MONITORING PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

KEBERSIHAN TANGAN
RSU LEONA KEFAMENANU
Ruangan : NICU
Bulan : Juli 2019
No. FASILITAS YA TIDAK KETERANGAN
1. Ada kebijakan dan SPO cuci tangan di RS √
2. Tersedia hand rub di setiap pintu masuk ruang √
perawatan
3. Tersedia hand rub di setiap nurse station √
4. Tersedia hand rub di setiap trolley tindakan √
5. Tersedia hand rub di setiap tempat tidur IGD √
6. Tersedia hand rub di setiap ruang perawatan, poli, √
kantor
7. Tersedia wastafel dengan kondisi baik di setiap √
ruangan
8. Tersedia wastafel di setiap kamar mandi √
9. Tersedia sabun antiseptik di setiap wastafel untuk √
tindakan invasive
10. Tersedia tisu kertas di setiap wastafel √
11. Tersedia tempat sampah non medis untuk tisu √
bekas pakai
12. Tersedia poster hand rub dan hand wash di setiap √
wastafel

11
__ x 100 = 91,6
12

Kefamenanu, Juli 2019

Petugas IPCN

( )
 MONITORING PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
KEBERSIHAN TANGAN
RSU LEONA KEFAMENANU
Ruangan : NICU
Bulan : Agustus 2019
No. FASILITAS YA TIDAK KETERANGAN
1. Ada kebijakan dan SPO cuci tangan di RS √
2. Tersedia hand rub di setiap pintu masuk ruang √
perawatan
3. Tersedia hand rub di setiap nurse station √
4. Tersedia hand rub di setiap trolley tindakan √
5. Tersedia hand rub di setiap tempat tidur IGD √
6. Tersedia hand rub di setiap ruang perawatan, poli, √
kantor
7. Tersedia wastafel dengan kondisi baik di setiap √
ruangan
8. Tersedia wastafel di setiap kamar mandi √
9. Tersedia sabun antiseptik di setiap wastafel untuk √
tindakan invasive
10. Tersedia tisu kertas di setiap wastafel √
11. Tersedia tempat sampah non medis untuk tisu √
bekas pakai
12. Tersedia poster hand rub dan hand wash di setiap √
wastafel

11
__ x 100 = 91,6
12

Kefamenanu, Agustus 2019

Petugas IPCN

( )
 MONITORING PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
KEBERSIHAN TANGAN
RSU LEONA KEFAMENANU
Ruangan : NICU
Bulan : September 2019
No. FASILITAS YA TIDAK KETERANGAN
1. Ada kebijakan dan SPO cuci tangan di RS √
2. Tersedia hand rub di setiap pintu masuk ruang √
perawatan
3. Tersedia hand rub di setiap nurse station √
4. Tersedia hand rub di setiap trolley tindakan √
5. Tersedia hand rub di setiap tempat tidur IGD √
6. Tersedia hand rub di setiap ruang perawatan, poli, √
kantor
7. Tersedia wastafel dengan kondisi baik di setiap √
ruangan
8. Tersedia wastafel di setiap kamar mandi √
9. Tersedia sabun antiseptik di setiap wastafel untuk √
tindakan invasive
10. Tersedia tisu kertas di setiap wastafel √
11. Tersedia tempat sampah non medis untuk tisu √
bekas pakai
12. Tersedia poster hand rub dan hand wash di setiap √
wastafel

11
__ x 100 = 91,6
12

Kefamenanu, September 2019

Petugas IPCN

( )
Lampiran 2

KEPATUHAN CUCI TANGAN

Unit : Indikasi Cuci Tangan = 5 MOMEN
Observer : 1. Sebelum kontak dengan pasien
Tanggal : 2. Sebelum tindakan aseptik
3. Setelah terpapar cairan tubuh pasien
4. Setelah kontak dengan pasien
5. Setelah kontak dengan lingkungan pasien

Profesi : Profesi : Profesi : Profesi :

Opp Indikasi Cuci Tgn Opp Indikasi Cuci Tgn Opp Indikasi Cuci Tgn Opp Indikasi Cuci Tgn
1 1 HR 1 1 HR 1 1 HR 1 1 HR
2 HW 2 HW 2 HW 2 HW
3 Tidak 3 Tidak 3 Tidak 3 Tidak
4 Gloves 4 Gloves 4 Gloves 4 Gloves
5 5 5 5

