INDIKATOR PENILAIAN SKP (SASARAN KESELAMATAN PASI

Ruang : ASKES
Bulan :
PS Officer :
TANGGAL PENILA
1 2 3 4 5 6 7
NO SIKP DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

SIKP 1. Mengidentifikasi Pasien dengan

Benar

Memberikan layanan (pemberian obat,

1 darah, produk darah, pemberian diet
khusus tersaji di baki, atau pemberian
radio terapi) 31 0 30 0
2 Sebelum tindakan (menerima cairan
intravena atau hemodialisa) 31 0 30 0

Sebelum dilakukan tindakan prosedur

3 diagnostik (pengambilan darah atau
pengambilan spesimen lain untuk tes klinik
atau prosedur radiologi) 31 0 30 0

SIKP 2. Meningkatkan Komunikasi yang

Efektif
1 Pengisian buku Hand Over yang dilakukan
oleh petugas kesehatan 31 0 30 0

2 Pelaksanaan komunikasi efektif verbal atau

via telepon yang dilakukan Readback dan
verifikasi dalam waktu 1 X 24 jam 3 0 2 0

3 Pelaporan Critikal Value hasil pemeriksaan

Diagnostik Laboratorium. 31 0 2 0

SIKP 3. Meningkatkan keamanan obat-

obatan yang harus diwaspadai

1 Kesesuaian pelabelan obat High Alert dan

LASA pada saat Dispensing obat dari
farmasi ke unit perawatan pasien. 2 29

Permintaan (prescription/R) Elektrolit

2 Konsentrasi pekat (NaCL 3%, 7%, 46%)
yang diencerkan di instalasi Farmasi
 SIKP 4. Memastikan Lokasi Pmenbedahan
yang Benar, Prosedur yang Benar,serta
Pembedahan pada pasien yang benar

1 Pelaksanaan prosedur Marking site/

penandaan lokasi operasi dengan memberi
tanda contreng (√) kecuali untuk kasus
Obgyn, Mata, THT, Pencabutan Gigi, Kulit
yang Rusak, Bayi dan Neonatus) 10 0 1 0

2 Kelengkapan pengisian format check list

Sign In, Time Out, Sign Out (nama, tanggal
lahir, RM, Jenis Kelamin pasien serta nama
dan tanda tangan petugas) 10 0 1 0

SIKP 5. Mengurangi Resiko Infeksi Akibat

Perawatan Kesehatan

Kepatuhan petugas kesehatan dalam

1 melakukan kebersihan tangan dengan
metode enam langkah dan di lima
moment 31 0 30 0

SIKP 6. Mengurangi Resiko Cedera Pasien

Jatuh
1 Insiden pasien jatuh selama perawatan
rawat inap di Rumah Sakit 0 0 0 30
AN KESELAMATAN PASIEN)

TANGGAL PENILAIAN
8 9 10 11 12 13 14 15
KET
DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
Mengetahui
Kepala Ruangan/Instalasi
 INDIKATOR PENILAIAN SKP (SASARAN KESELAMATAN PASI

Ruang : SYARAF
Bulan :
PS Officer :
TANGGAL PENILA
1 2 3 4 5 6 7
NO SIKP DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN

SIKP 1. Mengidentifikasi Pasien dengan YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
Benar

Memberikan layanan (pemberian obat,

1 darah, produk darah, pemberian diet
khusus tersaji di baki, atau pemberian
radio terapi) 31 0 28 0 30 0 30 0 31 0 30 0 30 0
2 Sebelum tindakan (menerima cairan
intravena atau hemodialisa) 31 0 28 0 30 0 30 0 31 0 30 0 30 0

Sebelum dilakukan tindakan prosedur

3 diagnostik (pengambilan darah atau
pengambilan spesimen lain untuk tes klinik
atau prosedur radiologi) 16 15 16 12 12 18 17 13 15 13 14 16 14 16

SIKP 2. Meningkatkan Komunikasi yang

Efektif
1 Pengisian buku Hand Over yang dilakukan
oleh petugas kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Pelaksanaan komunikasi efektif verbal atau

via telepon yang dilakukan Readback dan
verifikasi dalam waktu 1 X 24 jam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Pelaporan Critikal Value hasil pemeriksaan

