PEMERINTAH KOTA AMBON

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS AMAHUSU
Jln.Amanhuse–Negeri Amahusu (Kode Pos 97117)

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS AMAHUSU

NOMOR: /SK/PKM-AMHS/2023

TENTANG
PENYUSUNAN INDIKATOR KLINIS DAN INDIKATOR PERILAKU PEMBERI
LAYANAN KLINIS DAN PENILAIANNYA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA PUSKESMAS AMAHUSU,

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka perbaikan mutu layanan klinis di Puskesmas

Amahusu perlu penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku
pemberi layanan klinis dan penilaiannya;
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a, perlu ditetapkan
Keputusan Kepala Puskesmas Amahusu tentang penyusunan indikator
klinis dan indikator perilaku pemberi layanan klinis dan penilaiannya di
Puskesmas Amahusu.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan;

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 Tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
741/MENKES/PER/VII/2008 Tentang Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan Di Kabupaten/Kota;
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG PENYUSUNAN

INDIKATOR KLINIS DAN INDIKATOR PERILAKU PEMBERI LAYANAN
KLINIS DAN PENILAIANNYA

Kesatu : Keputusan Kepala Puskesmas Amahusu tentang penyusunan indikator klinis

dan indikator perilaku pemberi layanan klinis dan penilaiannya di Pusat
Kesehatan Masyarakat Amahusu;
Kedua : Menetapkan Indikator Klinis dan Indikator Perilaku Pemberi Layanan Klinis
dan Penilaiannya sebagaimana terlampir dalam keputusan ini dan tidak
terpisahkan dari Surat Keputusan ini;
Ketiga : Penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi layanan klinis dan
penilaiannya dilaksanakan dengan melibatkan tenaga klinis;
Keempat : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Ambon
pada tanggal : 09 Januari 2023
Kepala Puskesmas Amahusu,

Sterly S
Leatomu
LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS AMAHUSU
NOMOR : 124/SK/PKM-AMHS/VII/2017
TANGGAL : 24 Juli 2017
TENTANG : PENYUSUNAN INDIKATOR KLINIS DAN INDIKATOR PERILAKU
PEMBERI LAYANAN KLINIS DAN PENILAIANNYA

TENTANG
PENYUSUNAN INDIKATOR KLINIS DAN INDIKATOR PERILAKU PEMBERI
LAYANAN KLINIS DAN PENILAIANNYA DI PUSKESMAS AMAHUSU
TAHUN 2017

I. Indikator Mutu Klinis

No Jenis Pelayanan Indikator Mutu Klinis Satuan Target

1 Pendaftaran Waktu tunggu pendaftaran untuk 3 pasien
Menit ≤15
pertama
2 Poli Umum Pemberian zinc pada balita dengan diare cair
% 100
akut
3 Poli Gigi Pemeriksaan odontogram dilakukan pada
% 100
semua pasien baru usia >14 tahun
4 Poli KIA/KB Ibu hamil dengan Hb <11gr% dirujuk untuk
% 80
konsultasi gizi
5 Laboratorium Ketepatan waktu penyerahan hasil
Menit ≤20
pemeriksaan darah lengkap otomatis
6 Ruang tindakan Jumlah informed consent yang terisi lengkap
% ≥80

7 Apotek Waktu tunggu penyerahan obat jadi 5 pasien

% ≥80
pertama tidak lebih dari 25 menit
Kunjungan pasien konsultasi gizi minimal 5
8 Poli Gizi % 100
orang sebulan
9 Indeks Kepuasan Kepuasan pasien rawat jalan
% ≥80
Masyarakat

Kepala Puskesmas Amahusu,

Audrey Hendriks
II. Indikator Perilaku Pemberi Layanan Klinis

Unit yang dinilai : Poli Gigi

Petugas yang dinilai :
No Indikator Perilaku Ya Tidak
1. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan RM sebelum memulai
pemeriksaan
2. Petugas menggali riwayat haemofilia dan alergi obat
3. Petugas mencuci tangan sebelum melakukan tindakan
Hasil :
Ya : ..........
Tidak : ..........

Unit yang dinilai : Pendaftaran

Petugas yang dinilai :
No Indikator Perilaku Ya Tidak
1. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan RM yang diambil
2. Petugas melayani dengan ramah ( senyum, sapa, salam, sopan, santun)
3. Petugas memberikan informasi sesuai yang dibutuhkan pasien
Hasil :
Ya : ..........
Tidak : ..........

Unit yang dinilai : Poli Umum

Petugas yang dinilai :
No Indikator Perilaku Ya Tidak
1. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan RM sebelum memulai
pemeriksaan
2. Petugas melakukan pemeriksaan tekanan darah sesuai SPO
3. Petugas menimbang berat badan sesuai SPO
Hasil :
Ya : ..........
Tidak : ..........

Unit yang dinilai : Apotek

Petugas yang dinilai :
No Indikator Perilaku Ya Tidak
1. Petugas memberikan obat sesuai dengan jumlah dan jenis obat
2. Petugas menkonfimasi identitas pasien sebelum menyerahkan obat
3. Petugas menjelaskan aturan minum obat, dan efek samping obat
Hasil :
Ya : ..........
Tidak : ..........
Unit yang dinilai : Poli KIA/KB
Petugas yang dinilai :
No Indikator Perilaku Ya Tidak
1. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan RM sebelum memulai
pemeriksaan
2. Petugas melakukan pemeriksaan vital sign, LILA, BB, dan TB pada pasien
ANC K1
3. Petugas mengukur antropometri (BB, PB/TB, LK) pasien balita sebelum
imunisasi.
Hasil :
Ya : ..........
Tidak : ..........

Unit yang dinilai : LABORATORIUM

Petugas yang dinilai :
No Indikator Perilaku Ya Tidak
1. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan blangko permintaan
pemeriksaan
2. Petugas menggunakan APD sesuai standar
3. Petugas melakukan label sampel sesuai dengan identitas
Hasil :
Ya : ..........
Tidak : ..........

Unit yang dinilai : Poli Gizi

Petugas yang dinilai :
No Indikator Perilaku Ya Tidak
1. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan RM sebelum memulai
konseling
2. Petugas menimbang BB dan mengukur TB pasien
3. Petugas menentukan diet sesuai dengan diagnosis medis

Hasil :
Ya : ..........
Tidak : ..........

Kepala Puskesmas Amahusu,

Audrey Hendriks