Opp Indikasi Cuci Tgn Opp Indikasi Cuci Tgn Opp Indikasi Cuci Tgn Opp Indikasi Cuci Tgn
2 1 HR 2 1 HR 2 1 HR 2 1 HR
2 HW 2 HW 2 HW 2 HW
3 Tidak 3 Tidak 3 Tidak 3 Tidak
4 Gloves 4 Gloves 4 Gloves 4 Gloves
5 5 5 5

Opp Indikasi Cuci Tgn Opp Indikasi Cuci Tgn Opp Indikasi Cuci Tgn Opp Indikasi Cuci Tgn
3 1 HR 3 1 HR 3 1 HR 3 1 HR
2 HW 2 HW 2 HW 2 HW
3 Tidak 3 Tidak 3 Tidak 3 Tidak
4 Gloves 4 Gloves 4 Gloves 4 Gloves
5 5 5 5

Opp Indikasi Cuci Tgn Opp Indikasi Cuci Tgn Opp Indikasi Cuci Tgn Opp Indikasi Cuci Tgn
4 1 HR 4 1 HR 4 1 HR 4 1 HR
2 HW 2 HW 2 HW 2 HW
3 Tidak 3 Tidak 3 Tidak 3 Tidak
4 Gloves 4 Gloves 4 Gloves 4 Gloves
5 5 5 5

Opp Indikasi Cuci Tgn Opp Indikasi Cuci Tgn Opp Indikasi Cuci Tgn Opp Indikasi Cuci Tgn
5 1 HR 5 1 HR 5 1 HR 5 1 HR
2 HW 2 HW 2 HW 2 HW
3 Tidak 3 Tidak 3 Tidak 3 Tidak
4 Gloves 4 Gloves 4 Gloves 4 Gloves
5 5 5 5

Opp Indikasi Cuci Tgn Opp Indikasi Cuci Tgn Opp Indikasi Cuci Tgn Opp Indikasi Cuci Tgn
6 1 HR 6 1 HR 6 1 HR 6 1 HR
2 HW 2 HW 2 HW 2 HW
3 Tidak 3 Tidak 3 Tidak 3 Tidak
4 Gloves 4 Gloves 4 Gloves 4 Gloves
5 5 5 5
 MONITORING PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
KEBERSIHAN TANGAN
RSU LEONA KEFAMENANU
Ruangan : IGD
Bulan : Juli 2019
No. FASILITAS YA TIDAK KETERANGAN
1. Ada kebijakan dan SPO cuci tangan di RS √
2. Tersedia hand rub di setiap pintu masuk ruang √
perawatan
3. Tersedia hand rub di setiap nurse station √
4. Tersedia hand rub di setiap trolley tindakan √
5. Tersedia hand rub di setiap tempat tidur IGD √
6. Tersedia hand rub di setiap ruang perawatan, poli, √
kantor
7. Tersedia wastafel dengan kondisi baik di setiap √
ruangan
8. Tersedia wastafel di setiap kamar mandi √
9. Tersedia sabun antiseptik di setiap wastafel untuk √
tindakan invasive
10. Tersedia tisu kertas di setiap wastafel √
11. Tersedia tempat sampah non medis untuk tisu √
bekas pakai
12. Tersedia poster hand rub dan hand wash di setiap √
wastafel

11
___ x 100 = 91,6%
12
Kefamenanu, Juli 2019
Petugas IPCN

( )
 MONITORING PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
KEBERSIHAN TANGAN
RSU LEONA KEFAMENANU
Ruangan : IGD
Bulan : Agustus 2019
No. FASILITAS YA TIDAK KETERANGAN
1. Ada kebijakan dan SPO cuci tangan di RS √
2. Tersedia hand rub di setiap pintu masuk ruang √
perawatan
3. Tersedia hand rub di setiap nurse station √
4. Tersedia hand rub di setiap trolley tindakan √
5. Tersedia hand rub di setiap tempat tidur IGD √
6. Tersedia hand rub di setiap ruang perawatan, poli, √
kantor
7. Tersedia wastafel dengan kondisi baik di setiap √
ruangan
8. Tersedia wastafel di setiap kamar mandi √
9. Tersedia sabun antiseptik di setiap wastafel untuk √
tindakan invasive
10. Tersedia tisu kertas di setiap wastafel √
11. Tersedia tempat sampah non medis untuk tisu √
bekas pakai
12. Tersedia poster hand rub dan hand wash di setiap √
wastafel

