DAFTAR KUMULATIF PERHITUNGAN BESARAN JASPEL PTT BERDASARKAN HASIL PENILAIAN KINERJA DAN DISIPLIN PEGAWAI

SKPD : DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANDUNG

Unit Organisasi : UPTD Yankes Kecamatan Rancabali
Bulan : Maret 2015 ( 25 HARI KERJA)

PENGHITUNGAN BESARAN JASPEL -PTT YANG DITERIMA

Besaran TPP Penilaian Kinerja Penilaian Kedisiplinan Jumlah Akhir
No. Nama, NIP, Jabatan Nilai Ketetapan Jumlah Pajak Tanda Tangan
Setelah dikurangi Jumlah hari dan nilai pengurangan per-indikator Total diterima
Besaran TPP % Nilai TPP Diterima
cuti TD Jumlah PC Jumlah TH Jumlah MT Jumlah Pengurangan
UPTD RANCABALI
1 Yuli Hamidah 1,500,000 1,500,000 97% 1,455,000 - - - - - 1,455,000 72,750 1,382,250 1
873,02,01,062
Dokter Gigi PTT
2 Lailatur Rohmah 1,000,000 1,000,000 97% 970,000 - - - - - 970,000 48,500 921,500 2
873,03,01,002
Bidan PONED
3 Novia T 1,000,000 1,000,000 97% 970,000 - - - - - 970,000 48,500 921,500 3
873,03,01,012
Bidan PONED
4 Anisa R 1,000,000 1,000,000 96% 960,000 - - 1 40,000 - 40,000 920,000 46,000 874,000 4
873,03,01,020
Bidan PONED
5 Sugiyarti 1,000,000 1,000,000 96% 960,000 - - 1 40,000 - 40,000 920,000 46,000 874,000 5
873,03,01,027
Bidan PONED
6 Hana Rizky 1,000,000 1,000,000 97% 970,000 - - 970,000 48,500 921,500 6
873,03,01,031
Bidan PONED
7 Aprilinawati - - - - - - - - 7
873,03,01,048
Bidan Desa
8 Reni 1,000,000 1,000,000 96% 960,000 - - 1 40,000 - 40,000 920,000 46,000 874,000 8
873,03,01,049
Bidan Desa
JUMLAH 7,500,000 7,245,000 - - - - 3 120,000 - - 120,000 7,125,000 356,250 6,768,750

Rancabali, 01 April 2015

Mengetahui,
Atasan pejabat Penilai Pejabat Penilai
Kepala UPTD Yankes Kecamatan Rancabali Kepala SubBag TU UPTD Yankes Kec.Rancabali

M. Rachmat Syah N, SKM Jajang Jatnika

Penata TK I Penata Muda TK I
 NIP. 19620521 198308 1 001 NIP. 19670224 199103 1 002

DAFTAR KUMULATIF PERHITUNGAN BESARAN JASPEL PTT BERDASARKAN HASIL PENILAIAN KINERJA DAN DISIPLIN PEGAWAI

SKPD : DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANDUNG

Unit Organisasi : UPTD Yankes Kecamatan Rancabali
Bulan : Maret 2015 ( 25 HARI KERJA)

PENGHITUNGAN BESARAN JASPEL -PTT YANG DITERIMA

Besaran TPP Penilaian Kinerja Penilaian Kedisiplinan Jumlah Akhir
No. Nama, NIP, Jabatan Nilai Ketetapan Jumlah Pajak Tanda Tangan
Setelah dikurangi Jumlah hari dan nilai pengurangan per-indikator Total diterima
Besaran TPP % Nilai TPP Diterima
cuti TD Jumlah PC Jumlah TH Jumlah MT Jumlah Pengurangan

UPTD RANCABALI
1 Merry Budhiyanti,Am.Ke 1,000,000 1,000,000 96% 960,000 - - 1 40,000 ### ### 600,040,001 ### ### (569,126,001) 1
10.4.048.14517
Bidan Desa
2 N. Dewi Nurhayati,Am.K 500,000 500,000 97% 485,000 - - - - - - 485,000 24,250 460,750 2
10.4.048.9887
Bidan Desa
3 Nani M,Am.Keb 500,000 500,000 97% 485,000 - - - - - - 485,000 24,250 460,750 3
10.4.048.4955 -
Bidan Desa -
JUMLAH 2,000,000 3 1,930,000 - - - - 1 40,000 ### ### 600,040,001 ### ### (568,204,501)

