STATUS PASIEN

I. Identitas
A. Nama : Ny. YE
B. Jenis Kelamin : Perempuan
C. Umur : 44 tahun
D. Alamat : Cingkrong, Purwodadi
E. Agama : Islam
F. Suku : Jawa
G. Status Pernikahan : Sudah Menikah
H. Pendidikan Terakhir : SD
I. Pekerjaan : Karyawati
J. Tanggal masuk RS : 26 Oktober 2018
K. Tanggal pemeriksaan : 15 & 19 November 2018

II. Riwayat Psikiatri

Riwayat penyakit pasien diperoleh dari alloanamnesis dan
autoanamnesis. Alloanamnesis dilakukan pada tanggal 20 November 2018
via telepon dan autoanamnesis dilakukan 15 & 19 November 2018 di bangsal
Srikandi
A. Keluhan Utama
Mengganggu tetangga
B. Riwayat Penyakit Sekarang
1. Autoanamnesis
Pasien mengaku sebagai Ny.YE usia 44 tahun dan bertempat
tinggal di Cingkrong. Saat dianamnesis, pasien mengaku ia pernah
bekerja di komunitas wanita Indonesia tahun 2007 dan mengaku ia
adalah titisan dewi ular dan memiliki banyak pangeran. Ia juga
sering mendengar bisikan-bisikan dari ”baby kambing” ia juga
berkata selalu ditolong oleh “baby kambing” saat berada di bangsal
 tersebut, bisikan yang didengar seperti “ma, mama jangan khawatir
sama aku”
Pasien mengaku ingin pulang ke rumah dan sangat rindu
kepada kedua orangtuanya dan sepupunya yang sering “jahat”
padanya. Pasien mengatakan ia harus keluar dari RSJ karena disuruh
oleh kiyai Cingkrong untuk mengkayakan orang lain diluar sana.
Pasien pernah berpikir dan mencoba bunuh diri 3 tahun yang lalu.
Saat dinamnesis lebih lanjut, pasien banyak bercerita tentang
“baby kambing” yang dianggap sebagai anaknya, pasien mengaku
sering melihat “baby kambing” namun saat dilakukan anamnesis,
pasien mengaku tidak melihat dan mendengar bisikan suara “baby
kambing”

2. Alloanamnesis
Alloanamnesis dilakukan pada kakak pasien Pak E berusia 48
tahun. Pasien dibawa ke RSJ oleh keluarga dikarenakan sudah
beberapa bulan ini pasien sering mengganggu tetangga dan
keluyuran ke luar rumah, menurut tetangga pasien sering ngelantur.
Saat di rumah pasien terkadang bengong dan suka bicara sendiri.
Pak E megatakan bahwa pasien sudah sering kali masuk RSJ
Surakarta untuk dirawat inap, tetapi memang untuk kontrol dari
pihak keluarga mengatakan bahwa pasien tidak rutin kontrol, kontrol
terakhir 6 bulan yang lalu.
Pak E mengatakan gejala awal muncul seperti bengong,
mendengar suara-suara aneh sejak tahun 2010 . Pak E mengatakan
sebelum muncul gejala tersebut, ibu Y beraktivitas sehari – hari
sebagai karyawati di kantor dan selalu ceria, namun tahun 2015
pasien pernah mencoba untuk bunuh diri dengan cara minum baygon
namun segera dilarikan ke IGD oleh keluarga.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Pertama kali masuk RSJ beberapa tahun yang lalu, pasien
sudah sekitar 4 kali bolak-balik untuk dirawat di RSJ
2. Riwayat Gangguan Medik
a. Riwayat asma : Disangkal
b. Riwayat hipertensi : Disangkal
c. Riwayat diabetes melitus : Disangkal
3. Riwayat Gangguan Neurologik
a. Riwayat sakit kepala lama : Disangkal
b. Riwayat trauma kepala : Disangkal
c. Riwayat kejang : Disangkal
4. Riwayat Penggunaan Zat
a. Riwayat merokok : Disangkal
b. Riwayat alkohol : Disangkal
c. Riwayat NAPZA : Disangkal
D. Riwayat Gangguan Pribadi
1. Riwayat Perinatal dan prenatal
Lahir pervaginam di bidan
2. Riwayat masa anak awal (0-3 tahun)
Pasien tumbuh sesuai usia dan tidak pernah menderita sakit serius.
3. Riwayat masa anak pertengahan (4-11 tahun)
Pasien tumbuh dan berkembang seperti sebayanya.
4. Riwayat masa anak akhir (pubertas sampai remaja)
Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak seusianya
5. Riwayat masa dewasa
a. Riwayat pekerjaan
Karyawati
b. Riwayat perkawinan
Sudah menikah
 c. Riwayat pendidikan
SD
d. Agama
Islam
e. Aktivitas sosial
Pasien lebih sering menghabiskan waktunya dirumah untuk
membantu kakak membersihkan rumah dan memasak
f. Riwayat pelanggaran hukum
Pasien belum pernah melanggar hukum.
g. Situasi hidup sekarang
Pasien tinggal bersama kakak dan ibu di Cingkrong