11
___ x 100 = 91,6%
12
Kefamenanu, Agustus 2019
Petugas IPCN

( )
 MONITORING PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
KEBERSIHAN TANGAN
RSU LEONA KEFAMENANU
Ruangan : IGD
Bulan : September 2019
No. FASILITAS YA TIDAK KETERANGAN
1. Ada kebijakan dan SPO cuci tangan di RS √
2. Tersedia hand rub di setiap pintu masuk ruang √
perawatan
3. Tersedia hand rub di setiap nurse station √
4. Tersedia hand rub di setiap trolley tindakan √
5. Tersedia hand rub di setiap tempat tidur IGD √
6. Tersedia hand rub di setiap ruang perawatan, poli, √
kantor
7. Tersedia wastafel dengan kondisi baik di setiap √
ruangan
8. Tersedia wastafel di setiap kamar mandi √
9. Tersedia sabun antiseptik di setiap wastafel untuk √
tindakan invasive
10. Tersedia tisu kertas di setiap wastafel √
11. Tersedia tempat sampah non medis untuk tisu √
bekas pakai
12. Tersedia poster hand rub dan hand wash di setiap √
wastafel

11
___ x 100 = 91,6%
12
Kefamenanu, September 2019
Petugas IPCN

( )
 MONITORING PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
KEBERSIHAN TANGAN
RSU LEONA KEFAMENANU
Ruangan : OK
Bulan : Juli 2019
No. FASILITAS YA TIDAK KETERANGAN
1. Ada kebijakan dan SPO cuci tangan di RS √
2. Tersedia hand rub di setiap pintu masuk ruang √
perawatan
3. Tersedia hand rub di setiap nurse station √
4. Tersedia hand rub di setiap trolley tindakan √
5. Tersedia hand rub di setiap tempat tidur IGD √
6. Tersedia hand rub di setiap ruang perawatan, poli, √
kantor
7. Tersedia wastafel dengan kondisi baik di setiap √
ruangan
8. Tersedia wastafel di setiap kamar mandi √
9. Tersedia sabun antiseptik di setiap wastafel untuk √
tindakan invasive
10. Tersedia tisu kertas di setiap wastafel √
11. Tersedia tempat sampah non medis untuk tisu √
bekas pakai
12. Tersedia poster hand rub dan hand wash di setiap √
wastafel

11
___ x 100 = 91,6%
12
Kefamenanu, Juli 2019
Petugas IPCN

( )
 MONITORING PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
KEBERSIHAN TANGAN
RSU LEONA KEFAMENANU
Ruangan : OK
Bulan : Agustus 2019
No. FASILITAS YA TIDAK KETERANGAN
1. Ada kebijakan dan SPO cuci tangan di RS √
2. Tersedia hand rub di setiap pintu masuk ruang √
perawatan
3. Tersedia hand rub di setiap nurse station √
4. Tersedia hand rub di setiap trolley tindakan √
5. Tersedia hand rub di setiap tempat tidur IGD √
6. Tersedia hand rub di setiap ruang perawatan, poli, √
kantor
7. Tersedia wastafel dengan kondisi baik di setiap √
ruangan
8. Tersedia wastafel di setiap kamar mandi √
9. Tersedia sabun antiseptik di setiap wastafel untuk √
tindakan invasive
10. Tersedia tisu kertas di setiap wastafel √
11. Tersedia tempat sampah non medis untuk tisu √
bekas pakai
12. Tersedia poster hand rub dan hand wash di setiap √
wastafel

11
___ x 100 = 91,6%
12
Kefamenanu, Agustus 2019
Petugas IPCN

( )
 MONITORING PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
KEBERSIHAN TANGAN
RSU LEONA KEFAMENANU
Ruangan : OK
Bulan : September 2019
No. FASILITAS YA TIDAK KETERANGAN
1. Ada kebijakan dan SPO cuci tangan di RS √
2. Tersedia hand rub di setiap pintu masuk ruang √
perawatan
3. Tersedia hand rub di setiap nurse station √
4. Tersedia hand rub di setiap trolley tindakan √
5. Tersedia hand rub di setiap tempat tidur IGD √
6. Tersedia hand rub di setiap ruang perawatan, poli, √
kantor
7. Tersedia wastafel dengan kondisi baik di setiap √
ruangan
8. Tersedia wastafel di setiap kamar mandi √
9. Tersedia sabun antiseptik di setiap wastafel untuk √
tindakan invasive
10. Tersedia tisu kertas di setiap wastafel √
11. Tersedia tempat sampah non medis untuk tisu √
bekas pakai
12. Tersedia poster hand rub dan hand wash di setiap √
wastafel