Rancabali, 01 April 2015

Mengetahui,
Atasan pejabat Penilai Pejabat Penilai
Kepala UPTD Yankes Kecamatan Rancabali Kepala SubBag TU UPTD Yankes Kec.Rancabali

M. Rachmat Syah N, SKM Jajang Jatnika

Penata TK I Penata Muda TK I
NIP. 19620521 198308 1 001 NIP. 19670224 199103 1 002
 DAFTAR PENILAIAN INDIKATOR KEDISIPLINAN PEGAWAI

SKPD : DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANDUNG

Unit Organisasi : UPT Yankes Kecamatan Rancabali
Bulan : September (24 hari kerja)

TANGGAL
NO NAMA INDIKATOR JML PARAF
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Yuli Hamidah 1.  TD
873,02,01,062 2.  PC
Dokter Gigi PTT 3.  TH
4.  MT
2 Fikiawati Triana 1.  TD
873.01.02.013 2.  PC
Dokter Umum 3.  TH
4.  MT
3 Novia T 1.  TD
873,03,01,012 2.  PC
Bidan PONED 3.  TH
4.  MT
4 Anisa R 1.  TD
873,03,01,020 2.  PC
Bidan Desa Sukaresmi 3.  TH
4.  MT
5 Sugiyarti 1.  TD
873,03,01,027 2.  PC
Bidan Desa Cipelah 3.  TH
4.  MT

Rancabali, 2 Oktober 2017

Mengetahui,
Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai
Kepala UPT Yankes Kecamatan Rancabali Kepala SubBag TU UPT Yankes Kec.Rancabali

Dahniar Bako,MKM Jajang Jatnika,S.Sos

Penata Penata
NIP. 19730408 199402 2 002 NIP. 19670224 199103 1 002
 DAFTAR PENILAIAN INDIKATOR KEDISIPLINAN PEGAWAI

SKPD : DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANDUNG

Unit Organisasi : UPT Yankes Kecamatan Rancabali
Bulan : September 2017 (24 hari kerja)

TANGGAL
NO NAMA INDIKATOR JML PARAF
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Merry Budhiyanti,Am.Keb 1.  TD
10.4.048.14517 2.  PC
Bidan Desa Indragiri 3.  TH
4.  MT

Rancabali, 2 Oktober 2017

Mengetahui,
Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai
Kepala UPT Yankes Kecamatan Rancabali Kepala SubBag TU UPT Yankes Kec.Rancabali

Dahniar Bako,MKM Jajang Jatnika,S.Sos

Penata Penata
NIP. 19730408 199402 2 002 NIP. 19670224 199103 1 002
 DAFTAR PENILAIAN INDIKATOR KEDISIPLINAN PEGAWAI

SKPD : DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANDUNG

Unit Organisasi : UPT Yankes Kecamatan Rancabali
Bulan : Februari 2017 (25 hari kerja)

TANGGAL
NO NAMA INDIKATOR JML PARAF
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Yuli Hamidah 1.  TD
873,02,01,062 2.  PC
Dokter Gigi PTT 3.  TH
4.  MT
2 Fikiawati Triana 1.  TD
873.01.02.013 2.  PC
Dokter Umum 3.  TH
4.  MT
3 Novia T 1.  TD
873,03,01,012 2.  PC
Bidan PONED 3.  TH
4.  MT
4 Anisa R 1.  TD
873,03,01,020 2.  PC
Bidan Desa Sukaresmi 3.  TH
4.  MT
5 Sugiyarti 1.  TD
873,03,01,027 2.  PC
Bidan Desa Cipelah 3.  TH
4.  MT

Rancabali, 1 Februari 2017

Mengetahui,
Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai
Kepala UPT Yankes Kecamatan Rancabali Kepala SubBag TU UPT Yankes Kec.Rancabali

Moh. Rachmat Syah Nast, SKM, M.Si Jajang Jatnika,S.Sos

Penata TK I Penata
NIP. 19620521 198308 1 001 NIP. 19670224 199103 1 002
 DAFTAR PENILAIAN INDIKATOR KEDISIPLINAN PEGAWAI

SKPD : DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANDUNG

Unit Organisasi : UPT Yankes Kecamatan Rancabali
Bulan : Februari 2017 (25 hari kerja)

TANGGAL
NO NAMA INDIKATOR JML PARAF
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Merry Budhiyanti,Am.Keb 1.  TD
10.4.048.14517 2.  PC
Bidan Desa Indragiri 3.  TH
4.  MT
2 N. Dewi Nurhayati,Am.Keb 1.  TD
10.4.048.9887 2.  PC
Bidan Desa Alam Endah 3.  TH
4.  MT

