PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Soreang Km. 17 Telp.(022) 5897520 Fax. 022 – 5897521
Website : Http:\\ www.kesehatan.bandungkab.go.id
Email : kesehatan_bandungkab@yahoo.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA

NOMOR :………………………………………

Pada hari ini ………………….….tanggal ……………..… bulan Agustus tahun Dua Ribu
Dua Puluh Dua, kami yang bertandatangan di bawah ini :

I Nama :
.
NIP :
Jabatan : Kepala Puskesmas/ Fasyankes……………………………..

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama nama Puskesmas/
Fasyankes…………………….., yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

II Nama : H. Iyan Sugiana, SKM., MAP

.
NIP : 19690807 199103 1 012
Jabatan : Kepala UPTD Farmasi dan Perbekalan Kesehatan
Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung
I.
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Dinas Kesehatan Kabupaten
Bandung.

selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan hasil

pekerjaan kepada PIHAK KEDUA berupa distribusi Vaksin Corona Virus Disease 2019
(COVID-19) sebagaimana Laporan Hasil Peneltian (terlampir).

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

Kepala Puskesmas/ Fasyankes……………. Kepala UPTD Farmasi dan Perbekkes
Dinas Kesehatan Kab. Bandung Dinas Kesehatan Kab. Bandung

Materai Rp.
10.000

H. Iyan Sugiana, SKM., MAP

.............................................. NIP. 19690807 199103 1 012
NIP. ....................................