11
___ x 100 = 91,6%
12
Kefamenanu, September 2019
Petugas IPCN

( )
 MONITORING PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
KEBERSIHAN TANGAN
RSU LEONA KEFAMENANU
Ruangan : VK
Bulan : Juli 2019
No. FASILITAS YA TIDAK KETERANGAN
1. Ada kebijakan dan SPO cuci tangan di RS √
2. Tersedia hand rub di setiap pintu masuk ruang √
perawatan
3. Tersedia hand rub di setiap nurse station √
4. Tersedia hand rub di setiap trolley tindakan √
5. Tersedia hand rub di setiap tempat tidur IGD √
6. Tersedia hand rub di setiap ruang perawatan, poli, √
kantor
7. Tersedia wastafel dengan kondisi baik di setiap √
ruangan
8. Tersedia wastafel di setiap kamar mandi √
9. Tersedia sabun antiseptik di setiap wastafel untuk √
tindakan invasive
10. Tersedia tisu kertas di setiap wastafel √
11. Tersedia tempat sampah non medis untuk tisu √
bekas pakai
12. Tersedia poster hand rub dan hand wash di setiap √
wastafel

11
___ x 100 = 91,6%
12

Kefamenanu, Juli 2019

Petugas IPCN

( )
 MONITORING PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
KEBERSIHAN TANGAN
RSU LEONA KEFAMENANU
Ruangan : VK
Bulan : Agustus 2019
No. FASILITAS YA TIDAK KETERANGAN
1. Ada kebijakan dan SPO cuci tangan di RS √
2. Tersedia hand rub di setiap pintu masuk ruang √
perawatan
3. Tersedia hand rub di setiap nurse station √
4. Tersedia hand rub di setiap trolley tindakan √
5. Tersedia hand rub di setiap tempat tidur IGD √
6. Tersedia hand rub di setiap ruang perawatan, poli, √
kantor
7. Tersedia wastafel dengan kondisi baik di setiap √
ruangan
8. Tersedia wastafel di setiap kamar mandi √
9. Tersedia sabun antiseptik di setiap wastafel untuk √
tindakan invasive
10. Tersedia tisu kertas di setiap wastafel √
11. Tersedia tempat sampah non medis untuk tisu √
bekas pakai
12. Tersedia poster hand rub dan hand wash di setiap √
wastafel

11
___ x 100 = 91,6%
12

Kefamenanu, Agustus 2019

Petugas IPCN

( )
 MONITORING PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
KEBERSIHAN TANGAN
RSU LEONA KEFAMENANU
Ruangan : VK
Bulan : September 2019
No. FASILITAS YA TIDAK KETERANGAN
1. Ada kebijakan dan SPO cuci tangan di RS √
2. Tersedia hand rub di setiap pintu masuk ruang √
perawatan
3. Tersedia hand rub di setiap nurse station √
4. Tersedia hand rub di setiap trolley tindakan √
5. Tersedia hand rub di setiap tempat tidur IGD √
6. Tersedia hand rub di setiap ruang perawatan, poli, √
kantor
7. Tersedia wastafel dengan kondisi baik di setiap √
ruangan
8. Tersedia wastafel di setiap kamar mandi √
9. Tersedia sabun antiseptik di setiap wastafel untuk √
tindakan invasive
10. Tersedia tisu kertas di setiap wastafel √
11. Tersedia tempat sampah non medis untuk tisu √
bekas pakai
12. Tersedia poster hand rub dan hand wash di setiap √
wastafel

