PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANCABALI
Jalan Taman Unyil Alamendah No. 07 Kec. Rancabali Telepon (022) 5927075
Email : pkmrancabali_bandungkab@yahoo.com Kode Pos 40973

BERITA ACARA SERAH TERIMA

No :............................................

Pada hari ini Selasa tanggal Sembilan (9) bulan Mei (05) tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga
(2023),
kami yang bertandatangan di bawah ini :

I. Nama : dr. Hj. Yuniar Sri Maulani

NIP : 197106032002122006
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Rancabali

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama dr. Hj. Yuniar Sri Maulani, yang
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

II. Nama : Iyan Sugiana, SKM., MAP

NIP : 196908071991031012
Jabatan : Kepala UPTD Farmasi dan Perbekkes
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kab. Bandung

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Iyan Sugiana, SKM., MAP selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan hasil

pekerjaan kepada PIHAK KEDUA berupa Vaksin Corona Virus Disease 2019 (COVID-19)
kedaluwarsa (unopened vial) sebagaimana Laporan Hasil Peneltian (terlampir).

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,
Kepala Puskesmas Rancabali Kepala UPTD Farmasi dan Perbekkes
Dinas Kesehatan Kab. Bandung

dr. Hj. Yuniar Sri Maulani Iyan Sugiana, SKM., MAP

NIP. 197106032002122006 NIP. 19690807 199103 1 012