PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANGALENGAN DTP
Jl. Raya Pangalengan No. 01 Kabupaten Bandung Jawa Barat 40378
 (022) 45335071 Email : pkmpangalengan_bandungkab@yahoo.com

BERITA ACARA STOK OPNAME VAKSIN DAN LOGISTIK COVID 19

PUSKESMAS PANGALENGAN DTP
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANDUNG
TAHUN 2022
Pada hari ini Sabtu, tanggal 31, bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr. Asep Purnama

NIP : 19810325 201411 1 001
Jabatan : Kepala Puskesmas Pangalengan DTP
2. Nama : Rahayu Rahmawanty, Amd.Kep
NIP : 19970320 202012 2 001
Jabatan : Pengelola Vaksin Puskesmas Pangalengan DTP
3. Nama : apt. Nur Inayatul Isnaini, S.Farm
NRP : 873 3204 04 02 006
Jabatan : Apoteker Pengelola Obat/ Vaksin PKM Pangalengan DTP
4. Nama : apt. Nur Inayatul Isnaini, S.Farm
NRP : 873 3204 04 02 006
Jabatan : Admin Smile PKM Pangalengan DTP
5. Nama : Safera Nurhayati, AMKG
NIP : 19750827 201412 2 002
Jabatan : Bendahara Aset/Barang Puskesmas Pangalengan DTP

Menyatakan bahwa telah melakukan pemeriksaan fisik barang Persediaan (Stock Opname) Logistik
Vaksin Covid 19 tahun 2022 sebagaimana tercantum dalam Lampiran

Pelaksana Stock Opname) Vaksin Logistik Covid 19 tahun 2022 .

1.
Pengelola Vaksin PKM Pangalengan DTP
2.

3.
Rahayu Rahmawanty, Amd.Kep
NIP. 19970320 202012 2 001 4.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pangalengan DTP

dr. Asep Purnama

NIP. 19810325 201411 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANGALENGAN DTP
Jl. Raya Pangalengan No. 01 Kabupaten Bandung Jawa Barat 40378
 (022) 45335071 Email : pkmpangalengan_bandungkab@yahoo.com

Lampiran :

I. Logistik Covid 19

No Nama Sediaan No Bacth Expired JUMLAH Ket

Volume Satuan
1 Alkohol Swab 2136221 31/08/25 24000 pcs
2 ADS 0,5 ml 21147 30/06/26 1000 pcs
3 Safety Box 200 Pcs
4 ADS 0,3 ml 210B29 30/09/26 748 pcs
5 ADS 3 ml 211335 30/09/26 50 Pcs
Nacl 0,9 % 10 ml B86I51A 25/09/23 9 pcs
6 (Pelarut Pfizer)
7 Plester Bulat 23122188 30/11/26 12900 pcs

1.
Pengelola Vaksin PKM Pangalengan DTP
2.

3.
Rahayu Rahmawanty, Amd.Kep
NIP. 19970320 202012 2 001 4.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pangalengan DTP

dr. Asep Purnama

NIP. 19810325 201411 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANGALENGAN DTP
Jl. Raya Pangalengan No. 01 Kabupaten Bandung Jawa Barat 40378
 (022) 45335071 Email : pkmpangalengan_bandungkab@yahoo.com

REKAPITULASI PENERIMAAN DAN PEMAKAIAN LOGISTIK VAKSIN COVID 19

Nama Fasyankes : Puskesmas Pangalengan DTP

Sediaan : Logistik Vaksin Covid 19

No Nama Sisa Total Total Total Total Total Total Sisa Ket
Sediaan Stok Penerimaan Pengeluaran/ pengembalia Relokasi Rusak Expire Stok
2021 pemakaian n ke Dinkes Ke d
Fasyankes
Lain
Alkohol 1112 45400 22512 0 0 0 0 24000
1 Swab
ADS 0,5 1094 14300 14394 0 0 0 0 1000
2 ml
Safety 60 235 95 0 0 0 0 200
3 Box
ADS 0,3 18 2500 1770 0 0 0 0 748
4 ml
ADS 3 3 445 398 0 0 0 0 50
5 ml
Nacl 0,9 3 90 84 0 0 0 0 9
% 10 ml
(Pelarut
6 Pfizer)
Plester 0 22800 9900 0 0 0 0 12900
7 Bulat

Pengelola Vaksin/ Koordinator Vaksin (Korim) Pengelola Logistik Vaksin ( Admin Smile)
Puskesmas Pangalengan DTP Puskesmas Pangalengan DTP

Rahayu Rahmawanty, Amd.Kep apt. Nur Inayatul Isnaini, S.Farm

NIP. 19970320 202012 2 001 873 320 04 02 006

Kepala Puskesmas Pangalengan DTP

dr. Asep Purnama

NIP. 19810325 201411 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANGALENGAN DTP
Jl. Raya Pangalengan No. 01 Kabupaten Bandung Jawa Barat 40378
 (022) 45335071 Email : pkmpangalengan_bandungkab@yahoo.com