Diagnostik Laboratorium. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

SIKP 3. Meningkatkan keamanan obat-

obatan yang harus diwaspadai

1 Kesesuaian pelabelan obat High Alert dan

LASA pada saat Dispensing obat dari
farmasi ke unit perawatan pasien. 3` 0 28 0 30 0 30 0 31 0 30 0 30 0

Permintaan (prescription/R) Elektrolit

2 Konsentrasi pekat (NaCL 3%, 7%, 46%)
yang diencerkan di instalasi Farmasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 SIKP 4. Memastikan Lokasi Pmenbedahan
yang Benar, Prosedur yang Benar,serta
Pembedahan pada pasien yang benar

1 Pelaksanaan prosedur Marking site/

penandaan lokasi operasi dengan memberi
tanda contreng (√) kecuali untuk kasus
Obgyn, Mata, THT, Pencabutan Gigi, Kulit
yang Rusak, Bayi dan Neonatus) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Kelengkapan pengisian format check list

Sign In, Time Out, Sign Out (nama, tanggal
lahir, RM, Jenis Kelamin pasien serta nama
dan tanda tangan petugas) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

SIKP 5. Mengurangi Resiko Infeksi Akibat

Perawatan Kesehatan

Kepatuhan petugas kesehatan dalam

1 melakukan kebersihan tangan dengan
metode enam langkah dan di lima
moment 31 0 28 0 30 0 30 0 31 0 30 0 30 0

SIKP 6. Mengurangi Resiko Cedera Pasien

Jatuh
1 Insiden pasien jatuh selama perawatan
rawat inap di Rumah Sakit 0 31 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
AN KESELAMATAN PASIEN)

TANGGAL PENILAIAN
8 9 10 11 12 13 14 15
KET
DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

30 0 30 0

30 0 30 0

14 16 14 16

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

30 0 30 0

0 0 0 0
 0 0 0 0

0 0 0 0

30 0 30 0

0 0 0 0

Mengetahui
Kepala Ruangan/Instalasi
 INDIKATOR PENILAIAN SKP (SASARAN KESELAMATAN PASI

Ruang : ANAK
Bulan :
PS Officer :
TANGGAL PENILA
1 2 3 4 5 6 7
NO SIKP DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

SIKP 1. Mengidentifikasi Pasien dengan

Benar

Memberikan layanan (pemberian obat,

1 darah, produk darah, pemberian diet
khusus tersaji di baki, atau pemberian
radio terapi) 31 0 28 0 31 0 30 0 31 0
2 Sebelum tindakan (menerima cairan
intravena atau hemodialisa) 31 0 28 0 31 0 30 0 31 0

Sebelum dilakukan tindakan prosedur

3 diagnostik (pengambilan darah atau
pengambilan spesimen lain untuk tes klinik
atau prosedur radiologi) 31 0 28 0 31 0 30 0 31 0

SIKP 2. Meningkatkan Komunikasi yang

Efektif
1 Pengisian buku Hand Over yang dilakukan
oleh petugas kesehatan 31 0 28 0 31 0 30 0 31 0

2 Pelaksanaan komunikasi efektif verbal atau

via telepon yang dilakukan Readback dan
verifikasi dalam waktu 1 X 24 jam 31 0 28 0 31 0 30 0 31 0

3 Pelaporan Critikal Value hasil pemeriksaan

Diagnostik Laboratorium. 31 0 28 0 31 0 30 0 31 0

SIKP 3. Meningkatkan keamanan obat-

obatan yang harus diwaspadai

1 Kesesuaian pelabelan obat High Alert dan

LASA pada saat Dispensing obat dari
farmasi ke unit perawatan pasien. 0 31 0 28 31 0 0 30 31 0

Permintaan (prescription/R) Elektrolit

2 Konsentrasi pekat (NaCL 3%, 7%, 46%)
yang diencerkan di instalasi Farmasi 0 31 28 0 0 0 0 30 31 0
 SIKP 4. Memastikan Lokasi Pmenbedahan
yang Benar, Prosedur yang Benar,serta
Pembedahan pada pasien yang benar

