PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MODO KEC.BUKAL
Jl. Trans Modo No. 301 Ds. Modo. Kec. Bukal Kode Pos 94566
Email : Uptdpuskesmasmodo98@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS MODO
Nomor :…………………………………

TENTANG
PENYUSUNAN INDIKATOR KLINIS DAN INDIKATOR PERILAKU PEMBERI
LAYANAN KLINIS DAN PENILAIANNYA

KEPALA UPTD PUSKESMAS MODO

Menimbang : a. bahwa dalam rangka perbaikan mutu layanan klinis di Puskesmas

Modo perlu penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku
pemberi layanan klinis dan penilaiannya.
b. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point a, perlu ditetapkan
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Modo.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
(Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 116 tambahan lembaran
Negara Nomor 4431);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290/MENKES/PER/III/2008
tentang Persetujuan tindakan kedokteran;
5. Peraturan Menteri Nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5 tahun 2014
tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Primer;
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.75 Tahun 2014 Tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 69 tahun
2014 tentang Kewajiban Rumah Sakit dan Kewajiban Pasien;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang
Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama, Klinik Pratama,
Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Dokter Gigi;
 MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS UPTD PUSKESMAS MODO
TENTANG PENYUSUNAN INDIKATOR KLINIS DAN INDIKATOR
PERILAKU PEMBERI LAYANAN KLINIS DAN PENILAIANNYA DI
UPTD PUSKESMAS MODO TAHUN 2018.
Kesatu : Menetapkan Indikator Klinis dan Indikator Perilaku Pemberi Layanan
Klinis dan Penilaiannya sebagaimana terlampir dalam keputusan ini dan
tidak terpisahkan dari Surat Keputusan ini.
Kedua : Penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi layanan klinis
dan penilaiannya dilaksanakan dengan melibatkan tenaga klinis.
Ketiga : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat pelaksanaan surat
keputusan ini dibebankan pada Anggaran Operasional Puskesmas.
Keempat : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam surat keputusan ini
akan di adakan perbaikan dan perubahan kembali sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Bukal
Pada tanggal : Januari 2018
KEPALA UPTD PUSKESMAS MODO

Tahir,
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MODO
NOMOR :
TENTANG : PENYUSUNAN INDIKATOR KLINIS DAN INDIKATOR PERILAKU
PEMBERI LAYANAN KLINIS DAN PENILAIANNYA

I. Indikator Mutu Klinis

No Jenis Pelayanan Indikator Mutu Klinis Satuan Target

1 Pendaftaran Waktu tunggu Menit
pendaftaran untuk
10 pasien pertama ≤15
2 BP Umum Pemberian zinc pada %
balita dengan diare
cair akut 100
3 BP Gigi Pemeriksaan %
odontogram
dilakukan pada
semua pasien baru
usia >14 tahun 100
4 KIA Ibu hamil dengan Hb %
<11gr% dirujuk
untuk konsultasi gizi 80
5 Laboratorium Ketepatan waktu Menit
penyerahan hasil
pemeriksaan darah
lengkap otomatis ≤20
6 Ruang tindakan Jumlah informed %
consent yang terisi
lengkap ≥80
7 Farmasi Waktu tunggu %
penyerahan obat jadi
10 pasien pertama
tidak lebih dari 15
menit ≥80
Kunjungan pasien %
konsultasi gizi
8 Konsultasi gizi
minimal 50 orang
sebulan 100
9 Indeks Kepuasan Kepuasan pasien rawat % ≥80
 Masyarakat jalan

II. Indikator Perilaku Pemberi Layanan Klinis

Unit yang dinilai : BP GIGI

Petugas yang dinilai :
NO INDIKATOR PERILAKU YA TIDAK
1. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan RM
sebelum memulai pemeriksaan
2. Petugas menggali riwayat haemofilia dan alergi obat
3. Petugas mencuci tangan sebelum melakukan tindakan
Hasil :
Ya : ..........
Tidak : ..........
Unit yang dinilai : Pendaftaran
Petugas yang dinilai :
NO INDIKATOR PERILAKU YA TIDAK
1. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan RM yang
diambil
2. Petugas melayani dengan ramah ( senyum, sapa, salam,
sopan, santun)
3. Petugas memberikan informasi sesuai yang dibutuhkan
pasien
Hasil :
Ya : ..........
Tidak : ..........

Unit yang dinilai : BP UMUM

Petugas yang dinilai :
NO INDIKATOR PERILAKU YA TIDAK
1. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan RM
sebelum memulai pemeriksaan
2. Petugas melakukan pemeriksaan tekanan darah sesuai
SPO
3. Petugas menimbang berat badan sesuai SPO

Hasil :
Ya : ..........
 Tidak : ..........

Unit yang dinilai : R.OBAT

Petugas yang dinilai :
NO INDIKATOR PERILAKU YA TIDAK
1. Petugas memberikan obat sesuai dengan jumlah dan jenis
obat
2. Petugas menkonfimasi identitas pasien sebelum
menyerahkan obat
3. Petugas menjelaskan aturan minum obat, dan efek
samping obat

Hasil :
Ya : ..........
Tidak : ..........

Unit yang dinilai : R.KIA

Petugas yang dinilai :
NO INDIKATOR PERILAKU YA TIDAK
1. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan RM sebelum
memulai pemeriksaan
2. Petugas melakukan pemeriksaan vital sign, LILA, BB, dan
TB pada pasien ANC K1
3. Petugas mengukur antropometri (BB, PB/TB, LK) pasien
balita sebelum imunisasi.
Hasil :
Ya : ..........
Tidak : ..........

Unit yang dinilai : LABORATORIUM

Petugas yang dinilai :
NO INDIKATOR PERILAKU YA TIDAK
1. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan blangko
permintaan pemeriksaan
2. Petugas menggunakan APD sesuai standar
3. Petugas melakukan label sampel sesuai dengan identitas

Hasil :
 Ya : ..........
Tidak : ..........

Unit yang dinilai : R.Gizi

Petugas yang dinilai :
NO INDIKATOR PERILAKU YA TIDAK
1. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan RM
sebelum memulai konseling
2. Petugas menimbang BB dan mengukur TB pasien
3. Petugas menentukan diet sesuai dengan diagnosis medis

Hasil :
Ya : ..........
Tidak : ..........

Unit yang dinilai : R.Psikologi

Petugas yang dinilai :
NO INDIKATOR PERILAKU YA TIDAK
1. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan RM sebelum
memulai konseling
2.
3.

Hasil :
Ya : ..........
Tidak : ..........

KEPALA UPTD PUSKESMAS MODO

Tahir,