F O R M U L I R B U N D L E S IN F E KS I S A L U R A N K E M I H

B u l a n:
U n i t:
I n s ersi
H a r i / Tg l N a m a Pa Kaji K e b u t u h a n P e m a s a n g a n o l e h p e t u ga s Kebersihan t
sien terlatih angan

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

Jumlah

Maintenan
H a r i / Tg l N a m a Pa K e b e r s i h a n Perawatan Pemeliharaan
sien
tangan Kate te r Kate te r
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

Jumlah
Te k n i k steril

Ya Tidak

Pelepasan
kate te r
Ya Tidak
 SURVELIANS HARIAN PPI
TINDAKAN PELAYANAN
TANGGAL NAMA PASIEN
PEMASANGASN INFUS PEMASANGAN URINE KATETER
VELIANS HARIAN PPI
YANAN KEJADIAN INFEKSI ( HAIs )
ANTIBIOTIK KETERANGAN
TINDAKAN OPERASI MINOR PLEBITIS ISK IDO
 SURVELIANS HARIAN PPI
TINDAKAN PELAYANAN KEJADIAN INFEKSI ( HAIs )
NAMA
TANGGAL PEMASANGASN PEMASANGAN TINDAKAN
PASIEN PLEBITIS ISK
INFUS URINE KATETER OPERASI MINOR
IAN INFEKSI ( HAIs )
ANTIBIOTIK KETERANGAN
IDO
MONITORING PRAKTEK SUNTIK YANG AMAN TAHUN 2024 PADA PELAYANAN KESEHATAN KLINIK

POINT INDIKATOR P
1 Petugas menerapkan tehnik aseptik dalam melakukan tindakan untuk pencegahan terjadinya kontaminas
2 Petugas melakukan Hand Hygine sebelum menyiapkan obat, sebelum menyentuh pasien dan setelah mel
3 Petugas hanya menggunakan satu alat suntik untuk melakukan penyuntikan dan tidak di gunakan untuk l
4 Petugas menggunakan cairan pelarut/ flusing hanya untuk satu kali ( NaCl, Aquadest dan lainnya
5 Petugas menggunakan APD yang sesuai pada saat melakukan penyuntikan
6 Petugas melakukan penyimpanan obat multidose sesuai dengan rekomendasi
7 Petugas melakukan Identifikasi pasien sebelum melakukan pemberian obat

POINT 1 POINT 2 POINT 3

NO TANGGAL UNIT PELAYANAN
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

1 1/2/2024 Rawat Inap R R R

2 3/2/2024 Rawat Inap R R R

3 6/2/2024 Rawat Inap R R R

5
6

8
9

10

11
12

13

14
15

16

17
18

19

20
21

22

23
24

25

26
27

28

29
30

31

32
33

34

35
36

37

JUMLAH
NAN KESEHATAN KLINIK INDUK RAWAT INAP PT. SWAKARSA SINARSENTOSA

INDIKATOR PENILAIAN
egahan terjadinya kontaminasi terhadap alat, petugas dan pasien
yentuh pasien dan setelah melakukan tindakan
n dan tidak di gunakan untuk lebih dari satu pasien
Aquadest dan lainnya

asi

POINT 4 POINT 5 POINT 6 POINT 7

DOKUMENTASI KETERANGAN
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

R R R R

R R R R
R R R R
KETERANGAN