1 Pelaksanaan prosedur Marking site/

penandaan lokasi operasi dengan memberi
tanda contreng (√) kecuali untuk kasus
Obgyn, Mata, THT, Pencabutan Gigi, Kulit
yang Rusak, Bayi dan Neonatus) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Kelengkapan pengisian format check list

Sign In, Time Out, Sign Out (nama, tanggal
lahir, RM, Jenis Kelamin pasien serta nama
dan tanda tangan petugas) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

SIKP 5. Mengurangi Resiko Infeksi Akibat

Perawatan Kesehatan

Kepatuhan petugas kesehatan dalam

1 melakukan kebersihan tangan dengan
metode enam langkah dan di lima
moment 0 31 0 28 31 0 30 0 31 0

SIKP 6. Mengurangi Resiko Cedera Pasien

Jatuh
1 Insiden pasien jatuh selama perawatan
rawat inap di Rumah Sakit 31 0 28 0 31 0 30 0 31 0
AN KESELAMATAN PASIEN)

TANGGAL PENILAIAN
8 9 10 11 12 13 14 15
KET
DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
Mengetahui
Kepala Ruangan/Instalasi
 INDIKATOR PENILAIAN SKP (SASARAN KESELAMATAN PASI

Ruang :
Bulan :
PS Officer :
TANGGAL PENILA
1 2 3 4 5 6 7
NO SIKP DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

SIKP 1. Mengidentifikasi Pasien dengan

Benar

Memberikan layanan (pemberian obat,

1 darah, produk darah, pemberian diet
khusus tersaji di baki, atau pemberian
radio terapi) 31 0
2 Sebelum tindakan (menerima cairan
intravena atau hemodialisa) 31 0

Sebelum dilakukan tindakan prosedur

3 diagnostik (pengambilan darah atau
pengambilan spesimen lain untuk tes klinik
atau prosedur radiologi) 31 0

SIKP 2. Meningkatkan Komunikasi yang

Efektif
1 Pengisian buku Hand Over yang dilakukan
oleh petugas kesehatan 31 0

2 Pelaksanaan komunikasi efektif verbal atau

via telepon yang dilakukan Readback dan
verifikasi dalam waktu 1 X 24 jam 31 0

3 Pelaporan Critikal Value hasil pemeriksaan

Diagnostik Laboratorium. 31 0

SIKP 3. Meningkatkan keamanan obat-

obatan yang harus diwaspadai

1 Kesesuaian pelabelan obat High Alert dan

LASA pada saat Dispensing obat dari
farmasi ke unit perawatan pasien. 31 0

Permintaan (prescription/R) Elektrolit

2 Konsentrasi pekat (NaCL 3%, 7%, 46%)
yang diencerkan di instalasi Farmasi 0 0
 SIKP 4. Memastikan Lokasi Pmenbedahan
yang Benar, Prosedur yang Benar,serta
Pembedahan pada pasien yang benar

1 Pelaksanaan prosedur Marking site/

penandaan lokasi operasi dengan memberi
tanda contreng (√) kecuali untuk kasus
Obgyn, Mata, THT, Pencabutan Gigi, Kulit
yang Rusak, Bayi dan Neonatus) 0 0

2 Kelengkapan pengisian format check list

Sign In, Time Out, Sign Out (nama, tanggal
lahir, RM, Jenis Kelamin pasien serta nama
dan tanda tangan petugas) 0 0

SIKP 5. Mengurangi Resiko Infeksi Akibat

Perawatan Kesehatan

Kepatuhan petugas kesehatan dalam

1 melakukan kebersihan tangan dengan
metode enam langkah dan di lima
moment 31 0

SIKP 6. Mengurangi Resiko Cedera Pasien

Jatuh
1 Insiden pasien jatuh selama perawatan
rawat inap di Rumah Sakit 31 0
AN KESELAMATAN PASIEN)

