PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN ANAMBAS

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS LETUNG
Jl. Abdul Murad No. 003 Air Tenggiri Kel. Letung Kec. Jemaja Kode Pos 29792
Email : pkmletung@anambaskab.go.id

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS LETUNG

Nomor : 00
TENTANG
PENYUSUNAN INDIKATOR KLINIS DAN INDIKATOR PERILAKU PEMBERI
LAYANAN KLINIS DAN PENILAIANNYA
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA PUSKESMAS LETUNG

Menimbang : a. bahwa dalam rangka perbaikan mutu layanan klinis di Puskesmas

Letung perlu penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku
pemberi layanan klinis dan penilaiannya;
b. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point a, perlu ditetapkan
Keputusan Kepala Puskesmas Letung.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
(Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 116 tambahan lembaran
Negara Nomor 4431);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290/MENKES/PER/III/2008
tentang Persetujuan tindakan kedokteran;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5 tahun
2014 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Primer;
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.43 Tahun 2019 Tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang
Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama, Klinik Pratama,
Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Dokter Gigi;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS LETUNG TENTANG
PENYUSUNAN INDIKATOR KLINIS DAN INDIKATOR
PERILAKU PEMBERI LAYANAN KLINIS DAN
PENILAIANNYA
PERTAMA : Menetapkan Indikator Klinis dan Indikator Perilaku Pemberi Layanan
Klinis dan Penilaiannya sebagaimana terlampir dalam keputusan ini dan
tidak terpisahkan dari Surat Keputusan ini.
KEDUA : Surat Keputusan Ini Berlaku Sejak Tanggal Di Tetapkan Dengan Ketentuan
Apabila DiKemudian Hari Terdapat Kekeliruan Akan Diadakan
Perbaikan/Perubahan Sebagaimana Mestinya.

Ditetapkan di : Letung
Pada tanggal : 02 Februari 2022

KEPALA PUSKESMAS LETUNG

Ns. ADYMULIANTO MANURUNG, S.Kep.,M.Kes

NIP. 19830411 201101 1 004

LAMPIRAN :I
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS LETUNG
TENTANG TIM
PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS LETUNG
TENTANG : TIM PENINGKATAN MUTU
NOMOR : 00
I. Indikator Mutu Klinis

JENIS INDIKATOR MUTU

NO PELAYANA KLINIS SATUAN TARGET
1 Pendaftaran Waktu tunggu Menit ≤15
pendaftaran untuk
10 pasien pertama
2 BP Umum Pemberian zinc pada % 100
balita dengan diare
cair akut
3 BP Gigi Pemeriksaan % 100
odontogram
dilakukan pada
semua pasien baru
usia >14 tahun
4 KIA Ibu hamil dengan Hb % 80
<11gr% dirujuk
untuk konsultasi gizi
5 Laboratorium Ketepatan waktu % ≤20
penyerahan hasil
pemeriksaan darah
lengkap otomatis
6 Ruang tindakan Jumlah informed % ≥80
consent yang terisi
lengkap
7 Farmasi Waktu tunggu % ≥80
penyerahan obat jadi
10 pasien pertama
tidak lebih dari 15
menit
8 Konsultasi gizi Kunjungan pasien % 100
konsultasi gizi
minimal 50 orang
sebulan
9 Indeks Kepuasan Kepuasan pasien rawat % ≥80
Masyarakat jalan

II. Indikator Perilaku Pemberi Layanan Klinis

a. Unit Yang Di Nilai : BP GIGI
Petugas Yang Di Nilai :

NO INDIKATOR PERILAKU YA TIDAK

1 Petugas mencocokkan identitas pasien dengan RM
sebelum memulai pemeriksaan
2 Petugas menggali riwayat haemofilia dan alergi obat
3 Petugas mencuci tangan sebelum melakukan
tindakan

Hasil :
Ya :
Tidak :

b. Unit Yang Di Nilai : PENDAFTARAN

Petugas Yang Di Nilai :

NO INDIKATOR PERILAKU YA TIDAK

1 Petugas mencocokkan identitas pasien dengan RM
yang diambil
2 Petugas melayani dengan ramah ( senyum, sapa,
salam, sopan, santun)
3 Petugas memberikan informasi sesuai yang
dibutuhkan pasien

Hasil :
Ya :
Tidak :

c. Unit Yang Di Nilai : BP UMUM

Petugas Yang Di Nilai :

NO INDIKATOR PERILAKU YA TIDAK

1 Petugas mencocokkan identitas pasien dengan RM
sebelum memulai pemeriksaan
2 Petugas melakukan pemeriksaan tekanan darah
sesuai SOP
3 Petugas menimbang berat badan sesuai SOP

Hasil :
Ya :
Tidak :
d. Unit Yang Di Nilai : R. OBAT
Petugas Yang Di Nilai :
NO INDIKATOR PERILAKU YA TIDAK
1 Petugas memberikan obat sesuai dengan jumlah dan
jenis obat
2 Petugas menkonfimasi identitas pasien sebelum
menyerahkan obat
3 Petugas menjelaskan aturan minum obat, dan efek
samping obat

Hasil :
Ya :
Tidak :

e. Unit Yang Di Nilai : R. KIA

Petugas Yang Di Nilai :

NO INDIKATOR PERILAKU YA TIDAK

1 Petugas mencocokkan identitas pasien dengan RM
sebelum memulai pemeriksaan
2 Petugas melakukan pemeriksaan vital sign, LILA,
BB, dan TB pada pasien ANC K1
3 Petugas mengukur antropometri (BB, PB/TB, LK)
pasien balita sebelum imunisasi.

Hasil :
Ya :
Tidak :

f. Unit Yang Di Nilai : LABORATORIUM

Petugas Yang Di Nilai :

NO INDIKATOR PERILAKU YA TIDAK

1 Petugas mencocokkan identitas pasien dengan
blangko permintaan pemeriksaan
2 Petugas menggunakan APD sesuai standar
3 Petugas melakukan label sampel sesuai dengan
identitas

Hasil :
Ya :
Tidak :

g. Unit Yang Di Nilai : GIZI

Petugas Yang Di Nilai :
NO INDIKATOR PERILAKU YA TIDAK
1 Petugas mencocokkan identitas pasien dengan RM
sebelum memulai konseling
2 Petugas menimbang BB dan mengukur TB pasien
3 Petugas menentukan diet sesuai dengan diagnosis
medis

Hasil :
Ya :
Tidak :