan
gangguan mental organis (F00-F09).
Pada pasien tidak didapatkan riwayat penggunaan zat psikoaktif, seperti
konsumsi alcohol dan pemakaian narkoba sehingga dapat menyingkirkan
gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif (F10-F19).
Gangguan psikotik pada pasien menyebabkan hendaya pada fungsi peran,
social, waktu luang.
Sesuai dengan PPDGJ III, gejala pasien dikategorikan sebagai F20.0
skizofrenia Paranoid. Gejala memenuhi kriteria umum diagnosis
skizofrenia, dan memenuhi kriteria diagnosis skizofrenia paranoid. Pada
axis I didapatkan diagnosis F20.0 skizofrenia paranoid karena memenuhi
 kriteria diagnosis umum skizofrenia dan didapatkan waham atau halusinasi
yang menonjol.
b. Axis II
Tidak ada diagnosis
c. Axis III
Tidak terdapat diagnosis
d. Axis IV
Tidak terdapat diagnosis
e. Axis V
GAF tertinggi setahun terakhir : 60
GAF masuk RS : 60
GAF mutakhir : 70
VI. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Axis I : F.20.0 Skizofrenia paranoid
DD : F.20.3 Skizofrenia tak terinci
F.22.0 Gangguan Waham Menetap
Axis II : tidak ada diagnosis
Axis III : tidak ada diagnosis
Axis IV : tidak ada diagnosis
Axis V : GAF tertinggi setahun terakhir : 70
GAF masuk RS : 60
GAF mutakhir : 60

VII. TERAPI
a. Farmakoterapi
R/ Risperidone 2mg
S 2 dd tab I
R/Stelosi 5mg
S2dd tab I
R/Trihexyphendyl 2mg
S2dd tab I
b. Non farmakoterapi
 Psikoterapi :
- Psikoterapi suportif dengan memberikan kesempatan kepada pasien
untuk menceritakan masalahnya dan meyakinkan pasien bahwa ia
sanggup menghadapi masa-masa sulit dan masalah yang ada.
- Memotivasi pasien untuk rajin minum obat secara teratur dan
memberi dukungan kepada pasien bahwa gejala yang dialami akan
menghilang, serta dapat kembali pulang ke rumah apabila menurut
dokter keadaannya sudah membaik.

Sosioterapi :

- Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang keadaan pasien agar

mengerti keadaan pasien dan selalu memberi dukungan kepada
pasien.
- Mengingatkan kepada keluarga pasien untuk rajin kontrol ke
poliklinik psikiatri dan mengambil obat secara teratur setelah selesai
rawat inap.

VIII. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanactionam : dubia ad bonam