TANGGAL PENILAIAN
8 9 10 11 12 13 14 15
KET
DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
Mengetahui
Kepala Ruangan/Instalasi
 INDIKATOR PENILAIAN SKP (SASARAN KESELAMATAN PASI

Ruang :
Bulan :
PS Officer :
TANGGAL PENILA
1 2 3 4 5 6 7
NO SIKP DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

SIKP 1. Mengidentifikasi Pasien dengan

Benar

Memberikan layanan (pemberian obat,

1 darah, produk darah, pemberian diet
khusus tersaji di baki, atau pemberian
radio terapi) 31 0 28 0 31 0 30 0 31 0 30 0
2 Sebelum tindakan (menerima cairan
intravena atau hemodialisa) 31 0 28 0 31 0 30 0 31 0 30 0

Sebelum dilakukan tindakan prosedur

3 diagnostik (pengambilan darah atau
pengambilan spesimen lain untuk tes klinik
atau prosedur radiologi) 26 5 22 6 22 9 24 6.5 26 4.33 22 8
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
SIKP 2. Meningkatkan Komunikasi yang
Efektif ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
1 Pengisian buku Hand Over yang dilakukan
oleh petugas kesehatan 21 0 14 0 16 0 15 0 21 0 15 0

2 Pelaksanaan komunikasi efektif verbal atau

via telepon yang dilakukan Readback dan
verifikasi dalam waktu 1 X 24 jam 21 0 14 0 16 0 15 0 11 0 1 0

3 Pelaporan Critikal Value hasil pemeriksaan

Diagnostik Laboratorium. 21 0 14 0 16 0 15 0 21 0 1 0
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
SIKP 3. Meningkatkan keamanan obat-
obatan yang harus diwaspadai ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###

1 Kesesuaian pelabelan obat High Alert dan

LASA pada saat Dispensing obat dari
farmasi ke unit perawatan pasien. 16 10 14 14 31 0 15 15 21 9.67 30 0

Permintaan (prescription/R) Elektrolit

2 Konsentrasi pekat (NaCL 3%, 7%, 46%)
yang diencerkan di instalasi Farmasi 0 10 14 0 0 0 0 15 16 0 0 0
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
 SIKP 4. Memastikan Lokasi Pmenbedahan
yang Benar, Prosedur yang Benar,serta
Pembedahan pada pasien yang benar ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###

1 Pelaksanaan prosedur Marking site/

penandaan lokasi operasi dengan memberi
tanda contreng (√) kecuali untuk kasus
Obgyn, Mata, THT, Pencabutan Gigi, Kulit
yang Rusak, Bayi dan Neonatus) 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0.5 0

2 Kelengkapan pengisian format check list

Sign In, Time Out, Sign Out (nama, tanggal
lahir, RM, Jenis Kelamin pasien serta nama
dan tanda tangan petugas) 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0.5 0
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
SIKP 5. Mengurangi Resiko Infeksi Akibat
Perawatan Kesehatan ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###

Kepatuhan petugas kesehatan dalam

1 melakukan kebersihan tangan dengan
metode enam langkah dan di lima
moment 21 10 14 14 31 0 30 0 31 0 30 0
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
SIKP 6. Mengurangi Resiko Cedera Pasien
Jatuh ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
1 Insiden pasien jatuh selama perawatan
rawat inap di Rumah Sakit 21 10 14 0 16 0 15 0 10 0 0 15
AN KESELAMATAN PASIEN)

TANGGAL PENILAIAN
8 9 10 11 12 13 14 15
KET
DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
Mengetahui
Kepala Ruangan/Instalasi
 INDIKATOR PENILAIAN SKP (SASARAN KESELAMATAN PASIEN)

Ruang :
Bulan :
PS Officer :
BULAN
NO SIKP 1 2 3 4 5 6 7
SIKP 1. Mengidentifikasi Pasien dengan
Benar

Memberikan layanan (pemberian obat,

1 darah, produk darah, pemberian diet
khusus tersaji di baki, atau pemberian
radio terapi) 100% 100% 98% 100% 100% 100%
2 Sebelum tindakan (menerima cairan
intravena atau hemodialisa) 100% 100% 98% 100% 100% 100%