11
___ x 100 = 91,6%
12
Kefamenanu, September 2019
Petugas IPCN

( )
 MONITORING PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
KEBERSIHAN TANGAN
RSU LEONA KEFAMENANU
Ruangan : ICU
Bulan : Juli 2019
No. FASILITAS YA TIDAK KETERANGAN
1. Ada kebijakan dan SPO cuci tangan di RS √
2. Tersedia hand rub di setiap pintu masuk ruang √
perawatan
3. Tersedia hand rub di setiap nurse station √
4. Tersedia hand rub di setiap trolley tindakan √
5. Tersedia hand rub di setiap tempat tidur IGD √
6. Tersedia hand rub di setiap ruang perawatan, poli, √
kantor
7. Tersedia wastafel dengan kondisi baik di setiap √
ruangan
8. Tersedia wastafel di setiap kamar mandi √
9. Tersedia sabun antiseptik di setiap wastafel untuk √
tindakan invasive
10. Tersedia tisu kertas di setiap wastafel √
11. Tersedia tempat sampah non medis untuk tisu √
bekas pakai
12. Tersedia poster hand rub dan hand wash di setiap √
wastafel

11
___ x 100 = 91,6%
12

Kefamenanu, Juli 2019

Petugas IPCN

( )
 MONITORING PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
KEBERSIHAN TANGAN

Ruangan : ICU
Bulan : Agustus 2019
No. FASILITAS YA TIDAK KETERANGAN
1. Ada kebijakan dan SPO cuci tangan di RS √
2. Tersedia hand rub di setiap pintu masuk ruang √
perawatan
3. Tersedia hand rub di setiap nurse station √
4. Tersedia hand rub di setiap trolley tindakan √
5. Tersedia hand rub di setiap tempat tidur IGD √
6. Tersedia hand rub di setiap ruang perawatan, poli, √
kantor
7. Tersedia wastafel dengan kondisi baik di setiap √
ruangan
8. Tersedia wastafel di setiap kamar mandi √
9. Tersedia sabun antiseptik di setiap wastafel untuk √
tindakan invasive
10. Tersedia tisu kertas di setiap wastafel √
11. Tersedia tempat sampah non medis untuk tisu √
bekas pakai
12. Tersedia poster hand rub dan hand wash di setiap √
wastafel

11
___ x 100 = 91,6%
12

Kefamenanu, Agustus 2019

Petugas IPCN

( )
 MONITORING PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
KEBERSIHAN TANGAN
RSU LEONA KEFAMENANU
Ruangan : ICU
Bulan : September 2019
No. FASILITAS YA TIDAK KETERANGAN
1. Ada kebijakan dan SPO cuci tangan di RS √
2. Tersedia hand rub di setiap pintu masuk ruang √
perawatan
3. Tersedia hand rub di setiap nurse station √
4. Tersedia hand rub di setiap trolley tindakan √
5. Tersedia hand rub di setiap tempat tidur IGD √
6. Tersedia hand rub di setiap ruang perawatan, poli, √
kantor
7. Tersedia wastafel dengan kondisi baik di setiap √
ruangan
8. Tersedia wastafel di setiap kamar mandi √
9. Tersedia sabun antiseptik di setiap wastafel untuk √
tindakan invasive
10. Tersedia tisu kertas di setiap wastafel √
11. Tersedia tempat sampah non medis untuk tisu √
bekas pakai
12. Tersedia poster hand rub dan hand wash di setiap √
wastafel

11
___ x 100 = 91,6%
12
Kefamenanu, September 2019
Petugas IPCN

( )
 MONITORING PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
KEBERSIHAN TANGAN
RSU LEONA KEFAMENANU
Ruangan : Poli
Bulan : Juli 2019
No. FASILITAS YA TIDAK KETERANGAN
1. Ada kebijakan dan SPO cuci tangan di RS √
2. Tersedia hand rub di setiap pintu masuk ruang √
perawatan
3. Tersedia hand rub di setiap nurse station √
4. Tersedia hand rub di setiap trolley tindakan √
5. Tersedia hand rub di setiap tempat tidur IGD √
6. Tersedia hand rub di setiap ruang perawatan, poli, √
kantor
7. Tersedia wastafel dengan kondisi baik di setiap √
ruangan
8. Tersedia wastafel di setiap kamar mandi √
9. Tersedia sabun antiseptik di setiap wastafel untuk √
tindakan invasive
10. Tersedia tisu kertas di setiap wastafel √
11. Tersedia tempat sampah non medis untuk tisu √
bekas pakai
12. Tersedia poster hand rub dan hand wash di setiap √
wastafel

