PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
Jl. Letkol Istiqlah No. 42, Phone 424794, Fax 413173
BANYUWANGI, 68145

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG MILIK NEGARA

BARANG PERSEDIAAN UNTUK DISERAHKAN KE MASYARAKAT
(KODE 510201010030 )
PAKET MEDIA KIE TB bagi POS UKK INFORMAL

NOMOR : 028/ / 429.112 /2021

Pada hari ini Jumat tanggal Tujuh Belas Bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua
Puluh yang bertanda tangan di bawah ini :

I Nama : AMIR HIDAYAT,SKM,M.Si

NIP : 197504081997031003
Pangkat / Gol : Pembina
Jabatan : Plt.Kepala Dinas Kesehatan
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi
yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PUSKESMAS GENDOH yang selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA
menerima dari PIHAK PERTAMA barang milik negara berupa :
1. Nama Barang : MEDIA KIE TB bagi POS UKK untuk Pekerja Informal
2. Jumlah Barang : 1 (SATU) PAKET MEDIA KIE TB

Untuk tertibnya administrasi penatausahaan Barang Milik Negara (BMN) setelah proses serah
terima ini, maka penatausahaan barang tersebut menjadi tanggungjawab PIHAK KEDUA

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang Milik Negara ini dibuat dengan
sesungguhnya dan untuk digunakan sebagaimanamestinya

PIHAK PERTAMA ( I ) PIHAK KEDUA (II )

Plt.Kepala Dinas Kesehatan Kepala Puskesmas GENDOH

Kabupaten Banyuwangi

Materai 10000

AMIR HIDAYAT,SKM,M.Si _________________________

NIP. 19750408 199703 1 003
 KOP PUSKESMAS MASING MASING

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG MILIK NEGARA

BARANG PERSEDIAAN UNTUK DISERAHKAN KE MASYARAKAT
( KODE 510201010030 )
PAKET MEDIA KIE TB bagi POS UKK INFORMAL
TAHUN 2021

NOMOR : / / 429.114 /2021

Pada hari ini …………tanggal …………Bulan ……………Tahun

…………………

yang bertanda tangan di bawah ini :

I Nama : KEPALA PUSKESMAS

NIP : NIP KA PUSK
Pangkat / Gol :
Jabatan :
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Badean Kabupaten Banyuwangi
yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
Jabatan di Pos UKK :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pos UKK ..................................................
yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA
menerima dari PIHAK PERTAMA barang milik negara berupa :
1. Nama Barang : MEDIA KIE TB
2. Jumlah : 1 (SATU) PAKET MEDIA KIE TB

Untuk tertibnya administrasi penatausahaan Barang Milik Negara (BMN) setelah proses serah
terima ini, maka penatausahaan barang tersebut menjadi tanggungjawab PIHAK KEDUA dan
penggunaannya di awasi oleh PIHAK PERTAMA

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang Milik Negara ini dibuat dengan
sesungguhnya dan untuk digunakan sebagaimana mestinya

PIHAK PERTAMA ( I ) PIHAK KEDUA (II )

Kepala Puskesmas GENDOH Ketua Kader Pos UKK

Kecamatan SEMPU ....................................
Kecamatan ............................

Materai 10000

dr.nama Ka Pusk.MKes _________________________

NIP. Ka Pusk
19630522 198902 1 002