PEMERINTAH KABUPATEN BIMA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAWO
jln. Lintas Bima-Sape Desa Maria Kecamatan Wawo Kabupaten bima

MONITORING KEPATUHAN PETUGAS MELAKUKAN KOMUNIKASI EFEKTIF

BULAN :
MELAKUKAN KOMUNIKASI EFEKTIF (SBAR)
TANGGAL OBSERVER NAMA PETUGAS UNIT
YA TIDAK

KEPATUHAN KOMUNIKASI EFEKTIF = JUMLAH PROSENTASE KEPATUHAN PETUGAS YG MELAKUKAN

KOMUNIKASI EFEKTIF SESUAI PROSEDUR X 100%

Mengetahui

KETUA MUTU PENANGGUNG JAWAB KESELAMATAN PASIEN

drg. Purnamawati Nining Astuti, S.Kep, Ners

NIP. 19850416 201101 2 007
 FORM OBSERVASI KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN (KIP)
Tanggal Pengumulan Data :
Nama Unit Layanan :
Nama Petugas :
Nama Pasien :
Nama Observer :
Identifikasi
Tindakan Intervensi Pasien Tidak Ada Intervensi
Ya Tidak
Pemberian Obat

Pemberian Cairan Intra Vena

Prosedur tindakan di ruang tindakan dan
gawat darurat

Prosedur tindakan di ruang kesehatan ibu

dan KB, anak dan imunisasi
Prosedur tindakan di ruang pelayanan Gigi

Prosedur Pengambilan Sampel

Observer,

FORM OBSERVASI KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN (KIP)

Tanggal Pengumulan Data :
Nama Unit Layanan :
Nama Petugas :
Nama Pasien :
Nama Observer :
Identifikasi
Tindakan Intervensi Pasien Tidak Ada Intervensi
Ya Tidak

Pemberian Obat

Pemberian Cairan Intra Vena

Prosedur tindakan di ruang tindakan dan
gawat darurat

Prosedur tindakan di ruang kesehatan ibu

dan KB, anak dan imunisasi

Prosedur tindakan di ruang pelayanan Gigi

Prosedur Pengambilan Sampel

Observer,
 REGISTER PELAPORAN NILAI KRITIS PUSKESMAS WAWO

Tanggal / Jam
No. Nama Pasien Alamat Nama Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Petugas Lab Dokter PJ Lab Keterangan
Pelaporan

10

11

12

13

14
15
 CHESKLIST KETEPATAN PROSEDUR TINDAKAN MEDIS DAN KEPERAWATAN
BULAN 2023
Time Out ( Keselamatan Post
Tanggal Observer Petugas Unit Pemakaian Lidocain Penandaan Area Tindakan
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tindakan ) Tidak

JUMLAH TINDAKAN SESUAI INDIKASI

KETEPATAN PROSEDUR TINDAKAN = JUMLAH PROSENTASE KEPATUHAN PETUGAS DLM MELAKUKAN DOUBLE CHECK PADATINDAKAN/ BEDAH MINOR X 100%
JUMLAH PETUGAS YANG DIAMATI KEPATUHANNYA
MEDIS DAN KEPERAWATAN

Mengetahui
KETUA MUTU PENANGGUNG JAWAB KESELAMATAN PASIEN

drg. Purnamawati Nining Astuti, S.Kep, Ners

NIP. 19850416 201101 2 007
CHESKLIST KETEPATAN PROSEDUR TINDAKAN MEDIS DAN KEPERAWATAN
BULAN 2023
Jenis Screening Resiko Jumlah Pasien Jumlah pasien yg dilakukan
Unit
Jatuh Screening Resiko Jatuh
Ya Tidak
Poli Gigi Get Up Go Test

Poli BP Get Up Go Test

Poli KIA Get Up Go Test

Poli VK / Persalinan Get Up Go Test

UGD Get Up Go Test

Rawat Inap Morse Fall Scale

Humpty Dumpty Scale
0 0

JUMLAH BERDASARKAN RUMUS MORGAN

KEPATUHAN PROSEDUR SCREENING PASIEN= JUMLAH PENTAPISAN (SREENING) PASIEN
DENGAN RESIKO JATUH X 100% JUMLAH PASIEN RESIKO JATUH
DENGAN RESIKO JATUH
= 165 x 100% = 56,9 %
290
Mengetahui
KETUA MUTU PENANGGUNG JAWAB KESELAMATAN PASIEN

drg. Purnamawati Nining Astuti, S.Kep, Ners

NIP. 19850416 201101 2 007

CHESKLIST KETEPATAN PROSEDUR TINDAKAN MEDIS DAN KEPERAWATAN

BULAN 2023
Jenis Screening Resiko Jumlah Pasien Jumlah pasien yg dilakukan
Unit
Jatuh Screening Resiko Jatuh
Ya Tidak
Poli Gigi Get Up Go Test

Poli BP Get Up Go Test

Poli KIA Get Up Go Test

Poli VK / Persalinan Get Up Go Test

UGD Get Up Go Test

Rawat Inap Morse Fall Scale

Humpty Dumpty Scale
0 0
JUMLAH BERDASARKAN RUMUS MORGAN

KEPATUHAN PROSEDUR SCREENING PASIEN= JUMLAH PENTAPISAN (SREENING) PASIEN

DENGAN RESIKO JATUH X 100% JUMLAH PASIEN RESIKO JATUH
DENGAN RESIKO JATUH
= 165 x 100% = 56,9 %
290
Mengetahui
KETUA MUTU PENANGGUNG JAWAB KESELAMATAN PASIEN

drg. Purnamawati Nining Astuti, S.Kep, Ners

NIP. 19850416 201101 2 007