11
___ x 100 = 91,6%
12
Kefamenanu, Juli 2019
Petugas IPCN

( )
 MONITORING PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
KEBERSIHAN TANGAN
RSU LEONA KEFAMENANU
Ruangan : Poli
Bulan : Agustus 2019
No. FASILITAS YA TIDAK KETERANGAN
1. Ada kebijakan dan SPO cuci tangan di RS √
2. Tersedia hand rub di setiap pintu masuk ruang √
perawatan
3. Tersedia hand rub di setiap nurse station √
4. Tersedia hand rub di setiap trolley tindakan √
5. Tersedia hand rub di setiap tempat tidur IGD √
6. Tersedia hand rub di setiap ruang perawatan, poli, √
kantor
7. Tersedia wastafel dengan kondisi baik di setiap √
ruangan
8. Tersedia wastafel di setiap kamar mandi √
9. Tersedia sabun antiseptik di setiap wastafel untuk √
tindakan invasive
10. Tersedia tisu kertas di setiap wastafel √
11. Tersedia tempat sampah non medis untuk tisu √
bekas pakai
12. Tersedia poster hand rub dan hand wash di setiap √
wastafel

11
___ x 100 = 91,6%
12
Kefamenanu, Agustus 2019
Petugas IPCN

( )
 MONITORING PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
KEBERSIHAN TANGAN
RSU LEONA KEFAMENANU
Ruangan : Poli
Bulan : September 2019
No. FASILITAS YA TIDAK KETERANGAN
1. Ada kebijakan dan SPO cuci tangan di RS √
2. Tersedia hand rub di setiap pintu masuk ruang √
perawatan
3. Tersedia hand rub di setiap nurse station √
4. Tersedia hand rub di setiap trolley tindakan √
5. Tersedia hand rub di setiap tempat tidur IGD √
6. Tersedia hand rub di setiap ruang perawatan, poli, √
kantor
7. Tersedia wastafel dengan kondisi baik di setiap √
ruangan
8. Tersedia wastafel di setiap kamar mandi √
9. Tersedia sabun antiseptik di setiap wastafel untuk √
tindakan invasive
10. Tersedia tisu kertas di setiap wastafel √
11. Tersedia tempat sampah non medis untuk tisu √
bekas pakai
12. Tersedia poster hand rub dan hand wash di setiap √
wastafel

11
___ x 100 = 91,6%
12
Kefamenanu, September 2019
Petugas IPCN

( )
 MONITORING PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
KEBERSIHAN TANGAN
RSU LEONA KEFAMENANU
Ruangan : Nifas
Bulan : Juli 2019
No. FASILITAS YA TIDAK KETERANGAN
1. Ada kebijakan dan SPO cuci tangan di RS √
2. Tersedia hand rub di setiap pintu masuk ruang √
perawatan
3. Tersedia hand rub di setiap nurse station √
4. Tersedia hand rub di setiap trolley tindakan √
5. Tersedia hand rub di setiap tempat tidur IGD √
6. Tersedia hand rub di setiap ruang perawatan, poli, √
kantor
7. Tersedia wastafel dengan kondisi baik di setiap √
ruangan
8. Tersedia wastafel di setiap kamar mandi √
9. Tersedia sabun antiseptik di setiap wastafel untuk √
tindakan invasive
10. Tersedia tisu kertas di setiap wastafel √
11. Tersedia tempat sampah non medis untuk tisu √
bekas pakai
12. Tersedia poster hand rub dan hand wash di setiap √
wastafel

11
___ x 100 = 91,6%
12
Kefamenanu, Juli 2019
Petugas IPCN

( )
 MONITORING PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
KEBERSIHAN TANGAN
RSU LEONA KEFAMENANU
Ruangan : Nifas
Bulan : Agustus 2019
No. FASILITAS YA TIDAK KETERANGAN
1. Ada kebijakan dan SPO cuci tangan di RS √
2. Tersedia hand rub di setiap pintu masuk ruang √
perawatan
3. Tersedia hand rub di setiap nurse station √
4. Tersedia hand rub di setiap trolley tindakan √
5. Tersedia hand rub di setiap tempat tidur IGD √
6. Tersedia hand rub di setiap ruang perawatan, poli, √
kantor
7. Tersedia wastafel dengan kondisi baik di setiap √
ruangan
8. Tersedia wastafel di setiap kamar mandi √
9. Tersedia sabun antiseptik di setiap wastafel untuk √
tindakan invasive
10. Tersedia tisu kertas di setiap wastafel √
11. Tersedia tempat sampah non medis untuk tisu √
bekas pakai
12. Tersedia poster hand rub dan hand wash di setiap √
wastafel

