PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS MODO KEC.BUKAL
Jl. Trans Modo No. 301 Ds. Modo. Kec. Bukal Kode Pos 94566
Email : Uptdpuskesmasmodo98@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 445/ ………………/PKM-Modo/2018

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, Pada hari ini Rabu Tanggal Empat Bulan Oktober
Tahun Dua Ribu Delapan Belas
Nama : ___________________________________
Jabatan : ___________________________________
Alamat : ___________________________________
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
Nama : ___________________________________
Jabatan : ___________________________________
Alamat : ___________________________________
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa daftar terlampir :

Demikian berita acara serah terima barang ini di buat oleh kedua belah pihak, adapun barang-
barang tersebut dalam keadaan baik, sejak penandatanganan berita acara ini, maka barang
tersebut, menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA,

Yang Menyerahkan : Yang Menerima :

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Fadlia Rusli, A.Md,Kep (………………………..)

Nip. 19890806 201502 2 001
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas
Modo

I Wayan Gara, A.Md,Kep

Nip. 19740902 199503 1 001