E. Riwayat Keluarga
Riwayat keluarga pasien tidak didapatkan keluhan serupa pada
keluarganya
Genogram
 Keterangan Gambar :
: Laki-laki

: Perempuan
: Sudah meninggal

: Pasien

: Tinggal serumah

III. Evaluasi Keluarga

A. Susunan Keluarga
Pasien adalah anak ke-2 dari 3 bersaudara. Ayah pasien sudah
meninggal. Kakak dan adik pasien masih hidup, ibu pasien tinggal
bersama anak pertama dan anak ketiga tinggal bersama suami
B. Keadaan Sosial Ekonomi Sekarang
Tidak ada masalah sosial dan ekonomi pada kehidupan pasien. Pasien
hidup pada keadaan ekonomi yang cukup

C. Fungsi Subsistem
1. Hubungan dengan Ibu : Baik
2. Hubungan dengan Ayah : Baik
3. Hubungan dengan Kakak : Baik
4. Hubungan dengan Adik : Baik
IV. Pemeriksaan Status Mental
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien perempuan 44 tahun, tampak sesuai umur, perawatan diri baik.
2. Pembicaraan
Loggorhea, pembicaraan asosiasi longgar, dan terkadang flight of
idea, volume cukup, intonasi cukup, artikulasi jelas, dan gaya
berbicara cepat dan spontan

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor

Euritme
4. Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif
B. Kesadaran
1. Kuantitatif : GCS 15, E4 V5 M6
2. Kualitatif : Berubah
C. Alam Perasaan
1. Mood : Labil
2. Afek : Terbatas
3. Keserasian : Serasi
4. Empati : Dapat dirasakan
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : visual (+), auditorik (+)
2. Ilusi : (-) tidak ada
3. Depersonalisasi : (-) tidak ada
4. Derealisasi : (-) tidak ada
E. Proses Pikir
1. Bentuk pikir : non realistik
2. Arus pikir : logorhea, asosiasi longgar, flight of idea
neologisme
 3. Isi pikir : waham kebesaran dan waham bizzare
F. Kesadaran Kognisi
1. Orientasi
a. Orang : Baik (dapat mengenali pemeriksa)
b. Tempat : Baik (dapat mengenali dimana pasien berada)
c. Waktu : Baik (dapat menyebutkan waktu dengan benar)
d. Situasi : Baik (dapat mengenali situasi sekitar)
2. Daya Ingat
a. Jangka Segera : Baik (dapat mengingat nama pemeriksa)
b. Jangka Pendek: Baik (dapat menjawab pertanyaan tentang aktivitas
pasien sebelumnya)
c. Jangka Panjang: Baik (dapat menyebutkan nama kakek pasien)
3. Kemampuan Abstrak
Baik
4. Kemampuan Visuospasial
Baik (Pasien mampu menggambar dan mengenali bentuk).
5. Daya Konsentrasi dan Perhatian
a. Konsentrasi : Tidak Terganggu
b. Perhatian : Tidak Terganggu
G. Daya Nilai
1. Nilai Sosial : Terganggu
2. Uji Daya Nilai : Terganggu
3. Penilaian Realita : Terganggu
H. Tilikan Diri
Derajat 1 (Penyangkalan terhadap penyakitnya)