11
___ x 100 = 91,6%
12
Kefamenanu, Agustus 2019
Petugas IPCN

( )
 MONITORING PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
KEBERSIHAN TANGAN
RSU LEONA KEFAMENANU
Ruangan : Nifas
Bulan : September 2019
No. FASILITAS YA TIDAK KETERANGAN
1. Ada kebijakan dan SPO cuci tangan di RS √
2. Tersedia hand rub di setiap pintu masuk ruang √
perawatan
3. Tersedia hand rub di setiap nurse station √
4. Tersedia hand rub di setiap trolley tindakan √
5. Tersedia hand rub di setiap tempat tidur IGD √
6. Tersedia hand rub di setiap ruang perawatan, poli, √
kantor
7. Tersedia wastafel dengan kondisi baik di setiap √
ruangan
8. Tersedia wastafel di setiap kamar mandi √
9. Tersedia sabun antiseptik di setiap wastafel untuk √
tindakan invasive
10. Tersedia tisu kertas di setiap wastafel √
11. Tersedia tempat sampah non medis untuk tisu √
bekas pakai
12. Tersedia poster hand rub dan hand wash di setiap √
wastafel

11
___ x 100 = 91,6%
12
Kefamenanu, September 2019
Petugas IPCN

( )
 MONITORING PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
KEBERSIHAN TANGAN
RSU LEONA KEFAMENANU
Ruangan : RANAP
Bulan : Juli 2019
No. FASILITAS YA TIDAK KETERANGAN
1. Ada kebijakan dan SPO cuci tangan di RS √
2. Tersedia hand rub di setiap pintu masuk ruang √
perawatan
3. Tersedia hand rub di setiap nurse station √
4. Tersedia hand rub di setiap trolley tindakan √
5. Tersedia hand rub di setiap tempat tidur IGD √
6. Tersedia hand rub di setiap ruang perawatan, poli, √
kantor
7. Tersedia wastafel dengan kondisi baik di setiap √
ruangan
8. Tersedia wastafel di setiap kamar mandi √
9. Tersedia sabun antiseptik di setiap wastafel untuk √
tindakan invasive
10. Tersedia tisu kertas di setiap wastafel √
11. Tersedia tempat sampah non medis untuk tisu √
bekas pakai
12. Tersedia poster hand rub dan hand wash di setiap √
wastafel

11
___ x 100 = 91,6%
12
Kefamenanu, Juli 2019
Petugas IPCN

( )
 MONITORING PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
KEBERSIHAN TANGAN
RSU LEONA KEFAMENANU
Ruangan : RANAP
Bulan : Agustus 2019
No. FASILITAS YA TIDAK KETERANGAN
1. Ada kebijakan dan SPO cuci tangan di RS √
2. Tersedia hand rub di setiap pintu masuk ruang √
perawatan
3. Tersedia hand rub di setiap nurse station √
4. Tersedia hand rub di setiap trolley tindakan √
5. Tersedia hand rub di setiap tempat tidur IGD √
6. Tersedia hand rub di setiap ruang perawatan, poli, √
kantor
7. Tersedia wastafel dengan kondisi baik di setiap √
ruangan
8. Tersedia wastafel di setiap kamar mandi √
9. Tersedia sabun antiseptik di setiap wastafel untuk √
tindakan invasive
10. Tersedia tisu kertas di setiap wastafel √
11. Tersedia tempat sampah non medis untuk tisu √
bekas pakai
12. Tersedia poster hand rub dan hand wash di setiap √
wastafel