Rancabali, 1 Februari 2017

Mengetahui,
Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai
Kepala UPT Yankes Kecamatan Rancabali Kepala SubBag TU UPT Yankes Kec.Rancabali

Moh. Rachmat Syah Nast, SKM, M.Si Jajang Jatnika,S.Sos

Penata TK I Penata
NIP. 19620521 198308 1 001 NIP. 19670224 199103 1 002
 DAFTAR PENILAIAN INDIKATOR KINERJA PEGAWAI

SKPD : DINAS KESEHATAN KAB BANDUNG

UNIT ORGANISASI : UPT Yankes Kecamatan Rancabali
BULAN : September 2017 (24 hari kerja)

BOBOT PENILAIAN KINERJA*) TANDA TANGAN

NO NAMA NRPTT JABATAN Sangat Baik Baik Cukup Baik Kurang Baik Tidak Baik (Pegawai yang dinilai)
80-100% 60-79% 40-59% 20-39% 0-19%

1 Yuli Hamidah,drg 873,02,01,062 dokter Gigi PTT

2 Fikiawati Triana,dr 873.01.02.013 dokter Umum PTT
3 Novia T 873,03,01,012 Bidan PONED
4 Anisa R 873,03,01,020 Bidan Desa Sukaresmi
5 Sugiyarti 873,03,01,027 Bidan Desa Cipelah

*Check list dalam salah satu bobot penilaian kinerja

Rancabali, 02 Oktober 2017
Mengetahui,
Atasan pejabat Penilai Pejabat Penilai
Kepala UPT Yankes Kecamatan Rancabali Kepala SubBag TU UPT Yankes Kec.Rancabali

Dahniar Bako,MKM Jajang Jatnika,S.Sos

Penata Penata
NIP. 19730408 199402 2 002 NIP. 19670224 199103 1 002
 DAFTAR PENILAIAN INDIKATOR KINERJA PEGAWAI

SKPD : DINAS KESEHATAN KAB BANDUNG

UNIT ORGANISASI : UPT Yankes Kecamatan Rancabali
BULAN : September 2017 (24 hari kerja)

BOBOT PENILAIAN KINERJA*) TANDA TANGAN

NO NAMA NRPTT JABATAN Sangat Baik Baik Cukup Baik Kurang Baik Tidak Baik (Pegawai yang dinilai)
80-100% 60-79% 40-59% 20-39% 0-19%

1 Merry Budhiyanti,Am.K10.4.048.14517 Bidan Desa Indragiri

*Check list dalam salah satu bobot penilaian kinerja

Rancabali, 02 Oktober 2017
Mengetahui,
Atasan pejabat Penilai Pejabat Penilai
Kepala UPT Yankes Kecamatan Rancabali Kepala SubBag TU UPT Yankes Kec.Rancabali

Dahniar Bako,MKM Jajang Jatnika,S.Sos

Penata Penata
NIP. 197304081994202 2 002 NIP. 19670224 199103 1 002
DAFTAR KUMULATIF PERHITUNGAN BESARAN INSENTIF PTT BERDASARKAN HASIL PENILAIAN KINERJA DAN DISIPLIN PEGAWAI

SKPD : DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANDUNG

Unit Organisasi : UPT Yankes Kecamatan Rancabali
Bulan : September 2017 ( 24 hari kerja)

PENGHITUNGAN BESARAN INSENTIF -PTT YANG DITERIMA

Nilai Ketetapan Besaran Penilaian Kinerja Penilaian Kedisiplinan Jumlah Bersih yg
No. Nama, NIP, Jabatan Nilai Ketetapan Besaran Pajak Tanda Tangan
INSENTIF Setelah Jumlah hari dan nilai pengurangan per-indikator Jumlah Diterima diterima
INSENTIF - PTT % Nilai TPP Total Pengurangan
Dikurangi Cuti TD Jumlah PC Jumlah TH Jumlah MT Jumlah
UPT RANCABALI
1 Yuli Hamidah 2,500,000 2,500,000 95% 2,375,000 2 200,000 200,000 2,175,000 108,750 2,066,250 1
873,02,01,062 - -
Dokter Gigi PTT - -
2 Fikiawati Triana 2,500,000 2,500,000 95% 2,375,000 2 200,000 200,000 2,175,000 108,750 2,066,250 2
873.01.02.013 - -
Dokter Umum - -
3 Novia T 1,500,000 1,500,000 97% 1,455,000 - - 1,455,000 72,750 1,382,250 3
873,03,01,012 - -
Bidan PONED - -
4 Anisa R 1,500,000 1,500,000 97% 1,455,000 - - 1,455,000 72,750 1,382,250 4
873,03,01,020 - -
Bidan Desa Sukaresmi - -
5 Sugiyarti 1,500,000 1,500,000 97% 1,455,000 - - 1,455,000 72,750 1,382,250 5
873,03,01,027 - -
Bidan PONED - -
JUMLAH 9,500,000 9,500,000 9,115,000 - - - - 4 400,000 - - 400,000 8,715,000 435,750 8,279,250