Sebelum dilakukan tindakan prosedur

3 diagnostik (pengambilan darah atau
pengambilan spesimen lain untuk tes klinik
atau prosedur radiologi) 84% 79% 69% 78% 83% 73%
95% 93% 89% 93% 94% 91%
SIKP 2. Meningkatkan Komunikasi yang
Efektif #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
1 Pengisian buku Hand Over yang dilakukan
oleh petugas kesehatan 67% 50% 50% 50% 67% 50%

2 Pelaksanaan komunikasi efektif verbal atau

via telepon yang dilakukan Readback dan
verifikasi dalam waktu 1 X 24 jam 67% 50% 50% 50% 37% 3%

3 Pelaporan Critikal Value hasil pemeriksaan

Diagnostik Laboratorium. 67% 50% 50% 50% 67% 3%
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
SIKP 3. Meningkatkan keamanan obat-
obatan yang harus diwaspadai #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

1 Kesesuaian pelabelan obat High Alert dan

LASA pada saat Dispensing obat dari
farmasi ke unit perawatan pasien. 50% 50% 98% 50% 69% 100%

Permintaan (prescription/R) Elektrolit

2 Konsentrasi pekat (NaCL 3%, 7%, 46%)
yang diencerkan di instalasi Farmasi 0% 50% 0% 0% 50% 0%
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 SIKP 4. Memastikan Lokasi Pmenbedahan
yang Benar, Prosedur yang Benar,serta
Pembedahan pada pasien yang benar #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

1 Pelaksanaan prosedur Marking site/

penandaan lokasi operasi dengan memberi
tanda contreng (√) kecuali untuk kasus
Obgyn, Mata, THT, Pencabutan Gigi, Kulit
yang Rusak, Bayi dan Neonatus) 0% 0% 0% 0% 11% 2%

2 Kelengkapan pengisian format check list

Sign In, Time Out, Sign Out (nama, tanggal
lahir, RM, Jenis Kelamin pasien serta nama
dan tanda tangan petugas) 0% 0% 0% 0% 11% 2%
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
SIKP 5. Mengurangi Resiko Infeksi Akibat
Perawatan Kesehatan #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Kepatuhan petugas kesehatan dalam

1 melakukan kebersihan tangan dengan
metode enam langkah dan di lima
moment 67% 50% 98% 100% 100% 100%
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
SIKP 6. Mengurangi Resiko Cedera Pasien
Jatuh #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
1 Insiden pasien jatuh selama perawatan
rawat inap di Rumah Sakit 67% 50% 50% 50% 33% 0%
TAN PASIEN)

BULAN
KET
8 9 10 11 12
Mengetahui
Kepala Ruangan/Instalasi
 INDIKATOR PENILAIAN SKP (SASARAN KESELAMATAN PASI

Ruang :
Bulan :
PS Officer :
TANGGAL PENILA
1 2 3 4 5 6 7
NO SIKP DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

SIKP 1. Mengidentifikasi Pasien dengan

Benar

Memberikan layanan (pemberian obat,

1 darah, produk darah, pemberian diet
khusus tersaji di baki, atau pemberian
radio terapi)
2 Sebelum tindakan (menerima cairan
intravena atau hemodialisa)

Sebelum dilakukan tindakan prosedur

3 diagnostik (pengambilan darah atau
pengambilan spesimen lain untuk tes klinik
atau prosedur radiologi)

SIKP 2. Meningkatkan Komunikasi yang

Efektif
1 Pengisian buku Hand Over yang dilakukan
oleh petugas kesehatan

2 Pelaksanaan komunikasi efektif verbal atau

via telepon yang dilakukan Readback dan
verifikasi dalam waktu 1 X 24 jam

3 Pelaporan Critikal Value hasil pemeriksaan

Diagnostik Laboratorium.

SIKP 3. Meningkatkan keamanan obat-

obatan yang harus diwaspadai

1 Kesesuaian pelabelan obat High Alert dan

LASA pada saat Dispensing obat dari
farmasi ke unit perawatan pasien.