I. Taraf Kepercayaan
Dapat dipercaya.

A. Pemeriksaan Diagnostik Lanjutan

1. Status Interna
 1. Keadaan Umum : Baik
2. Tanda Vital :
a. TD 110/70 mmHg
b. Nadi 100 x/ menit
c. RR 20 x/ menit
d. Suhu 36,50 C
3. Thorax : Cor dan Pulmo dalam batas normal
4. Abdomen : Dalam batas normal
5. Ekstremitas : Dalam batas normal
6. Gastrointestinal : Dalam batas normal
7. Urogenital : Dalam batas normal
8. Gangguan Khusus :-
2. Status Neurologis
1. Fungsi kesadaran : Compos mentis
2. Fungsi sensoris : Dalam batas normal
3. Mata : Pupil isokor, refleks cahaya dan kornea +/+
4. Motorik
Refek Fisiologis dan Patologis
Refek Fisiologis Refleks Patologis
+ + - -
+ + - -
3. Daftar Masalah
a. Organobiologik : tidak ada
b. Psikologik
1. Gangguan persepsi halusinasi visual dan auditorik ditemukan
2. Gangguan bentuk pikir non realistik
3. Gangguan arus pikir asosiasi longgar
4. Gangguan isi pikir berupa waham kebesaran dan waham bizzare
5. Gangguan orientasi tempat, waktu, dan situasi tidak terganggu
6. Daya nilai sosial, uji daya nilai, dan penilaian realita terganggu
7. Tilikan derajat 1
B. Ikhtisar Penemuan Bermakna
1. Seorang perempuan usia 44 tahun,sudah menikah, berpenampilan
sesuai usia dengan perawatan diri baik. Pembicaraan spontan dan
cepat, volume cukup, intonasi cukup, artikulasi jelas.
2. Pasien dibawa ke IGD RSJD Surakarta karena sering mengganggu
tetangga disekitar rumah
3. Pasien sempat melihat dan mendengarkan bisikan dari “baby
kambing” yang dianggap sebagai anaknya, pasien mengaku “baby
kambing” selalu menolongnya dalam keadaan susah
4. Pasien sering mengatakan bahwa ia adalah titisan dewi ular dan
memiliki banyak pangeran
5. Pasien mengatakan ia harus keluar dari RSJ karena disuruh oleh kiyai
Cingkrong untuk mengkayakan orang lain diluar sana

C. Formulasi Diagnostik
Pada pasien ini didapatkan adanya gangguan pada perilaku dan
psikososial yang secara klinis bermakna dan menimbulkan penderitaan
(distress), fungsi kehidupan sosialnya terganggu dengan demikian dapat
disimpulkan pasien menderita gangguan jiwa.
Pada pemeriksaan internus tidak didapatkan kelainan sehingga
blok Gangguan Mental Akibat Penyakit Fisik dapat disingkirkan (F00-
F09). Tidak ditemukannya riwayat penggunaan zat didapatkan yaitu
konsumsi alkohol dan shabu (stimulansia), sehingga diagnosis Gangguan
Mental dan Perilaku akibat Penggunaan Zat Psikoaktif dapat disingkirkan
(F10- F19).
Pada pemeriksaan status mental didapatkan kesadaran secara
kuantitatif compos mentis, secara kualitatif berubah, arus pikir asosiasi
longgar yang terkadang menyebabkan asosiasi longgar, logorhea, flight of
idea dan neologisme. Terdapat isi pikir berupa waham kebesaran dan
 waham bizzare tilikan derajat 1 sehingga blok Skizofrenia, Gangguan
Skizotipal, dan Gangguan Waham tidak dapat disingkirkan (F20-F29).
Pada pasien ini didapatkan berupa halusinasi visual dan auditori,
terdapat respon emosional yang menonjol, terdapat arus pikir yang
menyebabkan pembicaraan menjadi asosiasi longgar, flight of idea dan
terdapat neologisme. Semua gejala tersebut muncul dalam satu episode
penyakit yang sama serta sama sama menonjol sehingga menurut PPDGJ
III dapat didiagnosis sebagai Skizofrenia (F20).
Gejala yang timbul pada pasien memenuhi kriteria diagnosis
Skizoafektif Tipe Manik (F25.0), dimana pasien memiliki afek yang
menonjol dan terdapat gejala skizofrenia yang khas

D. Diagnosis Multiaxial
 Axis I : F25.0 Skizoafektif Tipe Manik
 Axis II : Tidak terdapat diagnosis
 Axis III : Tidak terdapat diagnosis
 Axis IV : Tidak terdapat diagnosis
 Axis V : 70-61 = gejala ringan dan menetap, disabilitas
ringan dalam fungsi, secara umum masih baik

E. Diagnosis Banding
 F22.0 Gangguan Waham Menetap
 F20.5 Skizophrenia Tak Terinci

F. Rencana Terapi
A. Psikofarmaka
1. Risperidon tab 2x2 mg
2. Haloperidol tab 3x5 mg
B. Psikoterapi
1. Terhadap pasien
 a. Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara
pengobatan, dan efek samping
b. Motivasi pasien agar minum obat teratur dan rajin kontrol
c. Membantu pasien untuk menerima realita dan menghadapinya
d. Membantu pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas sehari-
hari secara bertahap
2. Terhadap keluarga
a. Memberi penjelasan dan pengertian pada keluarga mengenai
gangguan yang diderita pasien
b. Menyarankan keluarga agar memberi suasana kondusif bagi
penyembuhan pasien

G. Prognosis
 Qua ad Vitam : Dubia ad bonam
 Qua ad sanam : Dubia ad bonam
 Qua ad fungsionam : Dubia ad bonam