Rancabali, 02 Oktober 2017

Mengetahui,
Atasan pejabat Penilai Pejabat Penilai
Kepala UPT Yankes Kecamatan Rancabali Kepala SubBag TU UPT Yankes Kec.Rancabali

Dahniar Bako,MKM Jajang Jatnika,S.Sos

Penata Penata
NIP. 19730408 199402 2 002 NIP. 19670224 199103 1 002
DAFTAR KUMULATIF PERHITUNGAN BESARAN INSENTIF PTT BERDASARKAN HASIL PENILAIAN KINERJA DAN DISIPLIN PEGAWAI

SKPD : DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANDUNG

Unit Organisasi : UPT Yankes Kecamatan Rancabali
Bulan : September 2017 ( 24 hari kerja)

PENGHITUNGAN BESARAN INSENTIF -PTT YANG DITERIMA

Nilai Ketetapan Besaran Penilaian Kinerja Penilaian Kedisiplinan Jumlah Bersih yg
No. Nama, NIP, Jabatan Nilai Ketetapan Besaran Pajak Tanda Tangan
INSENTIF Setelah Jumlah hari dan nilai pengurangan per-indikator Jumlah Diterima diterima
INSENTIF - PTT % Nilai TPP Total Pengurangan
Dikurangi Cuti TD Jumlah PC Jumlah TH Jumlah MT Jumlah
UPT RANCABALI
1 Merry Budhiyanti,Am.Keb 1,500,000 1,500,000 97% 1,455,000 - - - - 1,455,000 72,750 1,382,250 1
10.4.048.14517
Bidan Desa Indragiri
JUMLAH 1,500,000 1,500,000 1,455,000 - - - - - - - - - 1,455,000 72,750 1,382,250

Rancabali, 02 Oktober 2017

Mengetahui,
Atasan pejabat Penilai Pejabat Penilai
Kepala UPT Yankes Kecamatan Rancabali Kepala SubBag TU UPT Yankes Kec.Rancabali

Dahniar Bako,MKM Jajang Jatnika,S.Sos

Penata Penata
NIP. 19730408 199402 2 002 NIP. 19670224 199103 1 002
DAFTAR KUMULATIF PERHITUNGAN BESARAN INSENTIF PTT BERDASARKAN HASIL PENILAIAN KINERJA DAN DISIPLIN PEGAWAI

SKPD : DINAS KESEHATAN : DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANDUNG

Unit Organisasi : UPT Yankes Kecamata: UPT Yankes Kecamatan Rancabali
Bulan : Juni 2017 (24 hari kerja)

PENGHITUNGAN BESARAN INSENTIF -PTT YANG DITERIMA

Penilaian Kinerja Penilaian Kedisiplinan Jumlah Bersih yg
No. Nama, NIP, Jabatan Nilai Ketetapan Besaran Nilai Ketetapan Besaran Pajak Tanda Tangan
Jumlah hari dan nilai pengurangan per-indikator Jumlah Diterima diterima
INSENTIF - PTT INSENTIF - PTT % Nilai TPP Total Pengurangan
TD Jumlah PC Jumlah TH Jumlah MT Jumlah
UPT RANCABALI
1 Yuli Hamidah 2,500,000 2,500,000 95% 2,375,000 2 200,000 200,000 2,175,000 108,750 2,066,250 1
873,02,01,062 - -
Dokter Gigi PTT - -
2 Fikiawati Triana 2,500,000 2,500,000 97% 2,425,000 - - - 2,425,000 121,250 2,303,750 2
873.01.02.013 - -
Dokter Umum - -
3 Novia T 1,500,000 1,500,000 97% 1,455,000 - - 1,455,000 72,750 1,382,250 3
873,03,01,012 - -
Bidan PONED - -
4 Anisa R 1,500,000 1,500,000 97% 1,455,000 - - - 1,455,000 72,750 1,382,250 4
873,03,01,020 - -
Bidan Desa Sukaresmi - -
5 Sugiyarti 1,500,000 1,500,000 97% 1,455,000 - - - 1,455,000 72,750 1,382,250 5
873,03,01,027 - -
Bidan PONED - -
JUMLAH 9,500,000 9,500,000 9,165,000 - - - - 2 200,000 - - 200,000 8,965,000 448,250 8,516,750