Permintaan (prescription/R) Elektrolit

2 Konsentrasi pekat (NaCL 3%, 7%, 46%)
yang diencerkan di instalasi Farmasi
 SIKP 4. Memastikan Lokasi Pmenbedahan
yang Benar, Prosedur yang Benar,serta
Pembedahan pada pasien yang benar

1 Pelaksanaan prosedur Marking site/

penandaan lokasi operasi dengan memberi
tanda contreng (√) kecuali untuk kasus
Obgyn, Mata, THT, Pencabutan Gigi, Kulit
yang Rusak, Bayi dan Neonatus)

2 Kelengkapan pengisian format check list

Sign In, Time Out, Sign Out (nama, tanggal
lahir, RM, Jenis Kelamin pasien serta nama
dan tanda tangan petugas)

SIKP 5. Mengurangi Resiko Infeksi Akibat

Perawatan Kesehatan

Kepatuhan petugas kesehatan dalam

1 melakukan kebersihan tangan dengan
metode enam langkah dan di lima
moment

SIKP 6. Mengurangi Resiko Cedera Pasien

Jatuh
1 Insiden pasien jatuh selama perawatan
rawat inap di Rumah Sakit
AN KESELAMATAN PASIEN)

TANGGAL PENILAIAN
8 9 10 11 12 13 14 15
KET
DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
Mengetahui
Kepala Ruangan/Instalasi
 INDIKATOR PENILAIAN SKP (SASARAN KESELAMATAN PASI

Ruang :
Bulan :
PS Officer :
TANGGAL PENILA
1 2 3 4 5 6 7
NO SIKP DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

SIKP 1. Mengidentifikasi Pasien dengan

Benar

Memberikan layanan (pemberian obat,

1 darah, produk darah, pemberian diet
khusus tersaji di baki, atau pemberian
radio terapi)
2 Sebelum tindakan (menerima cairan
intravena atau hemodialisa)

Sebelum dilakukan tindakan prosedur

3 diagnostik (pengambilan darah atau
pengambilan spesimen lain untuk tes klinik
atau prosedur radiologi)

SIKP 2. Meningkatkan Komunikasi yang

Efektif
1 Pengisian buku Hand Over yang dilakukan
oleh petugas kesehatan

2 Pelaksanaan komunikasi efektif verbal atau

via telepon yang dilakukan Readback dan
verifikasi dalam waktu 1 X 24 jam

3 Pelaporan Critikal Value hasil pemeriksaan

Diagnostik Laboratorium.

SIKP 3. Meningkatkan keamanan obat-

obatan yang harus diwaspadai

1 Kesesuaian pelabelan obat High Alert dan

LASA pada saat Dispensing obat dari
farmasi ke unit perawatan pasien.

Permintaan (prescription/R) Elektrolit

2 Konsentrasi pekat (NaCL 3%, 7%, 46%)
yang diencerkan di instalasi Farmasi
 SIKP 4. Memastikan Lokasi Pmenbedahan
yang Benar, Prosedur yang Benar,serta
Pembedahan pada pasien yang benar

1 Pelaksanaan prosedur Marking site/

penandaan lokasi operasi dengan memberi
tanda contreng (√) kecuali untuk kasus
Obgyn, Mata, THT, Pencabutan Gigi, Kulit
yang Rusak, Bayi dan Neonatus)

2 Kelengkapan pengisian format check list

Sign In, Time Out, Sign Out (nama, tanggal
lahir, RM, Jenis Kelamin pasien serta nama
dan tanda tangan petugas)

SIKP 5. Mengurangi Resiko Infeksi Akibat

Perawatan Kesehatan

Kepatuhan petugas kesehatan dalam

1 melakukan kebersihan tangan dengan
metode enam langkah dan di lima
moment

SIKP 6. Mengurangi Resiko Cedera Pasien

Jatuh
1 Insiden pasien jatuh selama perawatan
rawat inap di Rumah Sakit
AN KESELAMATAN PASIEN)

TANGGAL PENILAIAN
8 9 10 11 12 13 14 15
KET
DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
Mengetahui
Kepala Ruangan/Instalasi
 INDIKATOR PENILAIAN SKP (SASARAN KESELAMATAN PASI