11
___ x 100 = 91,6%
12
Kefamenanu, Agustus 2019
Petugas IPCN

( )
 MONITORING PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
KEBERSIHAN TANGAN
RSU LEONA KEFAMENANU
Ruangan : RANAP
Bulan : September 2019
No. FASILITAS YA TIDAK KETERANGAN
1. Ada kebijakan dan SPO cuci tangan di RS √
2. Tersedia hand rub di setiap pintu masuk ruang √
perawatan
3. Tersedia hand rub di setiap nurse station √
4. Tersedia hand rub di setiap trolley tindakan √
5. Tersedia hand rub di setiap tempat tidur IGD √
6. Tersedia hand rub di setiap ruang perawatan, poli, √
kantor
7. Tersedia wastafel dengan kondisi baik di setiap √
ruangan
8. Tersedia wastafel di setiap kamar mandi √
9. Tersedia sabun antiseptik di setiap wastafel untuk √
tindakan invasive
10. Tersedia tisu kertas di setiap wastafel √
11. Tersedia tempat sampah non medis untuk tisu √
bekas pakai
12. Tersedia poster hand rub dan hand wash di setiap √
wastafel

11
___ x 100 = 91,6%
12
Kefamenanu, September 2019
Petugas IPCN

( )
 MONITORING PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
KEBERSIHAN TANGAN
RSU LEONA KEFAMENANU

Ruangan : Instalasi Kamar Jenazah

Bulan : Juli 2019
No. FASILITAS YA TIDAK KETERANGAN
1. Ada kebijakan dan SPO cuci tangan di RS √
2. Tersedia hand rub di setiap pintu masuk ruang √
perawatan
3. Tersedia hand rub di setiap nurse station √
4. Tersedia hand rub di setiap trolley tindakan √
5. Tersedia hand rub di setiap tempat tidur IGD √
6. Tersedia hand rub di setiap ruang perawatan, poli, √
kantor
7. Tersedia wastafel dengan kondisi baik di setiap √
ruangan
8. Tersedia wastafel di setiap kamar mandi √
9. Tersedia sabun antiseptik di setiap wastafel untuk √
tindakan invasive
10. Tersedia tisu kertas di setiap wastafel √
11. Tersedia tempat sampah non medis untuk tisu √
bekas pakai
12. Tersedia poster hand rub dan hand wash di setiap √
wastafel

11
___ x 100 = 91,6%
12
Kefamenanu, Juli 2019
Petugas IPCN

( )
 MONITORING PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
KEBERSIHAN TANGAN
RSU LEONA KEFAMENANU

Ruangan : Instalasi Kamar Jenazah

Bulan : Agustus 2019
No. FASILITAS YA TIDAK KETERANGAN
1. Ada kebijakan dan SPO cuci tangan di RS √
2. Tersedia hand rub di setiap pintu masuk ruang √
perawatan
3. Tersedia hand rub di setiap nurse station √
4. Tersedia hand rub di setiap trolley tindakan √
5. Tersedia hand rub di setiap tempat tidur IGD √
6. Tersedia hand rub di setiap ruang perawatan, poli, √
kantor
7. Tersedia wastafel dengan kondisi baik di setiap √
ruangan
8. Tersedia wastafel di setiap kamar mandi √
9. Tersedia sabun antiseptik di setiap wastafel untuk √
tindakan invasive
10. Tersedia tisu kertas di setiap wastafel √
11. Tersedia tempat sampah non medis untuk tisu √
bekas pakai
12. Tersedia poster hand rub dan hand wash di setiap √
wastafel

11
___ x 100 = 91,6%
12
Kefamenanu, Agustus 2019
Petugas IPCN

( )
 MONITORING PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
KEBERSIHAN TANGAN
RSU LEONA KEFAMENANU

Ruangan : Instalasi Kamar Jenazah

Bulan : September 2019
No. FASILITAS YA TIDAK KETERANGAN
1. Ada kebijakan dan SPO cuci tangan di RS √
2. Tersedia hand rub di setiap pintu masuk ruang √
perawatan
3. Tersedia hand rub di setiap nurse station √
4. Tersedia hand rub di setiap trolley tindakan √
5. Tersedia hand rub di setiap tempat tidur IGD √
6. Tersedia hand rub di setiap ruang perawatan, poli, √
kantor
7. Tersedia wastafel dengan kondisi baik di setiap √
ruangan
8. Tersedia wastafel di setiap kamar mandi √
9. Tersedia sabun antiseptik di setiap wastafel untuk √
tindakan invasive
10. Tersedia tisu kertas di setiap wastafel √
11. Tersedia tempat sampah non medis untuk tisu √
bekas pakai
12. Tersedia poster hand rub dan hand wash di setiap √
wastafel

11
___ x 100 = 91,6%
12
Kefamenanu, September 2019
Petugas IPCN

( )