Rancabali, 2 September 2017

Mengetahui, Mengetahui,
Atasan pejabat Penilai Atasan pejabat Penilai Pejabat Penilai
Kepala UPT Yankes Kecamatan
Kepala UPT
Rancabali
Yankes Kecamatan Rancabali Kepala SubBag TU UPT Yankes Kec.Rancabali

Dahniar Bako,MKM Dahniar Bako,MKM Jajang Jatnika,S.Sos

Penata Penata Penata
NIP. 19730408 199402 NIP.
2 00219730408 199402 2 002 NIP. 19670224 199103 1 002
 REKAPITULASI EVALUASI KINAERJA TENAGA KESEHATAN
PEGAWAI TIDAK TETAP (PTT) DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANDUNG
Bulan : September 2017 (24 hari kerja)

No. Nama Tenaga PTT PUSKESMAS KATEGORI NILAI KETERANGAN

1 Yuli Hamidah UPT YANKES

873,02,01,062 KEC. RANCABALI
Dokter Gigi PTT
2 Fikiawati Triana UPT YANKES
873.01.02.013 KEC. RANCABALI
Dokter Umum
3 Novia T UPT YANKES
873,03,01,012 KEC. RANCABALI
Bidan PONED
4 Anisa R UPT YANKES
873,03,01,020 KEC. RANCABALI
Bidan Desa Indragiri
5 Sugiyarti UPT YANKES
873,03,01,027 KEC. RANCABALI
Bidan Desa Cipelah
JUMLAH - -

Rancabali, 2017

Kepala Puskesmas Rancabali

Misyrofah, dr
NIP. 1979 1231 2014 11 2001
 REKAPITULASI EVALUASI KINAERJA TENAGA KESEHATAN
PEGAWAI TIDAK TETAP (PTT) DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANDUNG
Bulan : September 2017 (24 hari kerja)

No. Nama Tenaga PTT PUSKESMAS KATEGORI NILAI KETERANGAN

1 Merry Budhiyanti,Am.Keb UPT YANKES

10.4.048.14517 KEC. RANCABALI
Bidan Desa Indragiri
JUMLAH

Rancabali, 2017

Kepala Puskesmas Rancabali

Misyrofah, dr
NIP. 1979 1231 2014 11 2001
dr. Misyrofah
1979 1231 2014 11 2001
 SURAT PERTANGGUNGJAWABAN ( SPJ) PENERIMAAN HONORARIUM PEGAWAI TIDAK TETAP
UPTD YANKES KEC. RANCABALI DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANDUNG
BULAN FEBRUARI 2016

WiLAYAH TUGAS DESA/ 2% PREMI

NO NAMA JABATAN BESARAN UANG Jumlah Bersih Tanda Tangan
PUSKESMAS ASURANSI

1 Yuli Hamidah,drg Rancabali Kec. Rancabali dokter Gigi PTT

Rp 2,500,000.00 Rp 50,000.00 Rp 2,450,000.00 1

Rp 2,500,000.00 Rp - Rp 2,500,000.00 2
2 Fikiawati Triana,dr Rancabali Kec. Rancabali dokter Umum PTT

Rp 2,000,000.00 Rp 40,000.00 Rp 1,960,000.00 3

3 Lailatur Rohmah Rancabali Kec. Rancabali Bidan PONED

Rp 2,000,000.00 Rp 40,000.00 Rp 1,960,000.00 4

4 Novia T Rancabali Kec. Rancabali Bidan PONED

Rp 2,000,000.00 Rp 40,000.00 Rp 1,960,000.00 5

5 Anisa R Rancabali Kec. Rancabali Bidan Desa Sukaresmi

Rp 2,000,000.00 Rp 40,000.00 Rp 1,960,000.00 6

6 Sugiyarti Rancabali Kec. Rancabali Bidan PONED

Rancabali, ………………………
Mengetahui,
Kepala UPTD Yankes Kecamatan Rancabali Ka. Subag TU UPTD Yankes Kec.Rancabali

Moh. Rachmat Syah Nast, SKM,M.Si Jajang Jatnika,S.Sos

NIP. 19620521 198308 1 001 NIP. 19670224 199103 1 002