Ruang :
Bulan :
PS Officer :
TANGGAL PENILA
1 2 3 4 5 6 7
NO SIKP DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

SIKP 1. Mengidentifikasi Pasien dengan

Benar

Memberikan layanan (pemberian obat,

1 darah, produk darah, pemberian diet
khusus tersaji di baki, atau pemberian
radio terapi)
2 Sebelum tindakan (menerima cairan
intravena atau hemodialisa)

Sebelum dilakukan tindakan prosedur

3 diagnostik (pengambilan darah atau
pengambilan spesimen lain untuk tes klinik
atau prosedur radiologi)

SIKP 2. Meningkatkan Komunikasi yang

Efektif
1 Pengisian buku Hand Over yang dilakukan
oleh petugas kesehatan

2 Pelaksanaan komunikasi efektif verbal atau

via telepon yang dilakukan Readback dan
verifikasi dalam waktu 1 X 24 jam

3 Pelaporan Critikal Value hasil pemeriksaan

Diagnostik Laboratorium.

SIKP 3. Meningkatkan keamanan obat-

obatan yang harus diwaspadai

1 Kesesuaian pelabelan obat High Alert dan

LASA pada saat Dispensing obat dari
farmasi ke unit perawatan pasien.

Permintaan (prescription/R) Elektrolit

2 Konsentrasi pekat (NaCL 3%, 7%, 46%)
yang diencerkan di instalasi Farmasi
 SIKP 4. Memastikan Lokasi Pmenbedahan
yang Benar, Prosedur yang Benar,serta
Pembedahan pada pasien yang benar

1 Pelaksanaan prosedur Marking site/

penandaan lokasi operasi dengan memberi
tanda contreng (√) kecuali untuk kasus
Obgyn, Mata, THT, Pencabutan Gigi, Kulit
yang Rusak, Bayi dan Neonatus)

2 Kelengkapan pengisian format check list

Sign In, Time Out, Sign Out (nama, tanggal
lahir, RM, Jenis Kelamin pasien serta nama
dan tanda tangan petugas)

SIKP 5. Mengurangi Resiko Infeksi Akibat

Perawatan Kesehatan

Kepatuhan petugas kesehatan dalam

1 melakukan kebersihan tangan dengan
metode enam langkah dan di lima
moment

SIKP 6. Mengurangi Resiko Cedera Pasien

Jatuh
1 Insiden pasien jatuh selama perawatan
rawat inap di Rumah Sakit
AN KESELAMATAN PASIEN)

TANGGAL PENILAIAN
8 9 10 11 12 13 14 15
KET
DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
Mengetahui
Kepala Ruangan/Instalasi
 INDIKATOR PENILAIAN SKP (SASARAN KESELAMATAN PASI

Ruang :
Bulan :
PS Officer :
TANGGAL PENILA
1 2 3 4 5 6 7
NO SIKP DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

SIKP 1. Mengidentifikasi Pasien dengan

Benar

Memberikan layanan (pemberian obat,

1 darah, produk darah, pemberian diet
khusus tersaji di baki, atau pemberian
radio terapi)
2 Sebelum tindakan (menerima cairan
intravena atau hemodialisa)

Sebelum dilakukan tindakan prosedur

3 diagnostik (pengambilan darah atau
pengambilan spesimen lain untuk tes klinik
atau prosedur radiologi)

SIKP 2. Meningkatkan Komunikasi yang

Efektif
1 Pengisian buku Hand Over yang dilakukan
oleh petugas kesehatan

2 Pelaksanaan komunikasi efektif verbal atau

via telepon yang dilakukan Readback dan
verifikasi dalam waktu 1 X 24 jam

3 Pelaporan Critikal Value hasil pemeriksaan

Diagnostik Laboratorium.

SIKP 3. Meningkatkan keamanan obat-

obatan yang harus diwaspadai

1 Kesesuaian pelabelan obat High Alert dan

LASA pada saat Dispensing obat dari
farmasi ke unit perawatan pasien.

Permintaan (prescription/R) Elektrolit

2 Konsentrasi pekat (NaCL 3%, 7%, 46%)
yang diencerkan di instalasi Farmasi
 SIKP 4. Memastikan Lokasi Pmenbedahan
yang Benar, Prosedur yang Benar,serta
Pembedahan pada pasien yang benar

1 Pelaksanaan prosedur Marking site/

penandaan lokasi operasi dengan memberi
tanda contreng (√) kecuali untuk kasus
Obgyn, Mata, THT, Pencabutan Gigi, Kulit
yang Rusak, Bayi dan Neonatus)

2 Kelengkapan pengisian format check list

Sign In, Time Out, Sign Out (nama, tanggal
lahir, RM, Jenis Kelamin pasien serta nama
dan tanda tangan petugas)

SIKP 5. Mengurangi Resiko Infeksi Akibat

Perawatan Kesehatan

Kepatuhan petugas kesehatan dalam

1 melakukan kebersihan tangan dengan
metode enam langkah dan di lima
moment

SIKP 6. Mengurangi Resiko Cedera Pasien

Jatuh
1 Insiden pasien jatuh selama perawatan
rawat inap di Rumah Sakit
AN KESELAMATAN PASIEN)

TANGGAL PENILAIAN
8 9 10 11 12 13 14 15
KET
DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
Mengetahui
Kepala Ruangan/Instalasi
 INDIKATOR PENILAIAN SKP (SASARAN KESELAMATAN PASI

Ruang :
Bulan :
PS Officer :
TANGGAL PENILA
1 2 3 4 5 6 7
NO SIKP DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

SIKP 1. Mengidentifikasi Pasien dengan

Benar

Memberikan layanan (pemberian obat,

1 darah, produk darah, pemberian diet
khusus tersaji di baki, atau pemberian
radio terapi)
2 Sebelum tindakan (menerima cairan
intravena atau hemodialisa)

Sebelum dilakukan tindakan prosedur

3 diagnostik (pengambilan darah atau
pengambilan spesimen lain untuk tes klinik
atau prosedur radiologi)

SIKP 2. Meningkatkan Komunikasi yang

Efektif
1 Pengisian buku Hand Over yang dilakukan
oleh petugas kesehatan

2 Pelaksanaan komunikasi efektif verbal atau

via telepon yang dilakukan Readback dan
verifikasi dalam waktu 1 X 24 jam

3 Pelaporan Critikal Value hasil pemeriksaan

Diagnostik Laboratorium.

SIKP 3. Meningkatkan keamanan obat-

obatan yang harus diwaspadai

1 Kesesuaian pelabelan obat High Alert dan

LASA pada saat Dispensing obat dari
farmasi ke unit perawatan pasien.

Permintaan (prescription/R) Elektrolit

2 Konsentrasi pekat (NaCL 3%, 7%, 46%)
yang diencerkan di instalasi Farmasi
 SIKP 4. Memastikan Lokasi Pmenbedahan
yang Benar, Prosedur yang Benar,serta
Pembedahan pada pasien yang benar

1 Pelaksanaan prosedur Marking site/

penandaan lokasi operasi dengan memberi
tanda contreng (√) kecuali untuk kasus
Obgyn, Mata, THT, Pencabutan Gigi, Kulit
yang Rusak, Bayi dan Neonatus)

2 Kelengkapan pengisian format check list

Sign In, Time Out, Sign Out (nama, tanggal
lahir, RM, Jenis Kelamin pasien serta nama
dan tanda tangan petugas)

SIKP 5. Mengurangi Resiko Infeksi Akibat

Perawatan Kesehatan

Kepatuhan petugas kesehatan dalam

1 melakukan kebersihan tangan dengan
metode enam langkah dan di lima
moment

SIKP 6. Mengurangi Resiko Cedera Pasien

Jatuh
1 Insiden pasien jatuh selama perawatan
rawat inap di Rumah Sakit
AN KESELAMATAN PASIEN)

TANGGAL PENILAIAN
8 9 10 11 12 13 14 15
KET
DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
Mengetahui
Kepala Ruangan/Instalasi